支氣管封堵器用于搶救支氣管鏡檢查術后大咯血1例

譚蓉丹 孫娟

重慶市公共衛生醫療救治中心 重慶市 400036

1 病例資料

男患，31 歲，55kg，170cm。因受涼后出現咳嗽、咳痰，伴有咯血，門診以“咯血待查”收入我院。患者每天咯血約3～4 次，每次約3ml。胸部CT 提示：雙肺斑片影，以雙肺尖為主，右肺尖見空洞，考慮感染性病變。擬于喉罩全麻下行支氣管鏡檢查術。

患者入室，多功能監測，BP 125/79mmHg，HR 78次/min，RR 18 次/min，SpO299%，準備好喉罩、氣管導管、喉鏡、封堵器等急救用品，09:00 開始麻醉誘導：丙泊酚110mg、瑞芬太尼55ug，90s 后置入4 號喉罩，接麻醉機控制呼吸，VT 500ml，RR12 次/min，喉罩密閉良好無漏氣。09：10 纖維支氣管鏡下可見右肺上葉陳舊性血性分泌物，操作者將陳舊性血性分泌物吸引后于右肺上葉尖段取標本，術中操作順利，患者生命體征平穩。09：25 患者清醒后拔除喉罩，患者出現劇烈咳嗽，1 分鐘后患者咳出大量鮮紅色血液，立即將患者頭偏向右側，吸痰管置入口腔進行吸引，同時令巡回護士給予垂體后葉素6U 靜脈推注，垂體后葉素12U 靜脈輸注并加快補液速度。患者逐漸出現血壓下降、意識消失、呼吸停止，血氧飽和度由98%下降至75%，麻醉醫師隨即進行ID 8.0 號氣管導管插管，用優億5.2 型號的纖維支氣管鏡進入氣管導管，右肺上葉支氣管可見大量鮮紅血液不斷涌出，迅速吸引后，將9Fr 一次性支氣管封堵器送入氣管導管，并在支氣管鏡引導下進入右主支氣管開口，定位準確后氣囊注入5ml 氣體進行封堵，支氣管鏡吸引左側支氣管及氣管壁血性分泌物，連接麻醉機給予100% O2吸入，患者SpO2逐漸上升至98%，生命體征平穩，觀察吸引瓶中血液約500ml。將患者轉至ICU，給予靜脈止血治療及充分鎮靜下有創呼吸機治療，24 小時后支氣管鏡直視下松開封堵器球囊，鏡下未見右肺上葉開口活動性出血，繼續觀察3 小時支氣管鏡下右肺上葉開口仍未見活動性出血，拔除支氣管封堵器及氣管導管。48h 后隨訪患者生命體征平穩，患者一周后出院。

2 討論

大咯血屬于呼吸系統急危重癥，是指一次咯血大于100ml 或24 小時內咯血量300ml～600ml 者[1]。咯血是肺結核常見的一種并發癥，嚴重的大咯血可導致窒息、失血性休克等而危及生命[2]。需要及時、有效的搶救才能挽救患者的生命，大咯血患者的救治需要呼吸與重癥醫學科、麻醉科、心胸外科及介入放射科等多學科醫師團隊共同實施，急診的處理原則是確保氣道暢通及時隔離出血源[3]。外科手術能夠切除病變肺組織，去除出血來源，是病變局限的肺結核大咯血的最佳治療手段[4]。但是肺結核大咯血通常為急性起病，病情進展快，支氣管封堵器是一種獨特的支氣管封堵技術，可作為一種緊急止血手段，可與單腔氣管導管配合使用。纖維支氣管鏡可在直視狀態下發現支氣管出血具體部位，直接實施局部止血藥物治療，還可有效清除呼吸氣道內的大量積血，明顯減少窒息、肺不張及吸入性肺炎等并發癥發生率[5]。該例患者選用大號（ID 8-8.5mm）氣管導管插管，軟式支氣管鏡快速吸引清理氣道內積血，并迅速判斷出血源，將9Fr 支氣管封堵器放置于出血側的主支氣管。間斷放空氣管導管及封堵器套囊，避免支氣管粘膜的損傷。雙腔支氣管插管也可以應用于隔離出血源，但有研究報道，行肺隔離通氣時雙腔管插管時間明顯長于使用支氣管封堵器，而且雙腔管的獨立管腔均過小妨礙操作[6]，導致出血部位無法迅速封堵。使用支氣管封堵器借助纖支鏡可提高定位的準確性并縮短插管對位時間[7]，支氣管封堵器的置入是一種肺隔離技術，在本病例中是一種搶救措施，緊急情況下該方法效果確切且有挽救生命的重要功能，值得推廣及學習。

肺結核咯血是臨床常見急癥，需及時予以正確處理，否則極易造成患者死亡[8]。垂體后葉素一般被認為是治療大咯血的首選藥物[9]，用藥后由于肺小動脈的收縮，肺內血流量銳減，肺循環壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達到止血目的[10]。本例患者采用垂體后葉素6U 靜脈推注，垂體后葉素12U 靜脈輸注，配合纖支鏡引導下支氣管封堵器，止血效果確切，未見明顯不良反應的發生。

本例患者為發生在手術間內的未預料的急性大咯血，在手術間內有氣管插管、支氣管封堵器等相關的設備及用品，是此次搶救成功的關鍵點。結合本例搶救情況，針對需要做支氣管鏡檢查的科室，支氣管封堵器可作為常備搶救用品[11]。與此同時進行多學科有效處理，以保證患者安全。