痔上直腸黏膜套扎術聯合外痔切除術治療混合痔的臨床療效觀察

王鐵軍，周海濤，關蕾

（1.余姚市第四人民醫院肛腸外科，浙江 余姚315470；2.寧波大學醫學院；3.蕪湖市中醫院肛腸科）

混合痔的發病率隨著居民飲食結構精細化以及生活方式無規律逐漸提高，其治療手段包括傳統的外剝內扎術、以微創為主導的PPH、選擇性痔上黏膜切除術（TST）及自動痔瘡套扎術（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）［1］。應用器械治療雖可以簡化治療過程，利于手術操作，減少術后并發癥，改善術后體驗，但高昂的耗材加大了患者的經濟負擔，不利于基層醫院的開展。RPH等術式主要針對的是內痔，對于混合痔中嚴重外痔，套扎方式是不適合的。我院對RPH術式進行改良，設計了痔上直腸黏膜套扎術聯合外痔切除術，其優點與微創相當，操作靈活，費用卻更為低廉，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2021年6月我院收治的混合痔患者100例為研究對象。采用隨機數字表法分為治療組和對照組，各50例。2組患者在性別、年齡、BMI、病程、痔核個數、痔瘡分度、基礎疾病等基本資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究患者均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合《痔瘡臨床診斷指南（2006版）》［2］中混合痔診斷及分度標準者。（2）臨床表現為痔瘡出血、痔核脫出、肛周不適等癥狀者。排除標準： （1）既往有肛周手術史，合并有肛門狹窄、畸形者以及患有炎性腸病者；（2）月經期女性和妊娠、哺乳期婦女；（3）患有惡性腫瘤或合并嚴重心腦血管及血液系統疾病而不能耐受手術者； （4）伴精神疾病無法配合手術者。

1.3 手術方式 治療組：腰部麻醉，取胸膝位，常規消毒肛管擴肛后，置入肛門鏡。套扎點分2層，分別距離齒線4.0 cm（點位選擇1、5、9）、齒線上2.0 cm（點位選擇3、7、11）直腸黏膜，或者根據脫垂痔體嚴重程度靈活選擇點位。預先應用0號可吸收線做成2個相反方向線圈套在負壓吸引器管上，再以負壓吸引器頭部（直徑1.0 cm）吸引所選擇點位直腸黏膜，待負壓緩慢達到0.08 MPa時，吸引器頭部形成密閉靜脈球，此時應用腹腔鏡推結棒將線結推到靜脈球底部，同時將2層線結扎緊，見圖1。關閉吸引器后結扎處形成直徑約1.5 cm靜脈球。同法處理其余點位，如脫垂痔體回縮欠佳可考慮于脫垂點位近齒線處再次套扎。對于嚴重突出的外痔部分予以電刀切除。對照組：行傳統的外剝內扎術治療混合痔。麻醉方式、手術體位及擴肛方法同上。鉗夾痔核，肛緣外痔皮膚做“V”形切口，切開至皮下組織。痔核向上剝離至齒狀線上1.0 cm處，沿痔縱軸鉗夾，絲線縫扎，切除痔核。

2組患者術后均給予抗生素靜脈滴注3 d；中藥液坐浴每天2次，每天換藥1次。

1.4 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛評分、術后并發癥（正常術后30 d內發生的不良事件）。術后第1天比較2組疼痛評分，術后第3天比較2組創面水腫情況。出院后進行隨訪并指導術后康復。

1.5 療效判定標準 根據《肛腸病學》［3］制定療效判定標準，治愈：肛門局部不適及大便出血等癥狀基本消失，痔核消失，肛門局部形態完好；顯效：肛門局部不適及大便出血等癥狀減輕，痔核明顯縮小；無效：肛門局部不適及大便出血等癥狀無變化或是加重。采用VAS評分法記錄疼痛評分。創緣水腫評判標準參照《中醫病癥診斷指南》［4］，0分：創面無水腫；1分：創面水腫范圍直徑＜0.5 cm；2分：創面水腫范圍直徑≥0.5 cm且＜1 cm；3分：創面水腫范圍直徑≥1 cm且＜2 cm；4分：創面水腫范圍直徑≥2 cm。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用［n（%）］表示，非等級資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，術后主要并發癥為出血、尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁，其中少量出血患者予以紗布填塞創面，使用止血藥對癥治療后好轉；尿潴留患者，給予局部熱敷、按摩下腹部、導尿等方式處理后緩解；肛門失禁患者，術后指導患者行提肛運動，后期癥狀緩解；肛門狹窄者術后予以手法擴肛治療后緩解。2組患者在手術時間、痔核脫落時間、術后并發癥發生率、療效方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療組患者術中出血量、術后第1天疼痛評分、水腫評分、創面愈合時間、術后住院時間均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2～表4。

表4 2組患者療效比較［n（%）］

表2 2組患者手術相關指標比較

3 討論

RPH手術是在傳統膠圈套扎術基礎上發展而來，具有術后不遺留瘢痕，不破壞直腸與肛管的正常結構和外觀的優點［5－6］。其原理是利用負壓，套扎痔組織以及松弛過多的痔上黏膜，并利用膠圈（彈力線）的彈性絞勒阻斷內痔的血供使其脫落，達到消除痔體出血和脫垂等癥狀，同時借助瘢痕收縮，將已經下移的肛墊上提固定在較高位置。老式RPH（膠圈）膠圈材料易老化、開裂等缺陷，使其彈性回縮力減弱而出現套扎組織不完全缺血，導致組織無法實現完全壞死，痔核脫落延長，甚至出現創面出血。新式RPH（彈力線）費用較高，增加患者經濟負擔，不利于基層醫院開展。而本研究改良術式所使用的套扎材料為0號可吸收線，無論是在套扎穩固性還是防滑脫方面均能提供較強的安全性。通過與傳統外剝內扎手術比較痔核脫落時間、并發癥及療效，發現痔上直腸黏膜套扎術在安全性方面與傳統外剝內扎手術相當，完全可行。

表3 2組患者術后并發癥比較［n（%）］

RPH手術與傳統術式比較具有切口微創，且疼痛輕、術后恢復快的特點。同樣，痔上直腸黏膜套扎術依舊具備以上優點，無論是術中出血量、術后疼痛評分，還是在術后創面恢復方面均優于傳統手術。與部分學者研究RPH效果［7－8］相類似。但因傳統RPH的耗材及患者經濟承受能力等方面原因，患者也會因為經濟壓力而選擇傳統外剝內扎手術方式，并且傳統的RPH術對于具有嚴重外痔的混合痔，黏膜的套扎并不能從根本上解決外痔問題，很大程度上限制了RPH術式的開展。對此，筆者將RPH術式進行改良并聯合外痔切除術，在負壓吸引裝置上直接套可吸收線的線結，借助腹腔鏡推結棒將線結結扎到靜脈球基底部，耗材方面無任何費用，與傳統RPH比較，不僅能有效解決外痔部分，還可以節約手術費用，完全不超出患者經濟的承受范圍。并且同傳統外剝內扎術相比，恢復快，縮短了住院時間。

傳統外剝內扎術以母痔區為切口，手術多處理3枚以上混合痔，術后可能出現肛門狹窄、術后疼痛、出血等并發癥［9］，與傳統外剝內扎術相比，痔上直腸黏膜套扎術可減少齒線及肛墊，肛周皮膚損傷，組織損傷小，明顯降低術后出血、疼痛、肛門狹窄等并發癥，多點位靈活處理脫垂痔體，可處理輕中度直腸黏膜脫垂，也可避免內痔縫扎后線結感染及拆線處理。同時術后恢復期短，不需要換藥或減少換藥次數，可避免患者因換藥時切口疼痛產生的恐懼心理。

在總結以往開展的混合痔治療經驗后，橫向對比相關技術，痔上直腸黏膜套扎術，無論在手術適應證范圍、操作難度、術后并發癥、患者主觀感受以及社會效益方面，此技術都具有明顯優勢，具有一般外科操作技巧的醫生短期內可熟練掌握該術式，痔上直腸黏膜套扎術基于RPH手術原理，既秉承其微創的優勢，又不增加手術費用，如能在偏遠地區普遍開展，可以更好更方便安全地服務于混合痔患者。