高齡股骨頸骨折患者行全髖或半髖關節置換術效果比較

張聿達 祝相如 王向宇 朱睿智 王昌耀

(1 青島大學醫學部臨床醫學系，山東 青島 266003； 2 青島大學附屬醫院關節外科)

目前世界范圍內隨著老年人口數量的增多，老年人股骨頸骨折發病率也逐年增高[1-2]，特別是高齡老人，由于常伴有心腦血管疾病、糖尿病等慢性病，且具有不同程度骨質疏松，一旦發生骨折，病死率較低齡人群明顯增高。傳統骨折治療方式對股骨頸骨折的高齡患者效果欠佳。另外采用內固定方法手術治療后，患者往往需要長時間臥床靜養，極易導致靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統感染等并發癥，因此臨床目前比較傾向于采用康復快、鍛煉早的關節置換手術進行治療[3-4]。目前臨床上的髖部關節置換手術主要有全髖關節置換術(THA)及人工半髖關節置換術(HHA)。哪種術式更適合高齡股骨頸骨折患者，目前還沒有達成共識。本研究通過觀察HHA與THA對于高齡股骨頸骨折患者的中期療效，為臨床術式的選擇提供數據參考。

1 對象與方法

回顧性分析2013年1月—2015年12月在我院接受治療的高齡股骨頸骨折162例患者的臨床資料。納入標準：①患者年齡>75歲者；②行單側關節置換術，手術方式均采用改良Hardinger前外側入路者；③Garden Ⅲ型或Ⅳ型股骨頸骨折者；④新鮮骨折，骨折時間<3周者；⑤術后定期門診隨訪，隨訪時間至少5年者。排除標準：①病理性骨折者；②伴嚴重內科疾病或神經系統疾病者；③既往有髖關節手術史者；④既往臥床或無法正常活動者；⑤陳舊性股骨頸骨折的患者。將所有患者按手術方式不同分為HHA組和THA組，HHA組患者應用雙極人工股骨頭，THA組患者應用髖臼假體和聚乙烯內襯+陶瓷股骨頭假體。

收集2組患者手術相關指標(手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間)，術后1個月疼痛視覺模擬(VAS)評分，術后1、5年的髖關節功能(Harris)評分，隨訪術后5年內并發癥(感染、疼痛、假體松動或脫位、假體周圍骨折)發生情況。對兩組上述指標進行比較。

2 結 果

2.1

HHA 組患者85例，男45例，女40例；平均年齡(81.2±2.9)歲；平均BMI(23.15±2.93)kg/m2；合并有糖尿病者8例，高血壓者11例，冠心病者3例。THA組患者77例，男40例，女37例；平均年齡(80.3±3.0)歲；平均BMI(23.31±4.15)kg/m2；合并糖尿病6例，高血壓10例，冠心病2例。兩組患者上述一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)。

2.2

HHA組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量與THA組比較，差異有顯著性(t=2.267～12.323，P<0.05)；兩組患者住院時間比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.3 兩組患者術后VAS評分及Harris評分比較

HHA組患者術前VAS評分為3.42±1.57，術后1個月VAS評分為1.93±0.78，手術前后VAS評分差值為1.48±0.82，THA組患者術前VAS評分為3.56±1.23，術后1個月VAS評分為1.58±0.64，患者手術前后VAS評分差值為1.98±0.64，HHA組患者手術前后VAS評分比較差異無顯著意義(P>0.05)，THA組患者術后較術前VAS評分明顯降低(t=3.248，P<0.05)，兩組患者手術前后VAS評分差值比較差異有顯著意義(t=2.715，P<0.05)。

重復測量設計方差分析結果顯示，時間、組別及時間與組別(交互)作用對兩組患者的Harris評分均具有顯著影響(F組別=4.558，F時間=1 915.380，F時間*組別=4.379，P<0.05)；單獨效應結果顯示，與術前相比，兩組患者術后第1、5年Harris評分均明顯升高(F=8.357、8.134,P<0.05)；與HHA組患者相比，THA組患者術后第5年Harris評分明顯升高(F=6.207，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前及術后第1、5年Harris評分比較

2.4

隨訪期間，HHA組患者髖關節疼痛7例，髖臼磨損5例，并發癥發生率為14.11%；THA組患者發生假體脫位2例，假體松動1例，并發癥發生率為3.89%；HHA組患者術后并發癥發生率明顯高于THA組患者(χ2=5.020，P<0.05)。

3 討 論

隨著老年人群人均壽命的提高，髖部骨折的發病率逐年增高[1-5]。隨著人工關節置換假體設計和手術技術的提高，關節置換日益成為股骨頸骨折的首選治療方式。但是目前關于高齡患者采取何種關節置換方式并沒有達成共識，有研究者認為對于年齡在75歲以上的高齡患者，THA術后可以改善患者的髖關節功能，而不會增加病死率和總體并發癥發生率[6-8]。然而也有學者指出，在平均年齡大于75歲的患者中，HHA組患者的假體存活率較好，術后前期并發癥少，病人恢復快[9]。由于75歲以上老年人身體素質較差、生活質量要求較低，是否有必要選擇全髖關節置換術目前意見尚未一致[10]。

本研究結果顯示，HHA組患者手術時間明顯短于THA組患者，術中出血量和術后引流量也明顯少于THA組患者，原因為HHA組患者術中不需要處理髖臼，手術切口通常比THA組患者要小[11-12]。高齡老年人多同時伴有基礎性疾病，本身的身體機能較差，相對來說手術的耐受能力差，因此手術時間縮短、術中出血量減少等因素，降低了手術風險，對于高齡老人來說無疑是有益的[13]。車曉凌[14]研究顯示THA、HHA組患者住院時間無明顯差異，但黃新開[15]研究顯示THA組患者住院時間明顯短于HHA組患者。本研究結果顯示兩組患者住院時間也無明顯差異，分析原因可能是THA組患者所使用的人工髖臼和股骨頭可有效避免骨性髖臼與假體不匹配的弊端，患者術后早期即可下地活動，因此住院時間并無差異。

本研究結果顯示，HHA組患者手術前后VAS評分無明顯差異，THA組患者術后較術前VAS評分明顯降低，兩組患者手術前后VAS評分差值比較差異有顯著性。分析原因可能為HHA組患者不需要處理髖臼，術中組織剝離較少，且保留了關節囊，從而縮短了術后恢復期髖臼前緣股直肌修復需要的時間。此外THA組患者骨水泥假體冷卻后即刻硬化，與髓腔貼合緊密，患者術后不久即可下地行走，日常活動也無受限[16]。本研究結果還顯示，與術前相比，兩組患者術后第1、5年Harris評分均明顯升高；與HHA組患者相比，THA組患者術后第5年Harris評分明顯升高。術后隨訪期間HHA組患者術后并發癥明顯高于THA組患者，提示接受THA治療的患者術后效果更滿意，髖關節功能改善更好、疼痛更輕，再手術風險也降低。在隨訪期間HHA組患者發生髖關節疼痛7例，詢問患者病史并結合查體發現HHA組患者有7例患者出現手術部位疼痛或行動不適感，且疼痛或行動不適感逐年加重，X線檢查顯示，均有髖臼磨損、股骨頭周圍軟骨間隙狹窄、假體凹陷傾向等現象，其中2例患者于術后第3年改用THA手術進行了翻修手術。

有研究顯示THA術中出血量多、手術耗時長，對于高齡患者的心肺功能要求高，從而增加手術風險[16-17]。但本研究兩組患者術前均將心肺功能調整至正常水平，兩組患者術后均未發生心肺并發癥，未發現手術時間的延長對病人機體功能情況有太大影響。國外也有研究表明接受THA的患者5年后死亡的風險降低，且THA不是術后主要并發癥的獨立危險因素[18]。此外，高齡老人本身患有骨質疏松，HHA術中對股骨擴骨髓程度大，打入骨水泥股骨柄時骨水泥副作用成分更易被機體吸收，這反而增加了手術風險[19-20]。

本研究也存在一定不足：①入組偏倚：可能存在患者基礎條件差，無法耐受THA手術，從而入組HHA；②樣本量較少；③兩組患者并非由同一組醫師進行的手術，可能存在研究者偏倚。

綜上所述，THA術后患者髖關節活動好，并發癥少，長期隨訪過程中髖關節功能評分優勢明顯，適于高齡股骨頸骨折患者的臨床治療。