脛骨高位截骨術或膝關節單髁置換術治療膝關節骨性關節炎圍手術期患者隱性失血情況等比較

宋文聯 單正宜 徐奎帥 付海濤 李淳樸 孫申杰 于騰波 陳進利

(青島大學附屬醫院，山東 青島 266003 1 骨科醫療中心； 2 病理科)

脛骨高位截骨術(HTO)和單髁置換術(UKA)是單間室膝關節骨性關節炎有效的手術治療方式，相較于全膝關節置換，HTO和UKA能夠在最大程度上保留膝關節的自然運動方式和關節自身的本體感覺，同時能夠延緩關節炎進程，緩解關節炎癥狀。

隱性失血是指圍術期除去術中出血量、術后引流量等顯性失血量之外，機體內丟失的無法直接計量的失血部分。隱性失血作為圍術期失血量的重要組成部分，越來越受到重視，目前臨床上對隱性失血的研究主要集中在膝、髖關節置換以及骨折等手術[1-3]，HTO和UKA由于手術相對微創，術中失血較少，其隱性失血常被忽視。過多的隱性失血不但會引起貧血、感染等癥狀，還會影響傷口愈合，延長康復時間，甚至會誘發中老年人群潛在的心臟病變，或加重原有疾病[4],因此對其圍術期隱性失血的情況進行研究很有必要。本研究旨在分析比較脛骨高位截骨術(HTO)和膝關節單髁置換術(UKA)治療膝關節骨性關節炎圍術期患者隱性失血情況，對臨床上兩種手術方式的選擇提供參考。

1 對象與方法

回顧性分析2019年1月—2020年8月青島大學附屬醫院收治的內側間室膝關節骨關節炎患者157例，按照手術方式的不同分為HTO組68例和UKA組89例。納入標準：①符合膝關節內側間室骨關節炎，首次行單側HTO或UKA手術治療者；②外側間室及周圍韌帶結構完整者；③膝關節屈曲攣縮<15°且內翻畸形<15°者；④無血栓病史、出血性疾病及凝血功能障礙者；⑤臨床資料完整者。排除標準：①患有非退行性病變性關節炎，如創傷性關節炎、類風濕性關節炎等者；②合并心、肝、腎功能異常及嚴重骨質疏松者；③有術前出血史及長期抗凝藥服用史者；④慢性出血性疾病及血液系統疾病者；⑤惡性腫瘤者。

所有患者均于術前及術后1～2天行血常規檢查，記錄血細胞比容；記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量，術前及術后3、6、12個月的膝關節疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分(WOMAC)；記錄兩組患者術后1年內并發癥發生情況。應用Gross方程[5]計算圍術期總失血量，并進一步計算患者隱性以及顯性失血量。計算方法如下：紅細胞丟失量=術前血容量(PVB)×(術前血細胞比容-術后血細胞比容)，PVB通過NADLER等[6]方法計算。總失血量=紅細胞丟失量/術前血細胞比容。顯性失血量=術中失血量+術后引流量；隱性失血=總失血量-顯性失血量。

2 結 果

2.1

兩組患者年齡、性別、側別、BIM等一般情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2

HTO組患者術中出血量、術后引流量、手術時間顯著高于或長于UKA組(t=1.879～4.120，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中出血量、術后引流量及手術時間比較

2.3

HTO組患者總失血量、隱性失血量均顯著高于UKA組(t=8.582、9.795，P<0.05)，兩組隱性失血占比無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者總失血量、隱性失血量情況比較

2.4

兩組患者術后1年內均未發生感染、深靜脈血栓等并發癥。HTO組患者發生合頁骨折1例，給予患肢制動后合頁愈合，無感覺活動異常。UKA組患者發生墊片脫位1例，給予更換墊片后膝關節功能恢復良好。

2.5

重復測量設計的方差分析結果顯示，組別對VAS、HSS、WOMAC均無明顯影響(P>0.05)，而時間、時間與組別(交互作用)對VAS、HSS、WOMAC均具有明顯的影響(F時間=435.52～2 942.11，F時間*組別=3.232～7.642，P<0.05)。單獨效應結果顯示，與術前相比，兩組患者術后3、6、12個月VAS以及WOMAC均低于術前，HSS均高于術前(F=17.25～41.26，P<0.05)；術前、術后3、6、12個月，兩組患者VAS、HSS、WOMAC相比均無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術前及術后3、6、12個月VAS、HSS、WOMAC比較

3 討 論

3.1

長期以來，臨床上評價膝關節圍術期失血量的指標主要是術中失血量及術后引流量，對圍術期的隱性失血不太關注，尤其對于HTO和UKA這類術中出血量較少的手術，隱性失血更是容易被忽視。本研究表明，HTO組和UKA組患者圍術期均存在較大比例的隱性失血，這與既往文獻報道結果一致[7-8]。術后隱性失血量增多，會引起患者貧血、感染等不良事件的發生，影響傷口愈合，延長恢復時間[4]。因此，臨床工作中必須重視圍術期患者隱性失血的問題。

3.2

目前關于隱性失血的機制尚未明確，以往的研究認為可能與血液滲入組織間隙、缺血再灌注損傷及溶血有關。ERSKINE等[9]研究發現，TKA圍術期隱性失血主要是血液滲入周圍組織間隙及關節腔所致。另有分析認為術中髓腔中脂肪、骨水泥及骨碎屑進入血液循環會使毛細血管床異常開放，進而導致失血增多[4]。膝關節手術術中常規使用止血帶止血，局部缺血造成的缺氧引起體內代謝中間物的聚集，松開止血帶血液再灌注以后，這些中間產物立即與充足的氧自由基反應，將引起細胞多種組分的損傷，這也可能是造成隱性失血的重要原因[10-11]。

3.3

本研究結果顯示，盡管兩組患者隱性失血占比無顯著差異，但HTO組患者總失血量及隱性失血量明顯高于UKA組。HTO通過截骨改變力線，轉移內側間室壓力進而緩解關節炎的癥狀。由于截骨破壞骨髓腔的完整性，致髓腔出血滲入周圍組織間隙，不僅引起術中出血量及術后引流量增加，長期慢性滲出更會導致隱性失血量進一步增多，故理論上HTO術后總失血量及隱性失血量會更多，這與本研究所得結果相一致。另外，本研究結果還顯示，HTO組患者手術時間長于UKA組，這可能與術中反復透視等操作有關。手術時間長一方面會增加手術創面暴露時間，使術中出血量增加，滲入周圍組織間隙的血液隨之增加[12-13]；另一方面止血帶應用時間的延長也將加重缺血再灌注損傷，增加隱性失血量[14-15]。因此合理控制手術時間對減少隱性失血尤為重要。

年齡和術后抗凝藥物的使用也是隱性失血增加的重要因素。膝關節退行性變多發于中老年人，研究表明老年患者更容易發生隱性失血，這可能與老年人心血管代償、調節能力差有關[16]。當機體發生失血時，外周毛細血管無法進行有效擴張，使組織間隙內血液無法回流進入血液循環，從而導致隱性失血的增加。也有分析認為高齡患者纖溶系統活性降低，血液中凝血物質增多，術中出血凝固于周圍組織間隙，增加隱性失血量[4, 17]。本研究為預防下肢靜脈血栓形成，所有患者術后均使用低分子肝素抗凝治療，但抗凝的同時無疑增加了出血的風險。有研究表明，低分子肝素的使用會顯著增加圍術期隱性失血量[18]。因此術后使用抗凝藥物的同時，需密切關注隱性失血情況，檢測血液指標的變化。

3.4

HTO和UKA均是治療膝關節骨性關節炎的有效手術方式，尤其是治療單間室骨性關節炎，兩者都能在最大程度上保留膝關節本身的結構，保持本體的感知覺及活動度，是保膝治療的重要手術方式。脛骨高位截骨術通過關節外截骨，轉移下肢力線，重新分配膝關節內外側間室的負重，達到延緩關節炎進展、緩解疼痛的目的[19-20]。而單髁置換是將磨損間室置換為人工假體，從而恢復膝關節功能[21]。盡管兩者的治療理念不同，但均能獲得較好的臨床療效。本研究結果顯示，UKA組患者術后總失血量及隱性失血量均少于HTO組，而兩組患者術后并發癥及術后3、6、12個月的VAS、HSS、WOMAC均無明顯差異，這提示兩組均能獲得較好的近期臨床療效，也與國內相關研究結果一致[22]，但兩種術式長期療效有待進一步研究。因此，臨床中選擇手術方式時，在考慮臨床療效的同時，還需綜合考慮患者年齡、對失血的耐受程度等個體化因素。

3.5

①本研究納入樣本量較少，有待后期納入更多樣本進一步分析驗證；②術后多次換藥紗布滲出血量忽略不計，可能對隱性失血量有所影響，之后可用稱量等方式進一步精確這部分失血量，將誤差降到最低；③由于患者個體差異，術后康復措施并不完全相同，這可能造成失血量的差異，后期可綜合考慮個體化差異更精確評估患者失血情況；④術中及術后補液量的差異也可能引起失血量差異；⑤本研究所有樣本均來自我院，屬于單中心研究，具有局限性。

綜上所述， HTO組及UKA組患者圍術期中均存在較大比例的隱性失血，在臨床工作中，必須重視隱性失血的存在，合理控制手術時間，關注高齡患者，術后及時評估分析并作出相應處理。UKA在控制失血量方面具備更大優勢，但兩種術式早期療效無明顯差異，臨床上應綜合評估患者情況，遵循個體化原則選擇手術方式。