曹式麗教授防治老年慢性腎功能衰竭經驗*

林燕，徐致遠，金珊

（天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，天津 300381）

近年來，中國慢性腎功能衰竭（CRF）病因譜發生了顯著變化，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、慢性間質性腎炎，已成為老年人CRF的主要病因[1]。老年人CRF的病因與其他年齡組有別，除了各種基礎病的因素之外，自然老化所引起的臟器結構改變，以及伴隨發生的代謝調節變化，使老年人的各種生理功能也呈漸進性減退，以致老年CRF往往具有自身的特點[2]。因此，加強對老年CRF機制的研究，提高對CRF危險因素的認識，改進CRF的分類方法和診斷方法，認真關注CRF全身多系統病變，提高患者的生存質量，是實現早期多學科綜合防治的重要措施。

天津市名中醫曹式麗教授針對疾病演變規律和臨床特征，就“老年人慢性腎功能衰竭可控性的進展因素及干預措施”，從臨床觀察到基礎研究，進行了大量的實踐。通過采取多層次、多因子協同分析的方法，探索制訂了診療規程，篩選組合了以中醫藥為主體、療效相對肯定的綜合方案，進而加強了中醫診療技術應用的可操作性[3]。

1 臨床診斷

曹式麗教授認為本類病變多發于水腫、癃閉、淋證、消渴等基礎病，其基本病機是臟腑虛衰，陰陽氣血不足，氣機升降功能失常而致濁邪潴留，壅塞三焦[3]。證候演變的一般規律為邪實正虛，寒熱錯雜，最終精氣耗竭，臟腑功能全面衰敗。故應盡早明確可能引起腎臟損害的病因，力求最大限度的控制可逆因素。

1.1 判斷臨床分期 根據“慢性腎衰臨床診斷規程”，參照國內、國際通用的生物學指標及生存質量標準，明確基礎疾病的臨床類型，如原發性腎小球疾病，腎小管-間質疾病，感染性腎臟病等。篩查鑒別引起腎臟損害的相關疾病，如糖尿病腎病，狼瘡性腎炎等繼發性腎臟病[3]。

明確臨床分期、時序、病理分型、程度；以臨床研究為基礎，建立常見癥狀、體征的定位、定性及量化標準，辨析中醫證候類型；進行高危險因素分析（高血鉀，水、電解質紊亂，出血傾向，高凝狀態，心血管損害，神經系統病變，各種感染并發癥等），以綜合評估患者病情，并作為臨床療效及預后判斷的依據[2]。

曹式麗教授從中醫角度分析，老年CRF病機關鍵在于脾腎兩臟功能失調，不能及時疏導、轉輸、運化水液及體內之毒，形成濕濁、濕熱、瘀血等內生之邪，進而波及五臟六腑、四肢百骸而產生臨床諸癥[4]。由于臟腑相關，病情進展可以累及他臟而生變證。曹式麗教授將本證大致劃分為兩個階段：初期的脾腎氣虛、陽虛或氣陰兩虛表現較為突出，濁邪壅滯以中焦脾胃為主。癥見面色白或晦滯，唇甲色淡，神疲乏力，腰膝酸痛，四肢不溫，食欲不振，舌淡苔薄，脈沉細或濡細。患者日間尿少，夜間尿量增多。此時治療及時，可控制病情，延緩終末期進程，否則勢必陽損及陰，濁邪彌漫，正氣衰敗。在后期階段，病變臟腑已由脾腎而波及心、肺、肝諸臟，濁邪滯留，嘔吐頻發，甚至食水不入，少尿或無尿，并相繼出現氣急息促，不得平臥，心悸胸痛，吐血便血以至神昏、譫語，煩躁狂亂等邪犯上中下三焦表現，甚至導致厥脫等陰精耗竭、孤陽離別之危象[5]。

筆者曾搜集天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科老年CRF病例，進行中醫辨證分型，利用SPSS 24.0采取描述性統計分析、頻數分析、聚類分析等方法，對相關影響因素進行比較，結果顯示，腎功能衰竭證候發展總體呈現氣虛→陰虛、陽虛→陰陽兩虛的發展過程，濕濁、血瘀比例逐步上升，變證多生。因此，CRF的初期是臨床治療的關鍵階段。曹式麗教授指出，盡管臨床顯示老年CRF發病率在不斷攀升，而早期診斷率卻相對較低，這種“高患病率，低知曉率”的狀態，使許多患者失去了逆轉或延緩病情的最佳時機。因此提出CRF“治未病”的理念，不能僅著眼于病變的現狀，更要把握疾病在動態變化中可能出現的趨向，以及未來可能呈現的狀態。包括疾病微而未顯、發而未傳、傳而未變、變而未果的全過程。需要根據疾病發生、發展、轉化規律的每一個環節，采取使疾病朝正向逆轉的措施。

1.2 詳審原發病證 根據臨床普遍規律，臟腑虛損程度與原發疾病密切相關。原發病為本，繼發病為標，基礎病不同，其預后具有顯著差異，應盡可能明確或排查患者基礎疾病。曹式麗教授指出不同病因對臟腑陰陽氣血損傷的程度不同，至病變晚期機體內在基礎不一，寒化傷陽，熱化傷陰，從而呈現不同的證型趨向。如：腎功能衰竭因于水腫病而致者，多見脾腎陽虛，很少單純屬于陰虛；因于淋證遷延而致者，常有陰虛見癥。一般而言，漸進起病的虛性癃閉而致關格者，多以氣虛、陽虛見證為先，其余者往往陰陽俱虛、寒熱錯雜。消渴病往往病程經久，耗氣傷陰，致關格階段多屬腎絡瘀滯，氣陰兩傷，陰陽俱虛[6]。

當臨床呈現腎功能不全表現時，追蹤原發病的診斷仍然是重要的。曹式麗教授對初診患者必須詳細詢問病史，重視臨床的各種非特異表現，如疲乏，難治性水腫，夜尿增多，不明原因的貧血和嘔吐、食欲不振等。而那些病因明確，特別是繼發性腎臟病的患者，如高血壓腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等，也須繼續堅持對原有基礎病的規范治療，否則不僅放棄了許多可控性進展因素，更可能加速腎功能衰竭的病理進程。

1.3 明辨在氣在血 腎功能衰竭早期階段病在氣分，后期階段病入血分。分辨在氣在血須脈證互參，其中最重要的有兩點：其一，凡兼夾外感，病在上焦肺衛和中焦脾胃者，多在氣分；若病在上焦心和下焦肝腎，則多屬血分。何廉臣在《重訂廣溫熱論》中指出：“溺毒入血，血毒上腦之候，頭痛而暈，視力蒙朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺毒，間或猝發癲癇狀。甚或神昏驚厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，間有黑點。”其二，不論有否外邪，凡見出血癥狀，病變在血，可使氣血更虛，脾腎耗竭。

1.4 警惕三焦危候 腎功能衰竭因于濁毒壅滯潴留，疾病后期濁邪彌漫，上中下三焦表現各有側重。一般而言，濁邪壅滯中焦為腎功能衰竭必見之證[7]。曹式麗教授分析指出，中焦脾胃互為表里，濁邪犯胃或濁邪困脾可癥狀并見但各有偏重。若嘔惡頻作，舌苔厚膩而兼納呆、乏力等癥，以濁邪犯胃為主；若面色無華，神疲乏力，水腫瀉泄而兼有惡心嘔吐，則以濁邪困脾為主。濁邪侵犯上焦心肺，臨床主要以氣急，倚息不能平臥，呼吸低微，心悸煩躁，甚則神昏譫語為特點。濁邪侵犯下焦肝腎，可有形寒肢冷，四肢厥逆，煩躁不安，抽搐瘛疭等見癥。

在腎功能衰竭的后期階段，明辨三焦病位可預察轉歸。偏于陽損者，多屬命門火衰，不能溫運脾土，故先見脾敗，后見肝竭；偏于陰損者，多屬腎陰枯竭，肝風內動，故先見肝竭，而后見脾敗。至于心絕和肺絕等多數見于脾敗或肝竭之后。濁邪彌漫三焦，標志生命進入危篤，時時均可產生陰陽離決之象。

近些年來，由于醫療條件的改善和診療手段的豐富，許多患者在就診前已較少呈現終末期腎功能衰竭上述的自然病程，但對于不明原因的惡心嘔吐、癲癇抽搐、煩躁失眠、鼻衄等出血傾向，應當警惕屬于病情危重的信號。

2 中醫防治的主導思路

2.1 發掘整體潛能 CRF為臨床危重癥，單一治療無法解決綿長病程中諸多的病理環節。因此，曹式麗教授指出，慢性腎臟病的發生發展不僅是腎臟由代償至失代償的過程，也是所有臟腑都參與的整體氣化功能由代償到逐漸衰減，乃至最終全面衰竭的過程。由于CRF病理進程的不可逆性，因而保護殘存的腎單位，發掘機體代償潛能，是臨床治療的基本目標。根據中醫的整體觀念、臟腑學說、治未病理論和西醫的代償理論，調動整體代償潛能，力求將腎臟自身的功能代償擴展至機體各臟腑間[3]。

比如依照中醫的整體觀念、臟腑學說及治未病理論，腎虛者必然是脾來乘之，心來侮之，而在臨床除表現為腎虛以外，還常常同時出現脾和心的癥狀，因而在補腎的同時，還要考慮到清胃和清心的問題。因此，在臨床上應用益氣健脾中藥治療CRF脾虛證時，常常要合用四逆散或逍遙散。在應用補腎中藥治療CRF腎虛證時，要酌情加竹葉、石膏或竹茹、黃連等清胃、清心藥物，通過臨床觀察發現，治療效果較單純補脾、補腎效果要好。

從西醫代償理論來看，慢性腎功能不全時，除了腎臟自身的功能代償，所有臟腑的氣化功能都有可能參與代償。例如：腎功能衰竭患者由于腎單位嚴重損害、腎臟排泄及調節功能逐漸喪失，大量毒素在體內蓄積。其中一部分毒素產生于腸道細菌，而另一方面人體內某些毒素亦經由腸道排泄，因此腸道可以在腎功能下降時代償性的發揮排毒作用。目前在臨床廣為應用的中藥結腸透析、腹膜透析等替代療法，正是基于利用結腸黏膜、腹膜作為透析膜，通過彌散和滲透原理，達到排泄蓄積廢物、排出多余水分、糾正內環境紊亂的效果。

因此，研究慢性腎臟病整體功能代償狀態，探討各臟腑參與代償的規律，以及增強各臟腑代償能力的具體措施，調動全身臟腑的代償潛力，是拓展立體治療參與代償的新途徑。

2.2 扶正泄濁兼顧 慢性腎功能衰竭是各種病因引起腎臟損害和進行性惡化的結果。依據中醫辨證，其病理關鍵主要在于脾腎衰敗、濁毒羈留、腎絡瘀阻等病理因素交互錯雜。因此，通常治療補瀉兩難。在藥物應用方面，曹式麗教授主張，臨床重點是根據CRF的核心癥狀及微觀指標等綜合情況，以基礎治療為前提，把握脾腎虛衰、濕邪、濁毒、瘀血等病機環節，扶正固本與祛邪泄濁結合起來[4]。權衡標本緩急，諸法聯合，以期達到攻伐邪毒不傷正氣，補益脾腎不礙邪濁之目的。對非透析的CRF，藥物治療的基本方法如下。

2.2.1 把握中焦 曹式麗教授總結臨床經驗，認為老年CRF病因復雜，以致諸臟腑失調，多系統受累。但在眾多需要解決的矛盾中，脾胃功能薄弱往往是老年人最突出的問題。故調理脾胃，把握中焦，是治療的首務[8]。上下交損，當治其中。調理中焦必須通調整體氣機，若中焦阻隔，久必影響上焦和下焦的氣機升降交通，形成“關格”。

調理脾胃的常用方法是祛濕化濁，和胃降逆。藥物配伍采取辛開苦降，寒熱并用。此法適用于濕濁中阻，胃失和降之證，臨床癥見惡心嘔吐、納呆腹脹、神疲倦怠、尿液減少、苔膩脈滑等。本法有助于調節氣機升降功能，和胃泄濁。屬于熱證者常用蘇葉黃連溫膽湯加減；屬于寒證者用小半夏加茯苓湯合吳茱萸湯等。常用藥如半夏、竹茹、陳皮、枳殼、茯苓、蘇梗、蘇葉、旋覆花、代赭石、枇杷葉、土獲苓、生姜等。化濁降逆，緩解嘔惡，增進飲食，恢復脾胃之氣機，才能為其他治療提供條件[9]。

2.2.2 補益扶正 腎功能衰竭患者正氣衰微，應予補益。針對慢性腎臟病虛損證候的補益治療，臨床通常劃分為清補，溫補，平補，峻補，滋補，調補等六種類型。其中，清補，溫補，平補，調補法，對于虛實錯雜之證較為適宜。曹式麗教授經過長期臨床實踐，根據CRF的分期辨證，強調臨床氣陰兩虛者居多，扶正治療宜以補益脾腎為主法[10]。化生精血，溫煦陽氣，使精氣充盛方能泄濁。但腎功能衰竭階段臟腑功能低下，患者正氣雖虛亦以平補為要，緩緩圖之。若強用峻補，則壅塞氣機，滋膩脾胃，不僅難以受納，且易致濕熱，助長邪實，欲速不達。藥物選擇方面，溫陽益氣不宜過于溫燥，滋陰養血不宜過于滋膩。此時以四君子湯為基本方進行加減，其中以生曬參、太子參、黃芪、白術、山藥、冬蟲夏草等為補益脾腎要藥；滋養腎陰宜用枸杞子、山茱萸、女貞子、旱蓮草、阿膠等；溫補腎陽宜選菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅、仙靈脾、補骨脂等。慎用桂附等剛燥之品。腎性貧血、低蛋白血癥治療時注重調補精血，在補益脾腎的基礎上選用當歸、黃精、阿膠等。

CRF患者機體免疫功能低下，高年體衰，加之精華外泄，衛表不固，易感外邪，加速腎功能的惡化。適時采用益氣固表之劑如玉屏風散加味，是增強患者機體防御功能的重要措施。

2.2.3 通腑降濁 一般而言，通腑主要指通利大腸之腑，以通腑降濁法治療CRF，近年國內應用甚廣。眾多文獻報道了以大黃控制氮質血癥效果較佳，其作用主要在于濁毒排泄；同時又具有清熱解毒、活血化瘀、安和五臟的功效[11-15]。曹式麗教授曾介紹自己學習心得說，早在數十年前，通腑泄濁法尚未在國內普遍應用，其恩師柴彭年教授針對邪毒久羈，郁久化熱，或過用溫陽而致熱毒入于血分，臨床癥見煩躁，鼻衄，苔黃燥脈弦數等，即以大黃蕩滌三焦壅滯，配合土獲苓、忍冬藤等清解血分熱毒，排除臟腑濁毒。此后她與學術團隊在臨床觀察的基礎上，曾就“通腑降濁法治療慢性腎衰”進行過專題研究并取得成果。

通腑降濁法從廣義講包括通利大腸之腑與通利膀胱之腑，以此治療CRF體內穢濁潴留，既可通降陽明之腑泄其濁毒，也可助膀胱氣化以泌別清濁，祛邪安臟，從而改善因虛致實的病理狀態。

2.2.4 祛瘀生新 病入血分，是多種慢性腎臟病的重要根源，血液生理常態的調和流暢與病理變態的虛損瘀滯是決定疾病轉歸預后的關鍵。盡管CRF的原始病因、病理類型及臨床表現各異，但其病理改變主要涉及“虛”與“瘀”兩個關鍵環節。瘀血既是CRF的病理產物，又是CRF的致病因素。脾腎虧虛以致氣血生化乏源，氣行則血行，氣虛則血瘀；病本在虛，虛而致瘀，以致絡損血溢，血不循經[16]。

曹式麗教授認為，祛瘀生新法的使用指征，需要把握的核心是患者有明顯的疼痛癥狀，如腰痛及肢體疼痛，兼有面色晦暗、鼻衄、齒衄及其他少量出血見癥，舌色暗淡，脈沉而澀[17]。中醫對痛證的發生，概括起來有兩方面的認識：其一，“不通則痛”。不通的意思是障礙，指氣血受到某種因素的影響，產生郁滯、沖逆或瘀結等病理，因而出現臟腑經絡等部位的疼痛。其二，“不榮則痛”。氣血虛少而不能維持正常的調和流暢，臟腑經脈失其濡潤充養而致疼痛。實際也存在氣血周流失常，故虛痛用補仍有通的意義。此外，中醫理論認為，離經之血即是瘀血，瘀血不去，則新血不得歸經。故CRF而致疼痛見癥，既有實邪壅滯脈絡，“不通則痛”；又因氣血精華虧虛，“不榮則痛”，是多種病機復合所致，并非單一因素構成（從西醫角度闡述，疼痛的發生機制，一般可因血管改變，腦膜病變，肌肉病變，神經病變，生化改變，內分泌改變，以及其他病變引起）。所以，從血論治，通過調整機體血流動力學功能，以期達到改善局部病灶的瘀滯，是中醫治療頑疾的重要方法之一。祛瘀生新法延緩CRF的作用，即在于理血祛瘀，疏通腎絡，通過推陳致新，有利于使新血歸經。曹式麗教授多會以桃紅四物湯或補陽還五湯為基礎方，并根據臨床實際情況加減化裁，常用藥如三七，當歸，益母草，丹參，赤芍，川芎，紅花，桃仁等，對于瘀血久留甚者，導致頑固性高血壓的發生，可配合大黃蟄蟲丸治療。此法在本院臨床多有應用，二十多年前，曹式麗教授即在專業期刊中報道了“祛瘀生新法治療慢性腎功能不全遠期療效分析”論文[18]。

3 典型病案

患者男性，64歲，2018年4月25日因水腫2月余初診。自訴：2月前發現雙下肢水腫，未予重視，1月前突覺腹痛，初期可自行消退，未進行治療，之后出現尿頻，持續1月，于社區醫院檢查后發現血肌酐增高，自服藥物無緩解。刻診：神志清，面色白，頭脹，腹痛，乏力，腰酸，遇勞加劇，口干、口苦，尿頻、尿急，納可，寐差，失眠，小便頻數，大便日2結，偏干。舌淡微暗，診其脈弦。血壓162/95 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），檢查示：尿常規：潛血（+），鏡下紅細胞 54個/μL，尿蛋白（+++）。肝腎功能：血肌酐214 μmol/L，尿素氮 17.17 mmol/L，尿酸 611 mmol/L，總蛋白：65.1 g/L，白蛋白36.5 g/L。腎臟B超：雙腎測值偏小。患者有高血壓病史10年。中醫診斷水腫病，西醫診斷慢性腎臟病4期。予處方：麩炒蒼術15 g，柴胡 15 g，黃芩 10 g，茯苓 15 g，黃柏 15 g，連翹 10 g，牡丹皮 10 g，鹽車前子 30 g，鹿銜草 15 g，三七 3 g，白茅根 30 g，生地黃 30 g，升麻 5 g，炒梔子15 g，白術 75 g，益智仁 10 g，炒萊菔子 15 g，甘草 6 g。

2診（4月28日）：患者完善檢查后復診，服藥后現：雙下肢水腫較前稍改善，乏力、腰酸好轉，尿頻、尿急如前，納寐欠佳，大便每日2次，偏干。舌淡微暗，脈弦。血壓142/70 mm Hg，尿酶4項（-）；尿相差鏡檢：鏡下紅細胞 2 500個/μL，白細胞500 個/μL；尿蛋白定量：2.4 g/24 h，尿肌酐定量：9.4 mmol/24 h（2.5 L 尿），Ccr 72.53 μmol/L。在前方基礎上加花蕊石15 g，加大活血化瘀力度；加蓮子心10 g，養心安神。

3診（5月12日）：患者諸證較前好轉，上方加用黨參 15 g，桂枝 10 g，黃連 10 g，地龍 10 g，砂仁6 g，薏苡仁 30 g，青風藤 10 g，去黃芩、黃柏、連翹、升麻、鹿銜草。1月后復查，尿常規：尿潛血（+），尿蛋白（+），血肌酐：167.13 μmol/L，尿素氮：13.7 mmol/L，總蛋白：62.3 g/L，白蛋白34.2 g/L，24 h尿蛋白定量：1.07 g/24 h（2.2 L尿）。后患者每14日于曹式麗教授處就診，病情平穩。

該病病程久，三焦樞機不利從而瘀熱互結，現階段屬虛實夾雜證，理應健脾活血，清利三焦。曹教授在治療時以斡旋疏利三焦氣機為主，兼顧清熱、滋陰、補腎。其中生白術用量最大，同時配蒼術、茯苓燥濕健脾，體現“水惟畏土，故其制在脾”；生地黃、車前草、鹿銜草補腎并滋陰清熱，利水；柴胡、黃芩、升麻、梔子疏利少陽，加萊菔子斡旋中焦氣機升降；花蕊石、三七活血化瘀；連翹、牡丹皮、黃柏、白茅根清熱；益智仁固精縮尿；蓮子心養心安神。患者病情平穩后則兼補益扶正，采取標本兼治的治法，使病勢得以控制，最終病情逐漸穩定。

4 結語

總之，扶正泄濁，祛邪安臟，其實質是具有相輔相成、雙向調節的效果，而無論調和陰陽、調和氣血，還是調理寒熱虛實，均在于調整機體失衡和內環境不穩定狀態。對CRF等疑難重癥，中醫綜合治療可以最大限度的保存機體，延長患者的生存時間，改善生存質量，是人體與疾病共生存新理念的貫徹和體現。