經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應用

甄衛東，王蘇杭，陳非凡，彭德峰，陳春春，黃建康

（蚌埠醫學院第一附屬醫院甲狀腺乳腺外科，安徽 蚌埠233000）

隨著人們健康體檢意識的增強與超聲診斷技術的提高，我國甲狀腺腫瘤檢出率逐年增加，其中年輕女性多［1－2］，手術治療仍是當前的主要方式。傳統的手術總會在頸部留有5～8 cm的手術疤痕，無法滿足對美的追求，給患者帶來一定的心理創傷。Gagner［3］于1996年報道了首例腔鏡甲狀旁腺手術后，次年腔鏡技術被Hüscher等［4］應用于甲狀腺手術領域。目前，腔鏡技術在甲狀腺手術領域逐漸普及與成熟，形成了多種手術入路，包括腔鏡輔助小切口、胸乳入路、腋窩入路、經口入路等。但是腔鏡輔助小切口在頸部仍有疤痕；胸乳入路、腋窩入路只是將切口轉移至隱蔽部分，且需要分離較多皮瓣。利用自然腔道建立與維持操作空間，可實現體表無瘢痕，經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術成為近年來新技術，實現了體表無疤痕，手術路徑短。為進一步探究經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除手術（transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA）的安全性、可行性及臨床效果，筆者回顧性分析蚌埠醫學院第一附屬醫院腫瘤外科自2016年1月至2020年1月收治的45例甲狀腺微小乳頭狀癌，其中行經口入路15例，經胸乳入路30例，并進行隨訪至少6個月，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2020年1月蚌埠醫學院第一附屬醫院腫瘤外科收治的45例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料，所有患者均采用腔鏡甲狀腺切除術進行治療，其中行經口腔前庭入路15例為經口組，經胸乳入路30例為經胸乳組。納入標準： （1）有美容需求； （2）符合甲狀腺微小乳頭狀癌診斷，腫塊直徑≤5 cm；（3）無頸部手術與放療史；（4）病變未侵及臨近器官、無頸側區淋巴結轉移； （5）無口腔畸形、佩戴義齒、矯正；（6）無頸椎病。排除標準：（1）頸部手術或放療史；（2）頸側區淋巴結轉移；（3）合并甲狀腺炎或甲亢； （4）患心腦血管疾病需要進一步治療；（5）腫塊侵及周圍組織。術前患者均行甲狀腺激素、甲狀旁腺激素、降鈣素、頸部彩超等檢查，明確手術指征及手術禁忌證，術中冰凍與術后病理均示為甲狀腺微小乳頭狀癌。術前告知患者與家屬腔鏡與開放術式的優缺點，根據患者意愿選擇術式并簽署知情同意書。2組患者在性別比例、年齡、腫塊大小、腫瘤位置等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 手術方法 2組患者均采用腔鏡甲狀腺患側腺葉及峽部切除術、中央區淋巴結清掃。腔鏡器械使用STORZ 5 mm的30°腔鏡系統；強生超聲刀直徑5 mm、長36 cm。充分完善術前評估，必要時請口腔科會診。經口插管全麻，氣管導管偏向一側并固定。經口組：術前1 d用替硝唑漱口液漱口3次，術前0.5 h滴注廣譜抗生素。患者取仰臥位，頸肩部墊高，頸部過伸位，用眼貼保護眼睛。常規消毒鋪巾，口腔用碘伏消毒3次。術者與扶鏡手均在患者頭側，顯示器在腳側。先用膨脹液（500 ml生理鹽水＋1 mg腎上腺素）注入口腔前庭與下頜區，減少術中出血與術后疼痛。于口腔前庭下唇系帶距牙齦根部5 mm做一長約10 mm的橫行切口，作為鏡頭置入孔，在兩側第一前磨牙靠內側做一長約5 mm切口，作為操作孔。用分離棒或剝離子鈍性分離口腔前庭至頸前區，建立皮下隧道。中間操作孔插入10 mm Troca，兩邊插入5 mm Troca，接入CO2，壓力維持在6～8 mmHg，頸前用絲線懸吊皮膚，更利于手術空間的建立。用濕紗布覆蓋于頸前區，避免超聲刀的熱傳導損傷皮膚。用超聲刀在頸闊肌深面對組織進行分離，兩側達胸鎖乳突肌內側緣，下方達胸骨上切跡（圖A）。使用超聲刀切開頸白線（圖B），適度分離頸前帶狀肌，切斷甲狀腺峽部（圖C），注意超聲刀頭遠離氣管，避免誤損。使用U形拉鉤經皮穿刺進入患側甲狀腺的一側，沿外側被膜稍作分離，將帶狀肌向外側拉，顯露甲狀腺，找到甲狀腺中靜脈并凝閉。切斷甲狀腺懸韌帶，鈍性分離顯露甲狀腺上動脈，向下牽拉腺體，緊貼腺體凝閉甲狀腺上動脈，及時用生理鹽水沖洗，避免超聲刀對喉上神經的熱損傷。從甲狀腺背側繼續向下游離，顯露上位甲狀旁腺，注意保護其營養血管，如果切斷血管，將甲狀旁腺保存在生理鹽水中，待手術結束，種植在胸鎖乳突肌中。從喉返神經入喉點，鈍性分離解剖與切斷Berry韌帶，全程顯露喉返神經（圖D）與甲狀腺下極血管，在切斷喉返神經周圍組織時，為了避免熱傳導對神經的損傷，及時沖洗降溫。繼續同法顯露下甲狀旁腺。完整切除患側甲狀腺（圖E），用標本袋從中間操作孔取出并送冷凍病理示為甲狀腺微小乳頭狀癌，行峽部及患側中央區淋巴結清掃術（圖F），并檢查其中是否含有甲狀旁腺。生理鹽水沖洗術腔，創面徹底止血，并再次探查喉返神經的完整性（圖G），確保甲狀旁腺完整與血供。頸前穿刺置管引流，用可吸收線縫合頸白線（圖H），退出Troca，縫合口腔黏膜切口。下頜區適當加壓包扎，結束手術。術后2 d內預防性使用抗生素，囑患者術后6 h可進流食，不要吃堅硬食物，減少下頜活動，替硝唑漱口水繼續漱口3 d預防感染。經胸乳組：取改良截石位，暴露頸胸。先在胸前注射由腎上腺素稀釋的膨脹液（500 ml生理鹽水＋1 mg腎上腺素）。先在雙乳乳暈內上方取切口（0.5 cm），然后胸骨右側2 cm切口（1.0 cm）。皮下分離棒建Y形隧道后，分別置入5、5和10 mm甲狀腺手術專用Trocar，建立手術空間。切開頸白線，分離帶狀肌，離斷峽部，精細化游離甲狀腺。先離斷上極，再將甲狀腺上極牽向下外方，解剖顯露喉返神經和甲狀旁腺并完整保留，最后離斷下極。用標本袋從中間操作孔取出并送冰凍示為甲狀腺微小乳頭狀癌，行峽部及患側中央區淋巴結清掃術，并檢查其中是否含有甲狀旁腺。

1.3 觀察指標 術中指標：手術時間、術中出血量、中央區淋巴結清掃數目；術后指標：術后第1天引流量、術后第1天頸部疼痛視覺模擬評分（VAS）、術后住院時間；術后并發癥：切口感染，術后出血，飲水嗆咳，淋巴漏，食管、氣管損傷，短暫性喉返神經麻痹，短暫性甲狀旁腺功能減退；術后療效及術后6個月進行美容效果滿意度評分：5分（特別滿意），4分（滿意），3分（一般），2分（不滿意），1分（特別不滿意）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期參數比較 2組患者均成功完成手術，其中經口組全部在腔鏡下完成，無1例中轉開放。2組在術中出血量、術后住院時間、中央區淋巴結清掃數目方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）；經口組術后第1天引流量、術后第1天頸部疼痛評分低于經胸乳組（P＜0.05），但手術時間長于經胸乳組（P＜0.05）。見表2。

2.2 2組患者術后并發癥情況 2組患者術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。2組術后均未出現切口感染，術后出血，飲水嗆咳，淋巴漏，食管、氣管損傷，短暫性喉返神經麻痹，短暫性甲狀旁腺功能減退。

2.3 2組患者術后療效及美容效果比較 術后所有患者至少隨訪6個月，復查甲狀腺彩超及頸部淋巴結彩超、甲狀腺功能，均無腫瘤復發與轉移。經口組術后6個月美容效果滿意度評分高于經胸乳組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者手術情況比較

3 討論

腔鏡手術在甲狀腺領域的美容效果，深受廣大患者的喜愛，但是經體表入路仍會留下疤痕。近年來，經自然腔道腔鏡手術理念提出，經口入路腔鏡甲狀腺手術逐步得到發展。Wilhelm等［5］2009年在甲狀腺手術中應用經口底入路，可是口底血管、神經豐富，器官結構多，操作空間狹窄造成“筷子效應”明顯，致使操作受限與取出標本困難［6］，沒有較為嫻熟的腔鏡技術，無法順利得以開展。相對歐美人群，中國人下頜較為扁平，2011年王存川等［7］開展了完全TOETVA。TOETVA與經口底相比，避免了對口底結構的損傷及術后喉頭水腫致患者窒息；操作空間更大、離甲狀腺更近，增加了手術的流暢度及方便取出標本。國內外在開展經口入路時，多采用經口腔前庭，患者術后也較為滿意。

與開放手術相比，TOETVA優勢明顯［8］，在顯露腺體時，無需切開頸闊肌，避免了術后的不適感，且游離皮瓣也大致相同，不會造成更大的創傷；清掃中央區淋巴結時，由于手術視角朝向腳側，特別容易觀察，而且在腔鏡的照明與放大作用下，可以較為順利地清掃；最大的優勢是真正做到了體表無疤痕，美容效果極佳，患者非常滿意。

與經胸乳、腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術相比，TOETVA減少了術中游離皮瓣的時間。經腋窩入路因角度與技術條件的限制，很難完整切除雙側腺體與對側中央區淋巴結，本組雖無雙側甲狀腺全切病例，但從雙側甲狀腺都能完成切除的情況看，完全可完成雙側全切，而且經口腔前庭入路甚至可清掃到Ⅶ淋巴結；經胸乳入路，部分女性會抵觸乳房創傷及有術后乳房脂肪液化可能，最困難的是會因胸骨的阻擋而無法完全切除中央區淋巴結，TOETVA則無此憂慮，從此回顧性分析看，與經胸乳入路相比，普遍對經口腔前庭入路較為滿意。

腔鏡手術需要維持良好的操作空間，才能順利進行手術，目前有三種維持術腔的方式：持續CO2灌注法、免充氣法、持續CO2灌注結合絲線懸吊技術。Nakajo等［9］在2013年首先報道了免充氣的懸吊方法經口前庭單孔法。我國王圣應團隊［10］報道了免充氣經口腔前庭三孔法，但是手術空間較小、暴露較差，影響手術操作。而單純采用持續CO2灌注法，會增加術后相關并發癥的可能［11］，如皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸及血液CO2蓄積。所以我們采用持續CO2灌注結合絲線懸吊技術，我們先持續充入6 mmHg CO2，然后外懸絲線并固定。本研究中腺體暴露良好，手術過程比較順暢。

在下頜由于第1、2前磨牙間有頦孔有頦神經穿出，如果損傷頦神經，下頜部會有感覺障礙。為了避免損傷頦神經，我們選擇把兩邊的Trocar穿刺位置在尖牙與第一前磨牙之間的區域［12－13］；在建立空間時，鈍性分離組織；為避免超聲刀的熱傳導致熱損傷，可及時用生理鹽水降溫處理。經口腔前庭入路，將切口從Ⅰ類變為Ⅱ類，有增加感染的風險，為避免感染的發生，于術前0.5 h與術后2 d，預防性使用抗生素；術前與術后1 d，漱口水漱口；術中消毒時，碘伏水消毒口腔3次；全部常規引流，因為通暢的游離是預防感染最好的方法。

TOETVA由于操作路徑較短，雖然我們手術中采用的三孔，仍然有“筷子效應”，而且術野從上往下，對手術者順利開展手術相當困難，其中在斷上極與尋找喉返神經比較棘手。我們在處理上極時，切開部分胸骨甲狀肌，鈍性游離上極組織，顯露上極與上極血管后，向下提拉腺體，在緊貼腺體凝閉上極。在處理喉返神經時，我們從其入喉處向下鈍性分離，并把腺體牽向對側，全程顯露喉返神經。由于術腔狹小及超聲刀的熱傳導，極其容易對喉返神經產生熱損傷，而導致術后嘶啞或聲音低鈍，遂及時用生理鹽水沖洗降溫。

本組手術患者無中轉開放、喉返神經損傷、頦神經損傷、術后出血的發生，雖部分患者術后下頜不適，最后都恢復正常。

綜上所述，經口腔前庭入路是一種有前景的新入路方式，不僅體表無任何可見疤痕，美容效果佳、安全、有效，而且較以往完全腔鏡甲狀腺手術具有更小的創傷。相信隨著TOETVA基礎及臨床研究的不斷進展，在不久的將來該技術能夠更廣泛地應用于臨床實踐中。