基于“脾為吞”理論探討橋本甲狀腺炎的病機和治療*

吳袁元，尹昀東，趙進東，方朝暉

（1.寧國市中醫院，寧國 242300；2.安徽中醫藥大學，合肥 230031；3.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，合肥 230031）

目前隨著自然、社會環境的改變，橋本甲狀腺炎（HT）已然成為發病率增長最為迅速的慢性甲狀腺疾病。系統評價結果顯示近年來HT的比例已占到總體甲狀腺疾病的25%左右，其中以30～50歲中青年女性發病率較高[1]，約為男性的8～10倍。西醫認為HT主要的病理因素和慢性T淋巴細胞免疫反應有關，標志檢驗結果為高滴度的甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab），相應癥狀體征有頸前阻塞感或疼痛，伴有吞咽不適以及甲狀腺結節[2]。HT發病早期可見甲狀腺功能亢進，但隨著疾病的發展，大多演變為甲狀腺功能減退，出現倦怠乏力、畏寒怕冷、月經推遲等癥狀[3]，甚者而后可轉變為甲狀腺癌。目前西醫對于HT的針對性治療方案通常以調節甲狀腺激素的分泌功能為主，如左甲狀腺素鈉替代治療，必要時可采取糖皮質激素以及生物制劑如白介素（IL）-10和干擾素（IFN）等，目的在于使一些T細胞輔助因子滅活，從而阻止自身抗體形成，抑制遲發型變態反應的發生發展進程[4]。

《素問·宣明五氣篇》云：“五氣所病，心為噫，肺為咳，肝為語，脾為吞，腎為欠為嚏。”結合足太陰脾經“上膈，挾咽，連舌本散舌下”的特點，歷代醫家對于“脾為吞”有不同的注釋，總體上可概括為3種含義[5]：一是吞涎，如清代張志聰認為“脾主為胃行其津液，脾氣病而不能灌溉于四臟，則津液反溢于脾竅之口，故為吞咽之證”，意為脾氣運化失職，津液不布，上行于口但不溢于口外，導致涎液過多，出現異常的吞咽癥狀。二是吞引，多見于痰氣互結，咽中如有物阻，津液失于敷布，常伴口咽干澀，頻頻吞引，可疏導氣機以暫緩不適。三是吞酸，如《內經今釋》：“吞，即吞酸。”脾虛濕盛，郁久化熱，患者自覺有酸水從胃中上泛，導致吞咽不止。“脾為吞”也可以理解為以吞咽不適為典型癥狀的疾病大多與脾有關，而HT常表現為不同程度的頸前阻塞感或吞咽不適等癥狀，正是屬于此類疾病[6]，因此筆者基于“脾為吞”理論，從“吞引”層次加以揆度，以期從脾之陰陽平衡及“脾主運化”的角度探討HT的病因病機和治療方法。

1 從脾論HT的病因病機

HT通常歸為中醫“癭病”“虛勞”“郁證”等范疇，病機總屬本虛標實，虛實夾雜，本虛有心、肝、脾、腎之虧虛，標實有氣滯、痰凝、血瘀、熱毒等，其虛實之偏重與疾病的發展密切相關[7]。筆者認為，“脾為病”是HT發病的主要原因，脾之陰陽失衡，運化不利是各種復雜病機的共同之處，貫穿整個HT的病程。

1.1 HT的病因

1.1.1 情志失調，影響脾運 《諸病源候論·癭候》[8]云：“癭者，由憂恚氣結所生。”《三因極一病證方論·癭瘤證治》云：“此（癭瘤）乃因喜怒憂思有所郁而成也。”均提示精神抑郁，憂思日久導致癭病。雖早期HT可有甲狀腺功能亢進狀態[9]，多表現為煩躁易怒，失眠多夢等肝郁化火、肝陽上亢的證候，而據“五行乘侮”規律，見肝之病，知肝傳脾，肝失疏泄，肝氣犯脾，繼而脾虛，又脾因肝郁而失于健運，納谷不馨，雖納而精微不化，水液聚集成痰。此外，肝失條達之性，氣機郁結周身，氣不布津，易于呆凝，痰氣抱結，聚于頸前導致吞咽不利，并形成早期甲狀腺結節。另一方面，脾在志為思，久思則氣結，《圣濟總錄》中首次提出：“婦人多有之（癭瘤），緣憂恚有甚于男子也。”《醫學入門·癭病篇》載：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂恚所生。”可見，憂思是構成HT發生發展的重要情志因素。若長期憂思則傷心脾，導致心失推動，脾失健運，日久氣血失運，造成水液輸布不利，痰濕聚于頸前化為結節。據臨床觀察來看[10]，HT患者大多在發病之前經歷過一段較長時間的情緒低落期，表現為思慮過度，郁郁不歡，伴有口淡乏味，甚者納差少食，乏力倦怠，臨證中可通過疏肝理氣、消郁散結的方法，在肝郁氣滯改善、情緒穩定的同時，緩解HT的進程。

1.1.2 后天失養，先天有匱 《醫宗金鑒》曰：“脾主肌肉，郁結傷脾，肌肉淺薄，土氣不行，逆于肉里，致生肉癭。”脾乃后天之本，氣血生化之源，飲食不節，調護失宜導致脾胃運化功能失調，水谷精微不化，濕聚痰凝發為癭病。一方面，脾的健運失職可造成水液輸布不利，痰濕膠著于頸前，脾絡不通化為結節；另一方面，氣血不榮，則枯以榮經，經脈失養而致頸前阻塞而拘急不舒。此外，脾胃虛弱，后天失養，勞損體虛，體質衰減也會導致HT的發病。西醫認為，生活中由飲食不當引起的亞健康狀態會導致機體免疫力下降，是HT一個重要發病原因，亦有不少醫家以顧護脾胃，以養后天貫穿于治療始終[11]。后天匱乏，不能養先天，則會波及腎中精微物質，出現元陰、元陽失衡，表現為腰膝酸軟、怕冷畏寒、小便頻數、肢體浮腫等癥狀。同時，若本身腎精不充，則稟賦失衡，易而受外來因素影響產生HT。

綜上所述，結合“脾為吞”理論和足太陰脾經上膈，挾咽，連舌本，散舌下的特征，可見HT的早期癥狀如頸前不適、吞咽不利與脾為病有著密切的聯系。情志不遂和先后天失養雖為發病的重要誘導因素，但是脾失健運、脾絡不通才是引起相關病理改變的主要原因。

1.2 從脾論HT的病機 中醫界通常將HT的病程分為早中晚3期[12]，前中期具有“癭病”和“虛勞”的特征；后期則頸部腫塊和吞咽不適減輕，主要表現為“虛勞”。《外科正宗》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”在情志失調、先后天失養的病因基礎上，脾失健運，土壅木郁，久郁成熱，灼津生痰，心失所養，血脈不利，氣滯、痰凝、血瘀互相搏結，是本病的主要病機。其中脾失運化，陰陽失衡，生化乏源，無力輸布精微是加重邪實與正虛的主要原因。

1.2.1 脾陰虧虛，陰陽失衡 脾陰虧虛是指脾陰不足，失其濡養所表現的證候，常伴有陰不能制陽，虛熱內生的表現。繆希壅在《神農本草經疏》[13]中言：“胃主納，脾主消，脾陰虧則不能消……”之后又在《先醒齋醫學廣筆記》以“脾陰不足之候”首次提出脾陰虛證候。與臨床多論的胃陰虛不同，脾陰虛多見于內傷雜病者，一般病程較長，而胃陰虛多見于外感熱病或嘔吐傷津者[14]。因脾陰和脾陽互相制約，維持平衡，才能完成脾主運化，主肌肉，升清，統攝血液的功能。HT患者在疾病的前中期常有煩熱、失眠、舌紅少津等癥狀，西醫稱之為HT甲狀腺功能亢進期，為自身免疫性炎癥反應導致甲狀腺濾泡破裂損傷，其內部存儲的甲狀腺激素分泌至外周血液所致。從中醫學角度分析此階段實為情志失調，后天失養，日久耗傷脾陰。《素問·生氣通天論》有“臟真濡于脾”的記載，五臟氣陰不足，脾陰亦有虧耗。如肝郁日久，氣郁化火；心失所養，虛火上炎；憂思過度、勞思傷脾等均可暗耗脾陰。脾陰為后天水谷精微所化生，長期飲食不節，陰精化生無源，也可導致脾陰不足。脾陰虛而生火疢，《醫貫》有言：“滯則病，息則死。”脾陰不足，運化失職，故見食少，腹脹，或大便秘結；脾陰虛致脾經失于濡養，故頸前不適；“脾之液為涎”，脾陰匱乏，涎液減少，故口干舌燥，舌紅少津；手足為脾之外候，掌心屬陰，脾陰不足，虛火內擾，故見手足心熱，舌苔少或無苔，脈細無力。以上均為脾陰不足，陰虛火旺之候[15]，也是HT甲狀腺功能亢進的表現。中焦陰虛火旺，以傷有形之氣血津液，外加肝氣郁結，脈絡不利，日久氣滯、痰阻和血瘀相互搏結更甚，頸部腫塊加重。脾陰虧虛，營血不能輸布而濡養全身，故倦怠乏力，形體消瘦，面色無華；脾陰與脾陽相互依存，脾陰虧虛損及脾陽，終致陰陽兩虛。臨床上按照“益其不足，損其有余”理論，以甘淡之味實脾滋脾，滋陰益氣[16]。安徽省中醫藥領軍人才，首屆安徽省名中醫及首屆安徽省江淮名醫方朝暉教授認為脾為陰土，是三陰之長[17]，HT脾陰虛階段需以滋養為主，臨證擇太子參、山藥、蓮子、扁豆、石斛、茯苓、谷麥芽、白術、甘草等味健脾益氣，尤以大劑量山藥為佳，可遵張仲景《虛勞風氣百疾·薯蕷丸》之法；另可入味酸性寒之白芍，斂津液而護營血，收陽氣而瀉邪熱，以補脾陰而獲效。

1.2.2 陰損及陽，脾腎陽虛 脾主運化，為后天之本，腎藏精，為先天之本，兩者相互資助。脾病日久，運化失職，陰損及陽，機體失于溫煦，痰濁血瘀壅阻更甚，此為HT后期主要病機，西醫稱之為HT伴甲狀腺功能減退期。隨著疾病的發展，前期諸如肝郁氣滯等癥狀逐漸消失，而脾腎陽虛則成為主要證候。脾陰陽失衡日久，后天精微生化乏源，先天失于充養，而脾陽又依賴腎陽溫煦，日久反復可致脾腎陽虛，表現為面色蒼白，畏寒肢冷，神疲乏力，苔白膩，脈沉遲。機體陽氣衰弱，化氣行水乏力，脈道失養，血運不利，痰濁與瘀血化生，久病入絡。葉天士《臨證指南醫案·痰》曰：“有腎虛水泛為痰者，此亦由土衰不能制水。”通常HT患者在多方面治療后，頸前腫塊或有減輕，但脾病及腎仍是該階段的主要表現，也是后期HT多屬于“虛勞”范疇的原因之一。

2 從脾論HT的治療

2.1 未病先防，見吞調脾 未病先防是中醫“治未病”思想的體現，因此在早期發現頸部吞咽不適時就應及時注意疾病發展成HT的可能。“脾為吞”之意亦可解讀為癥狀體現為吞咽不適的疾病，需要注意調理脾胃，“脾胃內傷，百病由生”，在早期HT預防和治療的過程中，應注重“助脾土，通脾絡”。對于日常生活中多有郁怒情緒的患者，需疏肝解郁，健脾散結，在HT早期可用逍遙散加減，藥用甘草、當歸、茯苓、白芍、白術、柴胡、生姜等，肝郁嚴重者可聯用柴胡疏肝散、丹梔逍遙散或四海舒郁丸。臨床研究表明逍遙丸具有良好的抗抑郁和抗焦慮作用[18]，可顯著降低早期HT患者血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）和甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）水平，有效延緩甲狀腺濾泡細胞的損害進程，保護甲狀腺功能[19]。若患者憂思日久，心脾兩虛，以面色蒼白，心悸失眠，納差，脈細弱為主要表現，可治以健脾益氣，養心安神，方用歸脾湯加減，方中以黃芪、黨參、白術健脾益氣，使水谷精微生化有源；當歸、茯神、酸棗仁、龍眼肉、遠志滋養陰血，寧心安神。心火亢盛，煩躁失眠者，可加用麥冬、百合、夜交藤等清熱安神之品。西醫研究發現歸脾湯對于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能紊亂具有顯著的改善效果，尤其對于HT患者的血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）、促甲狀腺激素（TSH）及促甲狀腺激素釋放激素（TRH）異常有明顯的改善作用[20]。對于平日體質較差，癥狀不明顯的患者，臨床可佐以黃芪、黨參、白術、山藥等健脾益氣，定要注重納化相得，可加用麥芽、神曲、薏苡仁等消食和胃以健脾；對于咽部吞咽不適較重的患者，則可加用射干、夏枯草、山慈菇、桔梗、甘草等清咽之品[21]。補益后天脾胃之虛亦有助于固護正氣，一方面調理脾胃有助于延緩情志和飲食等因素誘發HT；另一方面，早期發現頸部吞咽不適的癥狀，從脾治療，具有未病先防的作用。

2.2 健脾散結，平衡脾之陰陽 由于HT虛實夾雜的證候特征，因此在發病階段多采用扶正祛邪雙重治法，其邪實多屬經絡阻滯，痰瘀互結，治以行氣化痰、活血化瘀。對于此類患者，諸多醫家采取不同的方藥加減進行治療，如張金梅等[22]將本病歸納為實證與虛證，對于實證如肝郁氣滯、肝郁化火，痰郁化火分別采用四海疏郁丸、龍膽瀉肝湯和消癭丸治療。唐漢鈞等[23]指出本病病機為正虛邪戀，治則為扶正消癭，方中常用黃芪、黨參、白術、黃精、山茱萸、白芍、茯苓、柴胡、郁金、香附、浙貝母、夏枯草等藥。然而，HT的脾陰虧虛證候通常較少被提及，相應的陰虛癥狀常被認為是肝腎陰虛所致，繆希壅有云：“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消，世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知甘寒滋潤益陰之法有益于脾也。”由于癭病本身病機復雜，故滋養脾陰不能拘泥于滋陰之法，需辨證分析。體虛日久，心脾兩虛者，需甘淡養陰，甘能滋陰補益，淡能化濕利水，兩者結合，滋養脾陰而不礙脾運。方用繆希壅的資生丸或喻昌輝的益脾湯加減，藥用白術、茯苓、人參、橘紅、神曲、澤瀉、白扁豆、薏苡仁、山藥、麥芽、芡實、炙甘草等。對于肝郁日久，化火傷陰者，需酸甘化陰，肝在味為酸，酸能增液生津，柔肝緩急，與甘藥合用，有助于柔肝養肝，疏肝健脾，方用參苓白術散配合味酸、甘的中藥加減，藥用白術、茯苓、山藥、烏梅、五味子、白芍、防風、石榴皮等[24]。此外，雖然脾陰虛是一種獨立于脾氣虛的證型，在滋養脾陰的同時，需注意脾氣運化功能的失調，HT甲亢期患者常自訴偶有神疲乏力，少氣懶言，舌淡苔白，脈細澀的癥狀和舌脈，可用四君子湯或補中益氣湯加減，常用藥物如黃芪、黨參、山藥、白術、柴胡、升麻、白芍等。總體而言，不論是健脾益氣還是滋養脾陰，都需要注意藥性甘平，養陰而不滋膩，補氣而不化燥。

2.3 脾腎同治，益火補土 HT后期通常表現為脾腎兩虛，即機體的代謝功能減低，癥見渾身乏力，四肢寒冷，厭食，精神不暢，表情淡漠，面色、瞼結膜蒼白，行動遲緩[25]。但在部分患者有可能無明顯癥狀，需要根據各項檢查指標，如甲狀腺功能、超聲檢查等判斷患者疾病進展情況[26]。無明顯癥狀的患者多因邪氣驅散，正氣未虛，但治療仍需扶助正氣，以防復發。而對于脾腎陽虛的患者，多采用“益火補土”法，即以溫養先天命門之火，改善脾腎陽虛[27]。HT后期雖然邪實已袪大半，頸部吞咽不適癥狀減輕，但久病耗傷正氣，仍需補益脾腎，養中氣以固護正氣，祛除余邪，以防久病入絡，正虛邪戀，遷延不愈。張介賓言“以形治形”，當助以甘溫，方可用腎氣丸或建中湯加減，藥用肉蓯蓉、山茱萸、菟絲子、黨參、干姜、白術、甘草等。腎陽得充、脾陽得健，三焦水道通調、周身血脈流暢，水濕、痰瘀等余邪方可得陽化解。

3 典型病案

患者女性，44歲。2019年8月6日初診。以乏力、畏寒、面色少華伴頸部不適1年余，加重1月為主訴。患者1年前無明顯誘因下自覺全身倦怠乏力，畏寒，不喜涼食，少汗，伴頸部腫脹不適感，至當地社區醫院診斷為甲狀腺功能減退癥，予左甲狀腺素鈉每次50 μg，每日1次口服治療。患者服用1周后自覺癥狀緩解后自行停藥。后癥狀反復，自行間斷服用上述藥物。1個月前患者上述癥狀加重明顯，時值長夏不吹風扇不覺煩熱。刻下癥：乏力、畏寒怕冷、頭暈、腰膝酸軟、夜尿頻數、夜寐差，納食尚可，大便尚調。末次月經（LMP）：2019年7月20日，月經周期延遲，量少，色淡，無血塊，痛經（-）。查體：雙側甲狀腺Ⅰ°腫大，質軟，觸痛（-），皮色正常；心肺（-），肝脾不大，雙眼瞼輕度水腫，舌質淡白，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔薄，脈沉細。甲狀腺功能檢查提示：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）0.18 pmol/L、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）5.73 pmol/L、TSH 35.48 μU/L、TG-Ab＞1 000 U/mL，TPO-Ab＞1 000 U/mL。甲狀腺彩超提示：甲狀腺彌漫性病變。心電圖示：竇性心律。西醫診斷：甲狀腺功能減退癥合并HT。治療上給予左甲狀腺素鈉50 μg，每日1次。中醫診斷：癭瘤（脾腎陽虛，氣結痰凝），治以溫脾益腎，行氣散結。處方如下：茯苓 15 g，山藥 20 g，炒白術 10 g，百合 12 g，當歸 10 g，炙黃芪 30 g，山慈菇 12 g，夏枯草 8 g，桂枝 8 g，干姜 9 g，陳皮 8 g，合歡花 12 g，女貞子 12 g，墨旱蓮15 g，杜仲15 g，山茱萸10 g，炙甘草8 g。水煎服，14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2診：患者2019年8月20日前來就診患者上述方藥服用2周后，乏力癥狀明顯減輕，眼瞼浮腫好轉，仍有畏寒怕冷，夜寐因小便頻數欠佳，仍有頸前部腫脹感。LMP：2019年8月18日，正值經期，腰酸明顯，量少，色淡，無血塊，痛經（-）。納可，未訴腹脹不適，大便尚調，舌淡苔薄白，脈沉細。方藥：上方去干姜、山慈菇，加山豆根6 g，金櫻子10 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

3診：患者2019年9月4日前來就診，乏力、畏寒等癥狀基本緩解，偶有頭暈，自覺頸部較前舒緩明顯，無明顯腰酸，夜尿頻數癥狀改善，小便每晚2～3次。納寐尚可，大便尚調。舌質淡紅，苔薄，脈沉細。甲狀腺功能檢查提示：FT33.88 pmol/L、FT410.53 pmol/L、TSH 4.45 μU/L、TG-Ab 921.8U/mL、TPO-Ab 910.1 U/mL。方藥：上方去山藥，加延胡索12 g，葛根10 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。囑左甲狀腺素鈉片維持12.5 μg，每日1次，定期復查甲狀腺功能。

4診：患者2019年9月24日前來就診，頸部無明顯不適，無乏力、畏寒癥狀，未訴頭暈，月經按時來潮，守方微調，3個月后臨床初愈。囑左甲狀腺素鈉片維持12.5 μg，每日1次，每月復查甲狀腺功能。

按語：該患者為HT中后期，伴有甲狀腺功能減退且病程日久，陽氣不振，失于運化，痰氣郁結頸前，發為癭腫。《黃帝內經》有言“精氣奪則虛”，機體氣、血、津液等生成障礙，不能濡養機體組織器官，即導致臟腑損傷。該患者雖脾虛癥狀非十分明顯，然先后天之本皆無力振奮，血運無力。筆者基于“脾為吞”理論，先“見吞調脾”，當補益中土為先，擇茯苓、淮山藥、炒白術補脾養脾；《藥性歌訣》云：“黃耆入藥，為強壯劑，具有益正氣，壯脾胃……”大劑量黃芪除補氣外，亦乃健中州之要義，配合干姜溫中散寒，上幾味使氣血生化得其源，加以補腎溫陽，滋養肝腎，以復“虛之精氣”；益氣行氣活血藥物配合桂枝溫陽通脈，如春水潺潺共掣形寒錮冷；百合、合歡養心安神，又可疏肝清心，配以山慈菇、夏枯草散結消腫。同時，針對兼證化裁，先后天精氣俱復，月經尚可復調。然HT標實日久，行氣、消瘀、散結不可貪功，需徐徐圖之，于復脾腎之陽后加重祛痰利咽，消癭散結之法。

4 小結

目前對HT尚無明確統一的中醫辨證和治療方案，各位中醫學家對于該病不同證型的辨治結果有著不同的看法。筆者基于“脾為吞”理論對該病進行分析后，認為脾為病貫穿了該病的前后病程，是各階段病機的核心。在辨證論治的過程中，需要注意未病先防，平衡脾之陰陽，并結合行氣解郁，化痰消瘀，補脾益腎之法進行治療。在中醫整體觀念的指導下，同時兼顧其他臟腑在HT發病及治療中的作用，方可取得更好的治療效果。