MSCT聯合三維重建技術在診斷膽總管結石中的臨床應用價值

祁冬，馬靜，姜研，王進廣，姚傳順，田歐

（1.蚌埠市第一人民醫院醫學影像科，安徽 蚌埠233000；2.普外科；3.消化內科）

膽總管結石作為目前臨床中較為常見一種疾病，隨著人們生活飲食習慣及結構的改變或環境變化，其發病率呈逐年上升趨勢［1］。臨床主要癥狀表現為上腹部疼痛、黃疸等，血液檢查血清膽紅素顯著升高，若治療不及時會引起休克，發生膽源性胰腺炎、膽管炎等嚴重并發癥，危及患者生命安全［2］。目前臨床治療膽總管結石的主要方法是采用經皮內鏡胰膽管造影（ERCP）或手術取石，該方法具有微創、無需麻醉、取石快、恢復快及術后并發癥少的特點，但也有因手術視野小易導致取石不徹底問題的出現，因此這就需要在取石前對患者進行有效準確的檢查，對膽總管內的結石數目、大小、位置等進行精確定位，保證取石完全［3］。本研究回顧性分析56例臨床疑似膽總管結石患者的CT三維重建及超聲影像資料，探討其在診斷膽總管結石中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年9月我院收治的56例臨床疑似膽總管結石患者為研究對象，其中男32例，女24例，年齡35～74歲，平均（53.28±9.94）歲；56例患者中，發熱13例，上腹疼痛21例，黃疸9例，上腹部疼痛伴發熱8例，上腹部疼痛伴黃疸5例。所有患者及家屬在檢查前均簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 所有受試患者經臨床醫師問詢、查體等初步檢查后均高度懷疑膽總管結石，隨后進行超聲及CT檢查，綜合2項影像學結果，明確結石大小、數目及位置后，進行經皮內鏡胰膽管造影（ERCP）或手術取石。

1.2.1 CT檢查 采用美國GE公司256排Revolution CT掃描儀。囑咐患者空腹，并在掃描前15 min口服1 000 ml飲用水，采用仰臥位頭先進，雙手舉過頭頂，掃描范圍自膈肌水平掃描至腎門水平。主要掃描參數：管電壓100 kV，管電流采用自動管電流調制技術（Smart mA，120～550 mA），轉速0.8 s／r，探測器覆蓋范圍80 mm，螺距0.984∶1，采用ASiR－V算法，迭代權重60%，掃描層厚、層間距5 mm，重建層厚、層間距0.625 mm，FOV 35 cm，采用軟組織重建模式。

1.2.2 超聲檢查 采用PHILIPS IE55超聲診斷儀，探頭頻率為4.5 MHz。囑咐患者檢查前4 h禁食水，采取右側臥位。根據膽總管走行方向調整患者體位及探頭，將探頭經肝門部沿膽總管走行方向逐層排查至膽總管十二指腸壁內段末端。

1.3 圖像處理 將CT原始重建薄層數據傳至GE AW4.7工作站，選擇三維重建軟件（Reformat）進行膽總管重建，包括多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、曲面重建 （curved planar reformations，CPR）及容積再現（volume rendering，VR）［4－5］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。以ERCP或手術為“金標準”，計算2種檢查方式診斷膽總管結石的敏感性、特異性及正確率；2種檢查方式診斷結果與ERCP診斷結果的一致性采用Kappa檢驗，Kappa≥0.75兩者一致性較好；0.75＞Kappa≥0.4兩者一致性一般；Kappa＜0.4兩者一致性較差。

2 結果

2.1 2種檢查方式診斷結果比較 56例疑似膽總管結石患者中，經ERCP或手術證實共有48例患有膽總管結石，其余患者中5例為硬化性膽總管炎，3例為膽總管末端囊腫。其中MSCT＋三維重建診斷膽總管結石的敏感性、特異性及正確率分別為95.83%、87.50%及94.64%，超聲診斷膽總管結石的敏感性、特異性及正確率為79.17%、75.00%及78.57%，差異均有統計學意義（P＜0.05）；MSCT＋三維重建診斷結果與ERCP診斷結果一致性較好（Kappa＝0.792），而超聲診斷結果與ERCP診斷結果一致性一般（Kappa＝0.482）。見表1、表2；典型圖像見圖1、2。

圖1 1例56歲男性患者的超聲、MSCT＋三維重建、ERCP影像圖

表1 MSCT＋三維重建、超聲的檢測結果與ERCP檢測結果的比較

表2 MSCT＋三維重建、超聲檢測方法的診斷學分析

2.2 2種檢查方式對不同直徑結石陽性率診斷結果比較 對直徑大于0.5 cm及以上結石MSCT＋三維重建與超聲2種檢查方式之間的敏感性、特異性、正確率及Kappa值差異均無統計學意義（P＞0.05）；對直徑小于0.5 cm以下結石，2種檢查方式之間敏感性、特異性、正確率及Kappa值差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2種檢測方法診斷不同直徑結石的診斷學分析

2.3 2種檢查方式對結石位置診斷結果比較 2種檢查方式診斷十二指腸上段和后段的結石之間陽性率差異均無統計學意義（P＞0.05）；而診斷位于胰腺段和十二指腸壁內段的結石間陽性率差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2種檢查方式對結石陽性的位置的診斷比較

3 討論

膽總管結石屬于膽道系統中結石的一種，可分為繼發性和原發性兩種，目前臨床針對膽總管結石主要有外科手術治療、ERCP及腹腔鏡治療三種方案，但無論是選擇何種治療方案，都必須在治療前明確結石數目、大小及分布位置等，以降低結石殘留率，保證結石徹底肅清，對降低手術風險及術后并發癥具有重要的意義［6］。因此，臨床對診斷膽總管結石的準確率提出了更高的要求，當前診斷膽總管結石的影像檢查方法主要有超聲、CT及磁共振胰膽管成像，如何選擇合適的影像檢查手段，以提高診斷膽總管結石的準確率顯得極其重要［7－8］。

多普勒超聲是根據不同組織器官結構對超聲具有不同的反射和折射路徑而產生不同的超聲圖像，因其具備無創、無輻射、操作簡便及價格低廉等特點而成為膽道系統疾病檢查的常用方法［9］。超聲對診斷膽囊結石的準確率可達到95%以上，而膽總管結石的檢出率僅達63%～70%左右［10］，已不能滿足臨床的診斷要求，分析主要是以下幾點原因引起： （1）胃腸道氣體較多，偽影較重；（2）膽總管遠段較細，膽汁較少，對比不明顯，影響聲影顯示；（3）結石較小且貼近膽總管壁影響結石聲影反射顯示； （4）膽總管梗阻時間短，沒有明顯擴張［11－12］。本研究對56例疑似膽總管結石患者分析表明，超聲診斷膽總管結石的正確率明顯低于MSCT＋三維重建（P＜0.05），與相關研究結果［13］一致。

磁共振胰膽管成像（MRCP）是利用膽總管內膽汁進行成像，采用重T2WI＋脂肪抑制序列，使膽汁呈高信號，而其它肝腎臟器及其它病灶因含水較少呈低信號，一般膽總管結石在MRCP圖像上表現為類圓形或不規則形低信號充盈缺損區［14］。但是MRCP易受患者呼吸影響，屏氣不佳患者，圖像質量明顯下降。而且當結石完全被膽汁包裹時，會因膽汁高信號而被掩蓋，降低結石檢出率，特別是對于胰腺段及十二指腸壁內段小于0.5 cm小結石，這些結果都會導致假陽性及假陰性的診斷［15］。

MSCT具備檢查時間短、采集速度快、密度分辨率及空間分辨率高、偽影少等優勢，同時不受患者體重、呼吸功能影響，均可獲得優質的圖像質量。另外，MSCT可以重建出小于1 mm的數據圖像，再利用強大的三維重建功能重建，可明顯降低小結石的漏診率［5］。通常軸位及冠狀位是診斷疾病的常用處理方位，本研究在常規軸位及冠狀位的基礎上，利用原始薄層數據重建出MPR、CPR及VR三種圖像對膽總管結石進行綜合分析診斷，三種圖像優勢互補，發揮各自成像優勢，彌補了單一成像的缺點，能夠精確清晰顯示結石形態、數目、大小、位置及膽總管擴張程度，可以更加直觀地展示膽總管全貌、結構和梗阻情況，通過任意角度旋轉展示結石與膽總管及周圍組織器官的關系，為臨床提供詳細的影像信息，降低手術風險。本研究結果表明，經ERCP或手術證實，共有48例膽總管結石患者，MSCT＋三維重建診斷出47例，其診斷膽總管結石敏感性為95.83%、特異性為87.50%及正確率為94.64%，均高于超聲（P＜0.05）。本研究中MSCT＋三維重建共發現結石直徑小于0.5 cm 18例，0.5～1.0 cm 16例，大于1.0 cm 13例；結石位于十二指腸上段17例，后段15例，胰腺段8例及十二指腸壁內段7例，并將診斷結果與ERCP或手術結果進行比較，結果一致性良好（Kappa＝0.792）。另外，本研究結果顯示，對直徑小于0.5 cm結石，MSCT＋三維重建診斷膽總管結石敏感性為81.49%、特異性為78.62%及正確率為87.36%，均高于超聲（P＜0.05）；MSCT＋三維重建對于直徑小于0.5 cm膽總管結石和位于胰腺段及十二指腸壁內段膽總管結石的陽性檢出率顯著高于超聲（P＜0.05），與袁賽等［16］研究結果相符。但在實際臨床應用中，對于不明原因的膽總管擴張而MSCT＋三維重建又未發現明顯結石征象，此時應行MRCP檢查進一步明確是否存在膽總管陰性結石，而不能將MSCT＋三維重建結果作為最終膽總管手術探查指征。

綜上所述，與超聲相比，MSCT＋三維重建技術應用于診斷膽總管結石的敏感性、特異性及準確率更高，可顯著提高膽總管下段（胰腺段、十二指腸壁內段）結石及直徑小于0.5 cm小結石的陽性檢出率，值得臨床推廣應用。