甲狀腺全切除術不同手術入路顯露甲狀腺上動脈對甲狀旁腺功能的影響

王睿 陳亞琳 郝麗 張林 萬秀明

(1 青島市中心醫院甲狀腺外科，山東 青島 266042; 2 青島大學附屬醫院耳鼻咽喉科)

甲狀腺上動脈是甲狀腺手術時的重要解剖標志[1]，其不僅僅與喉上神經解剖關系密切[2]，而且約55%的上位甲狀旁腺的血供來自甲狀腺上動脈后支[3]。因此，清晰且充分地顯露甲狀腺上極血管，不僅可在手術中減少喉上神經外支損傷[4]，而且可以利于單支結扎甲狀腺上動脈腺體支及其二三級分支[5]。與傳統手術經環甲間隙顯露甲狀腺上極相比，經頸帶狀肌間入路更能充分顯露甲狀腺上極，可提高喉上神經外支顯露率，并減少其損傷[4]。但經環甲間隙和經帶狀肌間兩種不同入路顯露甲狀腺上動脈對甲狀旁腺功能影響的研究尚不明確。此外臨床中行甲狀腺雙葉全切除術并雙側中央區淋巴結清掃術后易發生甲狀旁腺功能減退[6-8]。本研究旨在對比經環甲間隙和經帶狀肌間兩種不同手術入路行甲狀腺雙葉切除術并雙側中央區淋巴結清掃術后對患者甲狀旁腺功能的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1

2018年1月—2019年6月于青島市中心醫院甲狀腺外科行甲狀腺雙葉全切除術并雙側中央區淋巴結清掃術且隨訪6個月資料完整的甲狀腺乳頭狀癌患者126例。排除標準：甲狀腺再次手術者、甲狀旁腺功能亢進者、術前已發生甲狀旁腺功能減退者。按照手術方法不同分為經環甲間隙入路(環甲肌組)63例和經帶狀肌間隙入路(帶狀肌組)63例。

分析兩組患者術中甲狀腺上動脈清晰顯露率，甲狀旁腺分類、數量及原位保留數量，甲狀旁腺自體移植率，術后第1天甲狀旁腺素濃度、暫時性甲狀旁腺功能減退發生率、聲音嘶啞發生率及音調改變發生率，術后6個月永久性甲狀旁腺功能減退率。術后第1天患者血清中甲狀旁腺素濃度低于6 ng/L定義為暫時性甲狀旁腺功能減退。

1.2

2 結 果

2.1

環甲肌組患者男22例，女41例，年齡(42.84±15.30)歲，超聲檢查顯示甲狀腺長徑為(4.98±0.89)cm，腫瘤直徑為(1.85±0.90)cm，術前血清中甲狀旁腺激素水平為(45.49±11.34)ng/L。帶狀肌組患者男20例，女43例，年齡為(41.84±13.60)歲，超聲檢查顯示甲狀腺長徑為(5.21±0.93)cm，腫瘤直徑為(1.90±0.85)cm，術前血清中甲狀旁腺激素水平為(44.56±12.90)ng/L。兩組患者上述一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2

兩組患者均沒有甲狀旁腺誤切情況。兩組患者甲狀腺上動脈清晰顯露率比較差異有顯著性(χ2=13.02，P<0.05)；兩組患者甲狀旁腺分類、甲狀旁腺數量、甲狀旁腺原位保留數量、上位甲狀旁腺原位保留數量、甲狀旁腺自體移植率比較差異均無顯著意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中相關指標比較(n=63)

2.3

環甲肌組、帶狀肌組患者術前與術后第1天甲狀旁腺素濃度差值分別為(30.55±18.22)、(19.72±17.31)ng/L，兩組比較差異有顯著性(t=3.42，P<0.01)。術后第1天環甲肌組患者暫時性甲狀旁腺功能減退率為50.79%，音調低沉發生率為19.05%，聲音嘶啞發生率為3.17%，帶狀肌組患者術后第1天暫時性甲狀旁腺功能減退率為22.22%,音調低沉發生率為4.76%，聲音嘶啞發生率為4.76%，兩組患者暫時性甲狀旁腺功能減退率、音調低沉發生率比較差異均具有顯著性(χ2=11.09、6.13，P<0.01),聲音嘶啞發生率比較差異無顯著性(P>0.05)。術后6個月，環甲肌組、帶狀肌組患者永久性甲狀旁腺功能減退發生率分別為3.17%、1.59%，兩組患者比較差異無顯著性(P>0.05)。

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理類型，約占甲狀腺癌總發病率的80%以上[9]，甲狀旁腺功能減退是甲狀腺癌術后常見的并發癥[6]，可使神經肌肉的應激性增高，導致患者出現口周及手足麻木感，嚴重者可出現四肢肌肉抽搐，甚至喉痙攣及室顫[10-11]。規范的手術方式可有效降低術后甲狀旁腺功能減退發生率[12]。甲狀腺雙側腺葉切除并雙側中央區淋巴結清掃術是術后甲狀旁腺功能減退的高危因素[13-14]。甲狀腺經帶狀肌間入路顯露甲狀腺上極，較以往的經典術式能更好地顯露甲狀腺上極術野，尤其當甲狀腺腺體肥大、腫瘤位于上極時，能輕松做到直視下顯露甲狀腺上極及喉上神經外側支，從而更加安全地完成手術[4]。

研究顯示，約85%甲狀腺上動脈在甲狀腺上極附近分出甲狀腺上動脈前支、后支，前支繼而分出甲狀腺前外側支及甲狀腺前中間支，甲狀腺上動脈后支分出甲狀旁腺動脈并分布到上位甲狀旁腺[15-17]。精細化被膜內操作及保留甲狀腺上動脈后支均是原位保留上位甲狀旁腺功能的重要手術技巧[5,12,17]。本研究結果顯示，環甲肌組甲狀腺上動脈的清晰顯露率為81.75%，帶狀肌組為96.03%，兩組差異有顯著性，提示帶狀肌間入路比環甲間隙入路能更清楚顯示甲狀腺上動脈各腺體分支，利于保證上位甲狀旁腺的血液供應。

甲狀旁腺的保護方式有原位保留和自體移植術[17-21]。甲狀旁腺血供受損是原位保留甲狀旁腺繼發壞死的重要原因[3,17,22-24]。本研究根據SU等[25]的甲狀旁腺處理方法對所有甲狀旁腺進行分類處理，當上位甲狀旁腺為A1型/B1型、下位甲狀旁腺為B2型/B3型時實施甲狀旁腺原位保留術；當甲狀旁腺為A2型/A3型、下位甲狀旁腺為A1型/B1型時行甲狀旁腺自體移植術。本研究術中顯示兩組患者的甲狀旁腺的數量、分類及原位保留量及自體移植率均無顯著統計學意義，因此采用環甲間隙或帶狀肌間手術入路行甲狀腺全切除術，不影響患者術中甲狀旁腺自體移植率及原位保留率。

據報道術后1周自體移植甲狀旁腺功能恢復率為47.6%[26-27]，且甲狀腺全切術后第1天甲狀旁腺素水平可預測永久性甲狀旁腺功能減退的情況[28]。因此本研究以術后第1天血清中甲狀旁腺素濃度評估術后原位保留甲狀旁腺的血液供應保留情況。帶狀肌組患者術后第1天甲狀旁腺濃度減少量、甲狀旁腺功能減退發生率均顯著低于環甲肌組。本研究中環甲肌組甲狀旁腺自體移植率為80.95%，帶狀肌組甲狀旁腺自體移植率為76.17%，且所有患者術后均及時補充鈣劑及阿法骨化醇軟膠囊，術后6個月僅3例患者發生永久性甲狀旁腺功能減退，其中環甲肌組2例，帶狀肌組1例，兩組永久性甲狀旁腺功能減退發生率比較差異無顯著性。加大樣本量是否會對結果有影響，尚需進一步研究。

本研究結果顯示，術后第1天帶狀肌組患者音調改變發生率顯著低于環甲肌組，提示經帶狀肌入路利于保護喉上神經外支，與先前研究報道結果一致[4,29-30]。環甲肌組有2例發生聲音嘶啞，帶狀肌組有3例發生聲音嘶啞，均為腫瘤侵犯喉返神經所致，提示經帶狀肌間入路手術應該不會增加喉返神經損傷率。

以往研究顯示，經帶狀肌間入路可更加清晰地顯露喉上神經，從而減少患者術后音調低沉的發生率[29-30]。本研究通過比較環甲肌組與帶狀肌組術中甲狀腺上動脈清晰顯露率、甲狀旁腺原位保留率及自體移植率、術后第1天甲狀旁腺素濃度變化及術后并發癥，結果顯示經帶狀肌間入路可顯著降低術后暫時性甲狀旁腺功能減退發生率。分析原因可能是經頸帶狀肌入路可更清晰地顯露甲狀腺上動脈的腺體支(前支、側支、后支)，有助于保留甲狀腺上動脈后支和甲狀旁腺動脈，減少術后甲狀旁腺素水平的變化，降低暫時性甲狀旁腺功能減退發生率。

綜上所述,與經環甲間隙入路相比，經帶狀肌間入路甲狀腺全切除術可有效保護患者喉上神經，減少對甲狀旁腺動脈的損傷，利于甲狀旁腺的原位保留，降低暫時性甲狀旁腺功能減退發生率，減輕了手術對甲狀旁腺功能的影響。但本研究存在樣本量少，隨訪時間短等問題，后續應加大樣本量和延長隨訪時間，為甲狀腺癌患者的手術治療提供更可靠的參考依據。