血濁-腦濁-腦毒理論對阿爾茨海默病防治指導意義初探*

趙冠華 ，孫偉明 ，王凱 ，崔遠武

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250；3.深圳市寶安純中醫治療醫院，深圳 518100）

阿爾茨海默?。ˋD），又稱老年性癡呆，是一種神經退行性疾病，臨床上以進行性記憶障礙、認知功能下降為主要特點[1-2]，國際報告預計到2030年全球癡呆（AD）患者將超過八千多萬[3]，給家庭和全社會帶來沉重的負擔。目前AD的西醫治療藥物，主要有鹽酸多奈哌齊、鹽酸美金剛片等，但因其靶點單一，療效并不盡如人意。中醫藥雖具有多靶點治療AD的優勢，但臨床治療中缺乏系統、規范的理論指導?；诖?，結合AD西醫的研究進展以及日益完善的中醫理論體系，逐漸形成了“血濁-腦濁-腦毒”理論體系，并于治療AD中取得了較好的臨床療效，因此本文初步探討“血濁-腦濁-腦毒”理論體系在AD發病和治療中的指導意義。

1 中醫對AD的認識

AD 屬中醫“呆病”“善忘”“文癡”“癡呆”范疇，病位在腦，病機根本在于腎精不足、髓?？仗摗ＤI為人體的先天之本，腎精為人體生長發育的根本物質，腎生髓，腦為髓之海，腦為元神之府，髓海充盈，才能保證神的機敏思慮功能正常。腦是腦神所在之處，腎精是保證神功能正常的重要物質基礎。腦神有賴于氣血的濡養才能保證正常的精神、思維活動，腎精充盛，則髓盛而神機靈巧聰慧，腦神才能發揮統御五臟六腑四肢百骸的功能。腎精作為構成人體最基本的物質基礎，其盛衰直接影響人體生命生長壯老已的全過程?！饵S帝內經》中載“腎藏精，精充骨而生髓，髓聚而為腦，髓滿而腦髓充，精脫而腦髓消”“腎不生，則髓不能滿”。王清任《醫林改錯·腦髓說》載：“年高無記性者，腦髓漸空；年高腎虛，髓海空虛，發為呆病?！边@一論述與現代科學對腦發育及衰老的認識相一致[4]。腎精虧虛又會影響津液輸布，五谷之津無法內滲骨空，化生痰濁瘀血進一步加重髓?？仗?，加速衰老。

保證人體氣血正常運行的通路稱之為經絡。腦中絡脈，發揮運行氣血、排污瀉濁的作用，稱為腦絡，在生理上“腦為元神之府”，腦通過腦絡發揮其神明的功能[5]。AD患者年老體衰，腎虧髓減，氣血本虛，或飲食起居失常，體內津液運行不暢，多聚濕生痰、凝血為瘀，痰瘀阻絡，造成腦絡受損而發病，證屬本虛標實。

2 血濁-腦濁-腦毒理論體系的形成

血濁-腦濁-腦毒體系是漸進性加重的病理進程與AD發病進程相契合，具體論述如下。

2.1 血濁與AD“血濁”兩字首見于《靈樞·逆順肥瘦》曰：“刺壯士真骨，堅肉縱節監監然，此人重則氣澀血濁，刺此者深而留之，多益其數?！贝颂帯把獫帷保粗秆械臐嵝啊Ｈ梭w中所有的物質和能量代謝都是以水液為載體，當先天腎精不足、氣機不暢時，均會出現水液代謝障礙從而引起一系列疾病。血液是人體中水液的重要組成部分，對人體精微物質的輸布、糟粕的排泄、水液的調節起著十分重要的作用，任何一環出現問題都會造成血中濁邪的產生。

王新陸教授在《腦血辨證》一書中最早提出了“血濁”理論，他認為血濁是指血液成分渾濁或功能紊亂，有害代謝產物在血液中的滯留、血液流變學異常改變及循行障礙等都可以稱為血濁，主要包括血成分改變和血循狀態異常兩個方面[6-7]。血濁包括過剩的水谷精微以及人體內各種代謝產生的糟粕，如西醫中異常表達的血糖、血脂、肌酐、尿素氮等；中醫中的痰濁、濕濁、脂濁、瘀濁、血濁、氣濁、霧濁、水濁、濁毒、穢濁等[8]。血循狀態異常又可促進濁邪物質的產生，各種病理產物互相之間互相促進，形成惡性循環，對人體產生極大的不利影響。血濁隨血液運行全身，致病廣泛，可導致全身臟腑、形體、官竅的病變，血濁污心則為心濁，血濁污肺則為肺濁，血濁污脾則為脾濁，血濁污肝則為肝濁，血濁污腎則為腎濁[9]。

冠心病、高血壓病、糖尿病、中風、代謝綜合征等多種現代常見高發疾病的發生、發展及轉歸，均與痰濁、脂濁、瘀濁等密切相關，是血濁致病的典型代表[10]。文獻報道高血壓病、糖尿病、動脈粥樣硬化、高同型半胱氨酸血癥等都是AD的危險因素[11]，在AD的發生發展過程中，以痰濁瘀血為代表的血濁之邪是重要的致病因素。有研究證實，隨著生活節奏的加快和經濟壓力的上升，不良生活習慣和情志異常，也促進人體代謝異常以及血中濁物的增多，促進了血濁的形成[12]。同時，環境污染加劇和有害物質排放增多，使更多濁氣以及濁物進入人體，研究證實，這些污染物會增加AD和AD樣腦病變的風險[13]。通過呼吸、飲食進入人體的各種有毒物質和內生的各種濁毒與內生濁物共同加速了血濁的發展，促進了腦濁、腦毒的生成，加速了AD的發生。由此可見，血濁可以通過直接和間接多種途徑導致AD。因此，血濁是AD發生的前驅狀態。

2.2 腦濁與AD 血濁隨血循運行全身，所到之處均可致病。血能養髓，血濁傷髓，傷腦髓則神昏呆滯、健忘語謇，甚則肢體癱瘓等[14]。血濁污腦傷髓，即為腦濁，加重腎精虧虛，進一步加速衰老[15]，出現健忘、“智不足”等臨床表現。中醫證候學調查顯示[16]，腎虛精虧證為AD的主要證型，氣滯血瘀、痰濁阻竅是其主要兼夾證候。

蘇芮等[17]和劉曉慧等[18]從“毒損腦絡”角度分析AD 的病因病機，認為 Aβ（β-amyloid peptide）的生成過多或清除減少，可被看作是人體腎精虧虛，臟腑功能紊亂產生的痰濁瘀血，此類濁邪，專侵腦髓，即為腦濁。其中Aβ在腦內寡聚化并異常累積后，引發炎癥反應、氧化應激、細胞凋亡等過程[19]。Tau蛋白過度磷酸化能促使和微管蛋白的結合力下降，形成神經纖維纏結（NFTs）[20]。腦內增多的Aβ和過度磷酸化的Tau蛋白在尚未形成淀粉樣斑塊和神經元纖維纏結時，即是腦濁的典型代表。

2.3 腦毒與AD 濁邪日久，易蘊結成毒。姜良鐸等[21]指出，所謂毒，泛指對機體有不利影響的物質，毒有內外之分，大氣污染、食品污染，以及人體代謝過程中產生的各種代謝廢物、超量的正常生理物質、不循正確部位的物質等均稱之為毒。中醫之毒邪多由內生之痰濁瘀血等病理產物，蘊積日久轉化而成，是對人體臟腑經絡造成嚴重損害的致病因素，即如何夢瑤《醫碥》云：“氣本清，滯而痰凝，血瘀則濁矣?！薄督饏T要略心典》：“毒者，邪氣蘊結不解之謂?！备鶕F代毒邪絡病說，痰瘀日久，毒邪則變化而生。血濁日久，各種濁邪（脂、痰、瘀等）互相糾纏、交織在一起，形成危害更大的實質形毒邪（如動脈硬化、粥樣斑塊、血栓、結石等），嚴重損害五臟六腑并影響其功能。臟腑功能紊亂、陰陽失調、氣血津液運行不暢、痰濁瘀血內生是毒邪產生的重要病理基礎。

內生濁毒一旦形成，將敗壞形體、耗傷臟腑經絡。王永炎[22]指出：“毒，何謂也，邪氣亢盛，敗壞形體即轉化為毒。毒系臟腑功能和氣血運行失常使體內的生理或病理產物不能及時排出，蘊積過多而生成。毒邪可敗壞形體，損傷腦絡?！?/p>

腦為清靈之府，邪不可受。年高之人臟腑虛衰，髓海空虛，或氣虛，或氣滯，血行不暢，津液敷布失常，血濁內生，痰瘀互結，郁阻體內，濁邪污腦，毒邪既生，結滯腦絡，髓減絡損，故神明失用。蘇芮等[17]認為Aβ沉積屬于“內生毒邪”范疇。神經元的凋亡缺失同腎虛精虧、髓海不足的病機暗合；Aβ和Tau蛋白的異常聚集所形成的淀粉樣斑塊和NFTs正是AD患者中腦毒的典型代表，是造成腦絡受損的重要原因之一。

在腦神發揮正常功能的過程中，腦絡發揮著重要的作用，是保證腦神思機巧的最基本的單位。健忘、情志異常等AD的臨床表現產生的最直接因素就是腦神失用。隨著年齡增加，基礎病的長期影響，氣血運行不暢，機體產生許多有害物質并不斷入血。同時不良生活習慣的影響、環境污染、營養物質過剩以及濁氣濁物的進入并不斷累積，并隨著時間的推移，漸漸形成了血濁-腦濁-腦毒的完整致病體系。

“毒損腦絡”理論是王永炎結合多年臨床經驗提出的理論，該理論的提出大大推動了中醫腦病學的發展，為AD的研究提供了重要的理論基礎[22]，腦絡受損是腦神功能失常的最直接因素，也是AD發病的最直接因素。蘇芮等[17]和劉曉慧等[18]認為Aβ作為AD的病理核心，從“毒損腦絡”的理論來分析，可以被看作是人體腎精虧虛，臟腑功能紊亂產生的痰濁瘀血，屬于“內生毒邪”范疇，此類腦毒與AD患者腦中淀粉樣斑塊、神經原纖維纏結、營養不良的神經元突起、廣泛的神經元丟失和膠質增生等特征存在著一定的相似性。AD患者大腦中的3種主要的病理特征：神經元丟失、淀粉樣斑塊和神經原纖維纏結[23-24]，與AD腎虧髓減、腦毒內生、毒損腦絡的病因病機相印證。因此AD主要由于腎精虧虛，髓海虧虛，腦濁內生，毒損腦絡，神機失用而發病。

現代研究表明，腦血管功能障礙會導致AD[25-26]。在Aβ入血的過程中，神經血管單元（NVU）[27]起著重要的作用。NVU包括腦血管內皮細胞、血管平滑肌細胞、非神經元和神經元，控制著血腦屏障（BBB）的通透性和腦血流，并維持神經元“環境”的穩定，是神經元正常運行的基本單元。構成NVU的細胞，有吞噬和降解Aβ的能力，同時能介導Aβ通過血腦屏障形成動態平衡，促使Aβ進入外周組織被降解，在維持正常神經元功能中發揮著重要的作用[25，27]，這是中醫腦絡功能正常的具體表型之一。NVU受損會造成有毒物質的積累和排出減少，具體表現為當腦血流量（CBF）降低、缺氧和BBB功能障礙降低了潛在的血管毒性和神經毒性分子從實質中的清除[28]；可能導致腦組織Aβ清除障礙[29]，外周Aβ通過血腦屏障的流入增加[30]，共同導致Aβ在腦實質和腦血管中積累[12]；BBB功能障礙先于老年斑沉積以及認知損害[31]?？梢奛VU在維持腦神的正常生理功能中有著重要的作用，與中醫的“腦絡”概念不謀而合。

AD患者由于痰濁瘀血等阻滯腦絡，腦絡正常生理功能被破壞，從而產生神機失用的癥狀。隨著中醫對AD發病更深入的認識，“毒損腦絡”也是AD的重要病機——具有神經元毒性的病理產物可以造成神經元退行性病變。

3 血濁-腦濁-腦毒理論體系對AD的指導意義

3.1 血濁-腦濁-腦毒理論對AD治療的指導意義 AD是腎精虧虛，髓海不足，腦濁內生，毒損腦絡從而產生的疾病。其中脈道異常、血中濁物增多以及血的正常功能障礙是AD發病的前期病理基礎。血濁污腦，即為“腦濁”；產生的實質性病理產物，即為毒邪，進一步影響神經元的功能并造成神經元的凋亡缺失，加重了腎精虧虛、髓海不足的根本病理基礎，加重了腦絡的功能受損促進癡呆的進展。腦毒的典型代表是淀粉樣斑塊和NFTs。

基于上述血濁-腦濁-腦毒理論體系，腎虧髓減為疾病的發病基礎，血濁為AD的前期病理基礎，腦濁-腦毒損傷腦絡是AD發病的關鍵。因此，確定AD的治療以扶正祛邪為主，即以補腎益精、化濁開竅為治療法則。如益腎化濁方治療AD，組方中淫羊藿、肉蓯蓉充腎精，溫腎陽，女貞子、何首烏益精髓，滋肝腎，應“陰中求陽，陽中求陰”之意；石菖蒲開竅化濕，安神益智。川芎為血中氣藥，祛瘀活血，生黃芪益氣固本，兩者合用可起清化腦濁功效；全方相輔相成，共奏補腎益精、化濁開竅之功[32-33]。益智癡呆方中，熟地黃、山茱萸、鹿角膠、益智子補腎填精，黃芪、當歸益氣養血；石菖蒲、遠志祛痰化濁；郁金理氣；川芎、酒大黃活血祛瘀，全方共奏益腎祛濁之功[34]。

3.2 血濁-腦濁-腦毒理論對AD預防的指導意義 AD臨床前期與血濁理論密切關系，各種基礎疾病、環境、飲食污染等均為AD發病危險因素[11]，即均能導致血濁的產生。研究表明地中海飲食延緩認知障礙的發生發展，對AD的發病有預防作用[35]；同時，增強身體鍛煉，能明顯改善認知功能，延緩認知障礙，有規律的鍛煉和身體活動，特別是在中年期間，與改善腦血管功能和降低癡呆和AD的發生率有關[36]。未病先防，將血濁拒之門外，是預防AD的重中之重。既病防變，若已患AD，不論處于何種階段，均應以治療基礎病為主，引導患者保證健康飲食和生活習慣，規律進行鍛煉身體，配合中藥益腎祛毒，防止向更嚴重的濁毒方向發展。如此，“未病先防，既病防變”，將AD的預防與治療緊密結合，有效延緩AD的發生與發展。

4 結語

“腎藏精，生髓通于腦”為AD的防治提供了堅實的基礎，腎虧髓減為AD發病之本；血濁-腦濁-腦毒理論體系是AD發病的關鍵，為AD發病之標。血濁即相當于AD的發病的病理前期，當出現腦濁-腦毒病理狀態時，即為AD的疾病狀態時期。AD患者的皮層和邊緣結構的神經元和突觸喪失、大腦萎縮，質量和體積減少，產生淀粉樣斑塊和NFTs，是AD腎虧髓減、毒損腦絡的病因病機的重要表現之一。血濁是腦濁產生的溫床，血濁日久產生的物質病理性堆積即是腦濁，腦濁發展到一定階段必然形成的實質病理產物是為腦毒，最終損傷腦絡，進而影響腦神的生理功能，促進AD的發生和發展?！岸緭p腦絡”理論是當代中醫在腦病的治療種對中醫理論的重要發展，血濁-腦濁-腦毒理論體系在此基礎上，結合現代科學研究所提出的理論依據，對AD的防治有著一定指導作用。