曹克光主任從濕、痰、濁、毒論中醫對代謝相關性足病的治療*

張光磊，曹克光

（天津中醫藥大學第一附屬醫院瘡瘍及周圍血管外科，天津 300381）

代謝性疾病指在體內生物化學過程發生障礙時，某些代謝物質如糖、脂肪、蛋白質、嘌呤、鈣、銅等堆積或缺乏而引起的疾病，其可在全身多個部位發生癥狀，如代謝性骨病、腦病等，如癥狀主要發生在足踝部則可共稱為“代謝相關性足病”，是足踝外科的重要治療內容[1]。分屬產能物質代謝性疾病和非產能物質代謝性疾病的糖尿病和痛風病[2]的發病率近年來逐漸升高。糖尿病以血糖水平持續升高為特點，屬中醫消渴病范疇。患者的高血糖長時間不能得到控制，可引發多種嚴重合并癥如糖尿病足病（脫疽），嚴重者可導致截肢甚至死亡。而痛風足病則是由于持續高尿酸血癥導致尿酸結晶堆積于足部關節滑膜而引發急性炎性反應、疼痛而引起，久病后可引起腎功能損傷和關節痛風結石，以致關節骨質破壞、慢性潰瘍甚至切除足趾。

曹克光主任是天津市名中醫和全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事痛風病、糖尿病及老年病的中西醫結合臨床治療四十余載。她認為，糖尿病足病和痛風足病作為典型的代謝相關性足病，都在足踝部有突出的癥狀表現，如疼痛、炎癥、骨質破壞、慢性潰瘍等，甚至可導致肢體壞死。兩病在中醫病因病機上有諸多相同相近之處，其治療也有很多互通之處。現總結如下。

1 “先天稟賦不足”“后天飲食勞倦”“外邪侵襲”是共同病因

1.1 “先天稟賦不足”為首因 “稟賦”是先天賦予的體質因素，指父母給予子女的天資和體質。《素問遺篇·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干。”正氣即為人體的抗病能力，而稟賦是其基礎，決定了個體疾病的易感性、病變類型、傾向及轉歸。稟賦高的人精氣充足，氣血和調，體格強健，適應能力及抗病能力強。若先天稟賦不足，則會導致各種體質類型的出現，如偏陰不足，或偏陽不足，或氣血不足等，有“素體陰虛者”“素體陽虛者”或“素體氣血俱不足者”等區別。《靈樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉（消渴）。”其中所指“五臟柔弱”可以認為就是指人體臟器的先天發育不良或功能的缺失。而痛風患者的“稟賦不足”多為脾腎虛弱。腎為先天之本，腎虛精氣不足，氣化不利，不能通調水道，分清別濁，致濁毒瘀積。脾虛則失健運，生濕化濁，可致濕熱內蘊。西醫亦認為，糖尿病和痛風的發病都存在遺傳易患性，基因缺陷是其主要原因，最終導致糖類和嘌呤類物質代謝的異常[2-3]。

1.2 “后天飲食勞倦”為其次 “后天飲食勞倦”指飲食上慣于過食肥甘厚味、辛辣之品及酗酒等，對脾胃、臟腑產生傷害。痛風及消渴古代將之稱為“宮廷貴族病”，究其發病原因與暴飲暴食、肥甘酒醇進食太多密切相關，兩病患者的飲食結構均偏重動物性和高能量性食物。究其病機首先是“膏粱厚味”等進食過多，釀成濕熱，內蘊脾胃，升清降濁運化失常，痰濕難以泄化，與血相結而為濁毒。其次，好食肥甘厚味者多有肥胖，如《素問·奇病論》指出，患消渴者“此人必數食甘美而多肥也。肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。肥胖者大多脾虛濕盛，進一步降低脾胃功能，易發以口中發甜為主癥的脾癉，久而不治，轉為消渴。龔廷賢《萬病回春》也指出，一切痛風，肢節痛者，痛屬火，腫屬濕，所以膏粱之人，多食煎炒、炙爆、酒肉熱物蒸臟腑，故患痛風、惡毒、癰疽者最多。另一方面，現代醫學的統計學數據也證明，糖尿病和高尿酸血癥在肥胖和高收入人群中有較高的發病率，并且出現低齡化趨勢，這都和生活水平提高導致的高能量及動物性食物比例增大同步。由此可見，不論古今，大量攝入高能量動物性食物都是高尿酸血癥和糖尿病導致的代謝相關性足病發生的共同致病因素[2]。

1.3 “外邪侵襲”也是發病的重要條件 “外邪”就是指來自人體以外的邪氣，包括自然界中“寒、風、暑、濕、燥、火”六邪，及金刃、跌仆等外傷因素，這些都可誘發足部痛風石加重和足趾脫疽、瘡瘍的發生。《備急千金要方·論風毒狀第一》中曰：“夫風毒之氣，皆起于地，地之寒暑風濕皆作蒸氣，足常履之，所以風毒之中人也，必先中腳，久而不瘥，遍及四肢腹背頭項也。”說明風毒侵襲與所居處地勢低下、環境潮濕有關。另一方面，代謝相關性足病患者由于長時間脾腎虧虛，衛氣不固，營陰不足，腠理疏松，更易感環境中的風寒暑濕之邪。毒邪入侵人體常內停經脈，留著于肢體、筋骨、關節之間，成瘀化濁反過來加重臟腑病癥，甚至直接生熱肉腐發生瘍病。

2 “濕、濁、痰、毒”是病機演變的重要環節

消渴和痛風患者有先天脾虛失于運化在前，又多食受納負擔過重、臟腑虛勞損傷在后，導致胃納之水谷不能充分轉化為精微輸布致全身，精微物質不歸正化，積久生濁；脾為生痰之源——如清代李用粹在《證治匯補》中所言：“脾虛不運清濁，停留津液而痰生。”脾不健運，生化乏源，水谷精微輸布失常，聚而成痰，痰濕滯于血脈，日久則釀而為濁毒[4]。另一方面，腎虛則腎氣不足，蒸騰和氣化無力，清陽不升濁陰不降，清濁不分；肝郁氣滯，情志不暢，肝失疏泄，氣機郁結引起津液的輸布代謝障礙[5-7]，肝腎同病則致泄濁不力，濁毒內蘊留蓄經脈。由于肝脾腎三臟的功能障礙，導致水濕痰濁久積、疏泄不利而壅滯成毒，濁毒行于經絡，漫于營血，發生多種病機演變。首先為毒傷經脈。《金匱要略心典》載“毒，邪氣蘊結不解之謂”，提示邪氣久居則蘊久化毒。久之，毒傷經脈，脈絡瘀阻，氣血運行不達四末而成痹癥，肢末榮養失司，趾（指）萎枯壞死甚則脫落，發為脫疽[8]。其次為痰濁與血相互搏，結積聚久為“石”，稽留竊居于關節部位，阻礙氣機運行而成“痹”，引起的疼痛、酸脹等局部表象。如有外傷邪毒侵入，熱盛肉腐，容易造成血肉腐敗，蘊毒成膿則易成久治不愈之足瘡瘍[9]。再者，外界寒邪侵襲，與濕濁相結，阻塞經脈，而筋骨關節是經脈循行必過之處，經脈不通則關節疼痛。脾腎精虧，營衛俱虛，邪毒與正氣相搏，紅腫和劇烈疼痛，尤午夜陰寒最盛，故疼痛多于午夜突然發生或加重。

3 濕、濁、痰、毒既為病理產物，又可互結反傷臟腑

脾虛生濕并反為濕濁所困，導致脾虛更甚；腎氣虧虛，氣化功能失常，則濁邪排泄受阻，膠結難化，克伐臟腑經絡，濁邪內蘊于腎，進一步導致氣化功能不利損傷腎氣，濁邪瘀塞周身，甚至導致“關格”。如此惡性循環可導致病勢遷延，出現急發—間歇—加重的往復過程，最終經久不愈[10]。

4 曹克光主任對代謝相關性足病的中醫治療方法

曹克光主任認為對“濕、濁、痰、毒”應對癥施治，用“祛濕”“泄濁”“化痰”“解毒”法，將“濕、濁、痰、毒”等各個致病環節逐一打斷，補益臟腑虛損、恢復臟腑功能，祛邪逐毒，通經利脈，阻止足病的發生。

4.1 治法

4.1.1 健脾祛濕 金代著名醫家李杲認為“內傷脾胃，百病由生”，消渴和痛風病也是如此。尤其“脾虛”更是貫穿疾病發生發展過程的核心問題。《醫學心悟·痹》云：“治著痹者，燥濕為主，而以祛風散寒佐之，大抵參以補脾之劑，蓋土旺則能勝濕，而氣足自無頑麻也。”脾喜燥而惡濕，在治療中，可重用健脾利濕藥物。如白術甘以健脾，苦以燥濕；茯苓淡以利濕；薏苡仁味甘、淡、微寒，可利水滲濕、健脾、除痹；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；甘草則可補脾益氣。上述諸藥可佐以厚樸、砂仁、佩蘭、紫蘇梗、佛手，理氣化濕和胃。諸藥調和使用，復脾陽，祛濕氣，才能排濕毒。另一方面，脾土旺則肺金強，脾健運可促進肺氣宣發肅降通暢有力，進而腎氣得復，氣化如故，這都有利于清濁兩分，排消濁毒。

4.1.2 利水泄濁 脾腎虛損則痰淤濁毒內蘊，需予濕濁以去處，方可泄濁清毒。故方中可加入土茯苓、萆薢，分清泌濁，除濕解毒，通利關節；豬苓、澤瀉、冬瓜皮可通利水道，排濁利濕。同時加用淫羊藿、黃精、女貞子、墨旱蓮等可調補腎陰腎陽，扶正固本，加強利水效果。

4.1.3 清瘀通脈 患者脾失健運，久病必然聚濕生痰，同時合并腎氣虧虛，導致氣機不暢、終致痰、瘀、濁、毒合而為患，脈道瘀阻，血行不暢，濁毒留滯難泄，終至經脈損傷，再難復通。所以應及早通經絡，清痰瘀。此時可予川芎、丹參、紅花、益母草、雞血藤及水蛭等蟲藥活血化瘀，予濁毒以出處，尤其是川芎和丹參，既自有活血行氣涼血作用，又可合用黃芪、當歸，起到清熱消癰腫的作用，在足病及潰瘍治療中可予重用。

4.1.4 清熱解毒 濁毒傷絡，氣血瘀滯，瘀久化熱，濕熱濁毒下注下肢關節，加之營衛不固外邪侵入腠理，與濁毒相結，正邪相搏必致足部紅腫熱痛。此時為足病急性發作期，治法當以“急則治標”——重用銀藤、萆薢、百合、威靈仙、決明子以清熱解毒，利濕化濁，疼痛甚者可加延胡索、山慈菇止痛[11-12]。當患者發熱等表證嚴重時還可加用菊花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇草等清熱解毒，也可加大黃、芒硝、黃連起苦寒收斂，清熱、消腫、除煩的作用。

4.2 處方 曹克光主任針對“濕、痰、濁、毒”，自擬“祛濕泄濁飲”，該方由土茯苓、薏苡仁、萆薢、黃芪、丹參、桃仁、紅花、雞血藤、水蛭、熟地黃組成。方中土茯苓味甘，性涼，歸經肝、胃，為治濕毒要藥，其性善通經透絡，通利關節，既能滲利濕濁之邪，又能化濕濁而使之歸清。薏苡仁，甘淡微寒，主降泄，既健脾利濕，又長于祛除肌肉筋骨之濕邪。兩藥相合，可祛濕健脾解濕熱瘡毒。清流潔源，標本兼顧，共為君藥。萆薢味苦、性平，入肝、胃、膀胱經。善利濕而分清去濁，亦能祛風除濕，通絡止痛。方中土茯苓偏于解毒，萆薢長于利尿，故兩藥配伍能緩解代謝足病之濕濁內盛，關節痹痛，筋脈屈伸不利等癥狀。黃芪性味甘溫，歸肺、脾經，善補氣固表，利尿托毒排膿，斂瘡生肌，可佐薏苡仁補脾滲濕的功能。丹參性味苦，微寒，活血祛瘀，為通行血脈，祛瘀生新之要藥。足病患者久病多有瘀血阻滯之證，丹參可收到活血通絡，祛瘀生新之功。3者共為臣藥。方中加入熟地黃以滋陰養血；雞血藤補血，活血，通絡；水蛭破血逐瘀、搜剔絡脈瘀滯；桃仁活血祛瘀；紅花逐瘀行血，瘀血行則絡脈通。本方藥性偏涼居多，加用藥性偏溫的雞血藤、紅花相佐，可溫通以加強活血通絡之力。同時根據實際情況予百合、決明子，增強清熱解毒效果。

4.3 綜合治療 以疾病為中心，中藥內服外敷，綜合治療。對于足病癥狀，可在中藥口服內治的基礎上，根據不同癥狀在足部患處及周圍應用各種膏、散、油劑中藥和化腐清創、箍圍、墊棉等各種中醫特色外治法控制病勢蔓延。

曹克光主任總結認為，痛風、糖尿病導致的代謝相關性足病具有明顯共性，其表象在足，但病位在五臟，尤以脾腎虛弱為根本。“濕、痰、濁、毒”既是病理產物又成致病因素，又有可相互間轉化、相互影響的特點，在不同階段表現不同作用，有時表淺可見，有時則隱沒難判。對“濕、痰、濁、毒”及時用藥消解、排利，可阻斷疾病進展，明顯減輕癥狀，消腫、促潰瘍愈合，保全足部功能，起到異病同治、事半功倍的效果。

5 典型病案

5.1 病案1 患者女性，55歲，長期患糖尿病、高尿酸血癥，因右足第一趾跖關節處出現紅色潰瘍，疼痛，持續不愈而住院治療。其入院后化驗示血糖、血脂、血尿酸均高于正常值，尿微量蛋白升高。患者肢體倦怠、形體消瘦，頭暈，夜不能寐，便秘，舌暗、苔薄膩少津，脈細數。曹克光主任認為，該患者應診為痛風消渴同患，導致足部瘍病。四診合參，辨證為脾腎虧虛，其本在脾，虛實夾雜。脾腎雙虛致痰濕成濁毒而瘀阻經絡，瘀久則熱生，肉潰血敗而成瘡。應以健脾補腎養陰、清熱泄濁、化瘀通絡為主要治法。遂予“祛濕泄濁飲”加減，方中土茯苓30 g，薏苡仁30 g，萆薢 30 g，黃芪 20 g，丹參 15 g，桃仁 10 g，紅花 9 g，雞血藤 15 g，水蛭 3 g，地黃 15 g，同時，考慮到患者明顯高血脂的特點，加用荷葉15 g，健脾升陽，舉脾之清氣，使清氣上升、濁氣下降，化痰降濁、活血化瘀；加用決明子、石蓮子、百合各10 g，增加降脂潤便、清心寧神、清熱解毒養5臟的功效。上述諸藥合用苦寒而不傷胃，辛溫而不生燥，祛瘀而不傷正，達到祛濕泄濁解毒、健脾逐瘀通絡的治療效果。同時予患足創面靈活外用生肌橡皮膏、金黃膏等中藥，利水除濕化腐生肌，促進愈合。

5.2 病案2 患者男性，30歲，既往糖尿病及高尿酸血癥病史7年，因雙足疼痛不適2年加重入院。化驗示血糖及血尿酸值均高于正常，患者納差、夜寐差，舌胖色暗，苔薄膩，脈弦細，尺脈弱。曹克光主任辨證認為患者雖年輕但久病、脾腎兩虛。應在祛濕泄濁的基礎上加以健脾補腎。遂予“祛濕泄濁飲”增加菟絲子補腎，茯苓利水滲濕，陳皮理氣健脾。處方為土茯苓15 g，綿萆薢15 g，車前草15 g，黃芪 15 g，海螵蛸 15 g，茯苓 15 g，菟絲子 15 g，雞血藤15 g，陳皮10 g。同時足部疼痛處外敷黃連消腫膏和活血止痛膏等。治療12 d后復查血糖血尿酸均有明顯下降，足痛不適有明顯好轉。