切開LATARJET手術治療伴重度肩盂缺損的復發性肩關節前脫位的效果

李海峰 戚超 陳進利 付海濤 張益 于騰波

(青島大學附屬醫院運動醫學科，山東 青島 266003)

肩關節是全身活動范圍最大的關節，其肩盂關節面比較表淺，并且小于肱骨頭關節面，這些特點決定了其是最容易脫位的關節，肩關節脫位多發生于青壯年男性，文獻報道每年肩關節脫位發病率高達23.1/100 000[1]。KRAEUTLER等[2]對運動員研究發現，每10萬人次運動中出現2.04～2.58次肩關節脫位。初次脫位可導致軟組織或骨性Bankart損傷，保守治療常致脫位復發，反復脫位則可進一步加重肩盂前方骨性缺損。LATARJET手術通過喙突移位重建肩盂前方骨性解剖結構，能夠恢復肩關節穩定并減少再脫位的發生[3-4]。有研究建議對肩盂缺損面積≥25%及具有多發危險因素的復發性肩關節前脫位的患者，行LATARJET手術修復肩盂缺損[5-6]。2016年1月—2019年12月，我科采用切開LATARJET手術治療伴重度肩盂缺損的復發性肩關節前脫位的患者29例，效果滿意。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1

因復發性肩關節前脫位在我科進行切開LA-TARJET手術治療的患者29例，其中男26例，女3例；年齡18～38歲。患者術前肩盂三維CT重建測量[7]肩盂骨缺損面積均≥25%(圖1a)，患者術前Walch Duplay評分為(39.7±7.1)分，ASES評分為(78.7±8.1)分，Rowe評分為(65.1±9.8)分，肩關節活動度評估：前屈上舉為157.6°±8.4°，體側外旋為59.4°±5.1°，外展90°外旋為86.5°±4.2°。排除肩關節多向不穩的患者和同時伴有肩袖損傷、HAGL損傷等其他損傷者。本研究得到我院醫學倫理委員會批準(QYFYWZL26626)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2

患者仰臥位，采用胸三角肌入路，充分顯露喙突內外側及基底部，在喙突基底部轉向的位置，用2.0克氏針鉆2～3個平行的孔，沿鉆孔用彎骨刀截斷喙突，將喙突下表面打磨至表面滲血；將6 mm前交叉韌帶股骨側偏心定位器的偏心部分置于喙突外側面，垂直于喙突用2.5 mm的克氏針在喙突上鉆兩個骨孔，兩孔之間留有5 mm左右的間隙。然后暴露并劈開肩胛下肌，顯露前方的關節囊及肩盂，在盂肱關節間隙稍內側縱行切開關節囊，顯露肩盂前側，用骨膜剝離器剝離肩盂前側3：00～5：00方向(右肩)殘存的軟組織，顯露并處理骨床至表面滲血。

喙突移植骨塊鉆孔處分別置入一枚2.0 mm的克氏針，將兩把6 mm前交叉韌帶股骨側偏心定位器中心孔分別插入克氏針，其尖端偏心部分置于肩盂關節面。利用定位器下壓并調整喙突骨塊位置，將其置于肩胛骨及肩盂前側3：00～5：00位置，并將其下表面壓向肩盂骨床處，使移植骨塊與骨床貼合。將兩枚克氏針鉆透至肩胛骨后側皮質固定喙突骨塊，擰入3.5 mm半螺紋空心螺釘固定。然后在肩盂處置入錨釘修復前方關節囊盂唇韌帶復合體。放置引流管并逐層縫合傷口后結束手術。

1.3

術后使用三角巾或吊帶制動3周，3周后進行患肢被動活動鍛煉，6周后開始全范圍主被動活動鍛煉，3月后開始抗阻等功能鍛煉；6月后恢復對抗性體育運動或過頭位運動。

1.4

術后即刻及末次隨訪時行肩關節CT檢查評估喙突移植骨塊位置及愈合情況，根據朱以明等[8]的方法對喙突移植骨塊吸收情況進行評估。術后末次隨訪時記錄患者Walch Duplay評分、ASES評分、Rowe評分和肩關節前屈上舉、體側外旋及外展90°外旋的活動度。

2 結 果

本組29例患者手術時長(83±14)min(66～128 min)，無血管神經并發癥，傷口均一期愈合，術后隨訪(26.8±6.4)個月，術后均未出現肩關節再脫位。術后即刻行肩關節CT檢查顯示，喙突移植骨塊位置良好，與肩盂關節面平齊，位于肩盂前下方3：00～5：00位置(圖1b～c)。末次隨訪時CT檢查顯示，喙突移植骨塊愈合良好(圖1d)，其中0級9例，Ⅰ級14例，Ⅱ級6例。末次隨訪時CT顯示2例患者出現骨性關節炎，從0級進展為1級。

a：術前CT三維重建肩盂enface圖像，肩盂缺損面積大小≥25%；b:術后即刻CT三維重建顯示喙突移植骨塊固定于肩盂前方3：00～5：00位置；c:術后即刻CT平掃顯示喙突移植骨塊位置及固定良好；d:術后29個月末次隨訪時CT平掃示骨塊位置及愈合良好，喙突移植骨塊部分吸收，螺釘釘帽部分突出于喙突移植骨塊外，分型為Ⅰ型

末次隨訪時，患者Walch Duplay評分、ASES評分、Rowe評分分別為(94.3±2.5)、(93.4±2.9)、(93.9±3.1)分，較術前均具有明顯提高(t=11.05～39.27，P<0.01)；肩關節前屈上舉、體側外旋及外展90°外旋的活動度分別為170.7°±3.1°、57.5°±3.7°、80.2°±2.9°，與術前相比差異具有統計學意義(t=2.92～11.90，P<0.05)。末次隨訪時所有患者均恢復正常生活，21例恢復至傷前運動水平。

3 討 論

約80%外傷性肩關節前脫位會導致軟組織或骨性Bankart損傷，多數患者在肩關節初次脫位后選擇保守治療，由于骨性或軟組織損傷未得到修復，常致肩關節脫位復發[9]。ROBINSON等[10]報道，初次創傷性前脫位經保守治療的小于25歲的男性患者中，2年內運動員和非運動員的再脫位率分別為77%和81%，5年內兩組再脫位率約85%。復發性脫位后關節盂前下方骨折或骨性缺損發生率可高達90%[3,7]。在肩盂骨缺損小于20%的肩關節不穩定的患者當中，切開LATARJET手術與關節鏡下Bankart修復術相比較，術后再脫位率顯著降低[11]。VERWEIJ等[6]對關節鏡下肩關節Bankart修復術后復發的原因進行了分析，建議對存在高危再脫位因素的患者行切開LATARJET手術。也有研究建議對患者肩盂缺損面積超過25%、較大Hill-Sachs損傷者等應進行LATARJET手術治療[3,12-13]。

1954年法國醫師LATARJET首先采用喙突截骨移位手術治療復發性肩關節前脫位。LATARJET手術通過喙突移位重建肩盂前方骨性結構，能夠使患者重新獲得肩關節穩定，減少再脫位發生率[3-4]。HURLEY等[14]對肩關節復發性脫位關節鏡下Bankart修復術和切開LATARJET手術進行了對比研究，切開LATARJET手術術后再脫位發生率僅為1.6%，而關節鏡下Bankart修復術后再脫位發生率為16.1%。LABOUTE等[15]研究發現，切開LATARJET手術比關節鏡下Bankart修復術術后肩關節的再脫位發生率更低，患者能更早且更好地重返運動狀態。

雖然關節鏡下LATARJET手術能夠取得比較好的療效[3,16]。但關節鏡下LATARJET手術也存在學習曲線長、需要專用工具、手術時間長、術后并發癥發生率高、螺釘位置不準確等不利因素，而切開LATARJET手術則能獲得更好的骨塊移植位置及螺釘固定方向[17-18]。本研究采用切開LATARJET手術治療伴有重度肩盂缺損的復發性肩關節前脫位的患者，術后患者肩關節功能均恢復良好，ASES評分、Walch Duplay評分及Rowe評分較術前明顯提高。本研究中患者平均手術時間低于相關研究報道的關節鏡下LATARJET手術的時間[19-20]。

LATARJET手術術后發生盂肱關節骨關節炎是術后功能恢復不良的主要原因之一，術后20年骨性關節炎的發生率高達20%，其主要危險因素是喙突移植骨塊固定位置偏外[21]。喙突水平部中點寬約(14.68±1.95)mm，截骨修整后的喙突骨塊較正常解剖測量略小。因此本研究選擇偏心距為6 mm的前交叉韌帶股骨側偏心定位器，將偏心部分置于喙突移植骨塊邊緣，打入導針，然后通過導針孔對喙突骨塊行螺釘固定，既保證了螺釘固定位置基本位于喙突的中央，同時偏心定位器的尖端緊貼肩盂關節面放置，又使喙突移植骨塊不會向外側凸起；喙突移植骨塊固定后，再進行前下關節囊的修復，使喙突移植骨塊位于關節囊外，避免了肱骨頭和移植骨塊的直接接觸，這些因素都降低了骨性關節炎的發生率。本研究的隨訪結果顯示，只有2例患者出現骨性關節炎，從0級進展為1級，骨關節炎的發生比例為6.9%，顯著低于相關文獻報道的12%～34%的發生比例[22-23]，我們認為這首先得益于我們手術技術的改進，還可能與我們隨訪時間較短有關。

LATARJET手術術后肩關節功能受限的原因主要是外旋丟失。在本研究中，體側外旋角度丟失約1.9°，外展90°外旋角度丟失約6.3°，雖然存在不同程度的外旋丟失情況，但本組患者臨床功能恢復良好。趙立連等[24]認為小于10°的外旋丟失對患者功能及主觀感受沒有明顯影響。本研究的不足之處是沒有設立對照組；二是隨訪時間較短，需要對患者功能恢復及喙突移植骨塊愈合情況進行長期評估；此外鑒于關節鏡手術的優勢，在熟練掌握切開LATARJET后需嘗試開展鏡下手術。

綜上所述，LATARJET手術加關節囊修復術治療伴重度肩盂缺損的復發性肩關節前脫位患者，能重建肩盂解剖結構，恢復肩關節前方穩定，術后患者關節功能恢復良好，早期療效滿意，值得在臨床上推廣應用。