平坦及全聾型突發性聾的血液參數與預后的相關研究

王楚，冷輝

（1.遼寧中醫藥大學研究生學院2014級本碩連讀學生，遼寧 沈陽110036；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院耳鼻咽喉科）

在美國每年約有66 000人患上突發性感音神經性聾（sudden sensorineural hearing loss，SSNHL）［1］。我國SSNHL發病率也逐漸提高，發病年齡的中位數為41歲，男女比例無明顯差異，患耳左側略多于右側。雙耳突發性聾發病率較低，約占全部患者的1.7%～4.9%［2］。在SSNHL的患者中，只有32%～65%的患者有自愈的可能，而患者的預后取決于多方面的因素［3］。

SSNHL的病因和病理生理及機制尚未完全闡明，局部內耳因素和全身因素均可引起突聾。感染、耳毒性藥物、膜迷路破裂、癌變、循環系統疾病、自身免疫性疾病、腦病變等都是SSNHL的危險因素［4］。內耳微循環障礙是引起SSNHL的重要病因及病理變化，目前SSNHL的很多治療方案也都是通過改善內耳微循環恢復內耳供氧來改善聽力［5］。纖維蛋白原是血漿中含量最高的凝血因子，除直接參與凝血過程，還可介導血小板聚集，影響血液黏度［6］。纖維蛋白原和白蛋白都是全血黏度的主要成分，被證明是心血管疾病的危險標志物［7］。纖維蛋白原與白蛋白比值（FAR）是反映機體營養狀況、凝血系統和全身性炎癥的重要因素之一，并與細胞的存活、黏附密切相關［8］。研究發現，冠心病患者FIB值、FAR值較正常人都有升高［9－10］。SSNHL的另一假說是非特異性全身炎癥反應［11－12］。中性粒細胞是炎癥反應的核心因素。不僅是感染性炎癥，其在無菌性炎癥中對于組織和傷口的修復愈合同樣重要［13］。淋巴細胞主要參與特異性免疫反應，是炎癥的調節或保護成分［14］。SSNHL的急性階段炎癥反應可表現為中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）增加，可在突然出現耳聾后48～72 h檢測到［15］。本研究擬探討FAR和NLR是否能作為SSNHL患者預后不良的預測參數，來判斷患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究，選取2018年1月至2021年3月我院收治的平坦及全聾型SSNHL患者60例為研究對象，設為研究組，其中男33例，女27例；年齡18～65歲，中位年齡45.5歲，病程6～22 d；24例患者左側患病，20例右側患病，偶有雙側同時或先后發生，16例雙側患病。選擇同期60例聽力健康者（均無感染病史，無聽力下降，無其他嚴重疾病）作為對照組，其中男28例，女32例，中位年齡為42.5歲。本研究經醫院倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合突發性聾診斷和治療指南（2015）［16］的SSNHL診斷標準者。（2）SSNHL分型為平坦型及全聾型。平坦型是指所有頻率聽力均下降，平均聽閾≤80 dBHL；全聾型指所有頻率聽力均下降，平均聽閾≥81 dBHL。（3）符合72 h內突然發生的、原因不明的感音神經性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dBHL者。 （4）伴有耳鳴、耳脹悶感、耳周圍皮膚感覺異常等癥狀者。排除標準：（1）患有腦卒中、鼻咽癌等嚴重疾病者；（2）患有梅尼埃、各種類型的中耳炎、病毒感染、耳部帶狀皰疹、聽神經瘤等內耳疾病者；（3）偽聾、資料收集不全者，對治療藥物過敏者。

1.3 治療方法 根據聽力曲線進行分型，并采取相應治療措施。主要采用0.9%生理鹽水250 ml＋金納多注射液（臺灣濟生醫藥生技股份有限公司，批準文號：國藥準字HC20181022）87.5 mg靜脈滴注，每日1次，連用14 d。耳后注射甲潑尼龍琥珀酸鈉（天津金耀藥業有限公司，批準文號：國文準字H20103047），每次40 mg，隔日1次，5次后停用。0.9%生理水250 ml＋巴曲酶（北京托畢西藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20030295）10 U靜脈滴注，隔日1次，首次10 U（加入0.9%生理鹽水250 ml），之后每次5 U（加入0.9%生理鹽水100 ml）；每次使用前檢查血纖維蛋白原，如果低于100 mg／dl，則暫停1 d后再次查血，14 d一個療程；高于100 mg／dl方可繼續使用巴曲酶，每次輸液時長應大于1 h。

1.4 觀察指標 所有患者的實驗室血液檢查在入院的第1天進行，然后開始相應治療。收集患者治療前及治療14 d后的血常規、凝血五項、肝功，采集血漿纖維蛋白原、白蛋白、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板的計數值。對照組也進行相應的血液檢測。

研究組和對照組的所有入選者均接受純音聽閾測試、聲導抗、耳內鏡等相關檢查。收集研究組患者治療前和治療14 d后的純音聽閾值。研究組根據預后分為有效組和無效組，有效組受損頻率聽力平均提高大于15 dBHL，甚至恢復至正常，或達健耳水平；無效組受損頻率聽力提高不足15 dBHL，如雙耳聽力下降，雙耳聽力提高，計算雙耳平均值。單耳聽力提高，計算單側耳。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量數據采用t檢驗進行比較，不符合正態分布的計量數據采用Mann－WhitneyU檢驗，多個獨立樣本資料的兩兩比較采用Kruskal－Wallis檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。為比較FAR、NLR、血小板與淋巴細胞比值（PLR）與SSNHL聽力恢復情況預后相關的最顯著參數，并確定截斷值，采用ROC曲線分析測試。

2 結果

2.1 2組研究對象血液檢測相關參數比較 研究組與對照組在年齡、纖維蛋白原、血小板、FAR、PLR等指標上比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組的白蛋白、淋巴細胞顯著低于對照組，中性粒細胞、NLR顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組研究對象血液檢測相關參數比較

2.2 SSNHL患者中有效組和無效組血液檢測相關參數比較 2組患者纖維蛋白原、血小板、白蛋白、淋巴細胞、NLR等相關參數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 有效組和無效組患者血液檢測相關參數比較

2.3 對照組與有效組及無效組患者相關參數比較 有效組患者、無效組患者的NLR均顯著高于對照組（P＜0.05），PLR、FAR比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 對照組與有效組及無效組患者相關參數比較

2.4 研究組患者通過NLR、PLR、FAR判斷預后的ROC曲線圖 通過FAR、NLR、PLR判斷SSNHL不良預后（治療平均聽力恢復＞15 dBHL為預后良好，治療無效平均聽力＜15 dBHL為預后不良）。NLR的ROC曲線下面積（AUC）：0.732（95%CI：0.64～0.83，P＜0.01）；FAR的AUC：0.558（95%CI：0.45～0.66，P＝0.276）；PLR的AUC：0.561（95%CI：0.46～0.67，P＝0.247），NLR的AUC顯著大于FAR、PLR（P＜0.05）。NLR的截斷值為1.85，敏感性為61.7%，特異性為88.3%。見圖1。

圖1 研究組患者預后的ROC曲線分析圖

3 討論

在臨床工作中，SSNHL機制的假設之一是慢性炎癥。慢性炎癥可導致微血管損傷和發熱，從而直接增加缺血的風險。由于耳蝸的血液供應主要依靠單個末期動脈（迷路動脈），而耳蝸毛細胞的耗氧量高，耐氧能力差，內耳極易發生循環變化，造成內耳細胞的缺氧缺血。在對SSNHL患者進行血清學評估時，有研究評估了各種炎癥參數對SSNHL的影響，包括幾個單一的炎癥指數，如白細胞、嗜中性粒細胞、淋巴細胞和單細胞［17］。研究顯示當炎癥反應發生在缺血的情況下，中性粒細胞值增加，而淋巴細胞值減少［18］。由于中性粒細胞數、淋巴細胞數、血小板數都是單一度量參數，易受多種因素影響。故研究其與SSNHL的關系需排除相關影響因素，或者借助復合參數，不能只參考單一數據。近年對于臨床常用NLR、PLR來作為研究SSNHL患者預后的指標，還有頗多爭議，一些專家學者認為，在某些炎癥標記中，NLR和PLR被證明可以評估受試者的炎癥狀態［19－20］。本研究顯示，對照組聽力正常者的NLR值明顯小于研究組SSNHL患者（P＜0.01）。在對研究組SSNHL患者按治療后聽力恢復水平分組后，對照組聽力正常者的NLR值顯著低于有效組、無效組（P＜0.01）。無效組和有效組之間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這些結果提示NLR值可以作為判斷SSNHL的聽力恢復情況的預后指標，NLR值越大，聽力恢復越差。宋少鵬［21］和Kang等［22］研究也得出了相似結論。雖然NLR、PLR被多數學者認為可以作為判斷SSNHL患者預后的指標，但NLR、PLR的值大于多少才能判斷SSNHL預后不良，相關研究證據并不充足。Forget等［23］對NLR的正常范圍進行了相關研究，21～66歲健康人群的正常NLR值在0.78～3.53。本研究按治療平均聽力恢復＞15 dBHL為預后良好，治療無效平均聽力＜15 dBHL為預后不良的標準，通過繪制ROC曲線研究SSNHL患者的FAR、NLR、PLR值判斷預后情況。ROC曲線顯示，NLR顯示了更大的AUC值0.73，顯著高于PLR、FAR的AUC值。NLR的截斷值為1.85，敏感性為61.7%，特異性為88.3%。提示NLR值大于1.85，患者的平均聽力提高水平越差，預后越差。而對于PLR作為判斷SSNHL患者聽力恢復情況的預后的指標存在較大爭議，本研究的結果也傾向于PLR不能作為判斷影響SSNHL聽力恢復情況的預后指標。Cayir［19］對FAR、NLR與SSNHL的平均聽力恢復的預后關系進行了相關研究，認為FAR、NLR值可能與SSNHL患者預后相關，FAR比NLR更能證明與SSNHL預后的關系，其FAR的ROC曲線下面積0.837，明顯大于NLR的ROC曲線下面積0.7。根據ROC曲線顯示，FAR對突發性聾預后不良的截斷值為76.08，敏感性為79%，特異性為80%。但國內FAR與SSNHL相關研究報道并不多，本研究發現對照組聽力正常者的FAR值明顯小于研究組SSNHL患者，有效組SSNHL患者FAR值明顯小于無效組SSNHL患者，但差異無統計學意義（P＞0.05）。FAR值與突發性聾聽力恢復情況的預后不相關，而且NLR的ROC曲線下面積大于FAR的ROC曲線下面積，所以FAR是否能作為預測突發性聾預后的相關指標還有待更多研究。

綜上所述，本研究得出結論NLR與突發性聾的聽力恢復情況的預后有關，可作為臨床醫師評估突發性聾聽力恢復情況預后的新型可靠指標。NLR值大于1.85的SSNHL患者可能被認為預后不良，平均聽力恢復可能較差。FAR、PLR能否作為評價突發性聾聽力恢復情況的預后的可靠指標有待證明。本研究的數據顯示有效組與無效組NLR值差異無統計學意義，是否與樣本量過少有關。