LISS結合唑來膦酸治療股骨近端防旋髓內釘術后Vancouver C型骨折的療效觀察

李石頭 ，張艷峰

（河南省南陽市第二人民醫院骨一科，河南 南陽473000）

股骨粗隆間骨折是高齡患者常見創傷骨折類型，使用髓內釘的治療策略早已成為共識［1］。隨著我國社會老齡化加劇及老年患者平均壽命不斷增加，接受髓內釘治療的老年骨折患者基數亦相應增加。文獻顯示，近年來因股骨粗隆間骨折接受股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）的患者再次骨折的發生率明顯上升［2］。此類患者高齡、合并癥較多、骨質疏松較為嚴重，治療較為棘手。本團隊使用經皮微創內固定系統（less invasive stabilization system，LISS）結合唑來膦酸治療PFNA術后股骨遠端再骨折取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年6月至2019年4月我院收治的26例股骨粗隆間骨折PFNA術后股骨遠端骨折的患者的臨床資料。按照治療方式分為觀察組（14例，經皮LISS結合唑來膦酸）和對照組（12例，單純經皮LISS）。觀察組中男8例，女6例；年齡67～82歲，平均（76.8±6.9）歲。對照組男7例，女5例；年齡69～84歲，平均（77.8±7.5）歲。所有患者均為摔倒導致的閉合性骨折，未見血管、神經損傷表現。2組患者在年齡、性別、合并癥、術前及手術時間等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）影像學資料確診為股骨粗隆間骨折PFNA術后同側股骨遠端骨折（Vancouver C型）［3］；（2）隨訪資料完整，隨訪時間至少12個月。排除標準：（1）合并先天性膝關節畸形或既往存在膝關節手術史； （2）合并重要臟器損傷或多發骨折； （3）既往有風濕性關節炎等病史，影響膝關節功能評分。

1.3 手術方法 所有患者采取全麻，仰臥位。患肢妥善固定于牽引床，縱向牽引，C臂透視輔助下行閉合復位。復位滿意后，術區常規消毒、鋪巾。取股骨中下段至膝關節外側縱行切口，逐層分離軟組織，向內牽開髕骨，暴露股骨遠端及骨折區域。以拉力螺釘固定主要骨塊，然后置入LISS鋼板。其中鋼板近端盡可能置于股骨前側且與PFNA主釘重疊，以單皮質鎖釘或避開主釘雙皮質鎖釘固定；鋼板遠端直達股骨髁，以多枚鎖釘空間鎖合固定。若穩定性不足，可加用鋼絲捆綁固定。若骨折部位骨缺損嚴重，則取自體髂骨或異體骨填充。C臂再次透視，確認骨折對位、對線好。生理鹽水反復沖洗創腔，留置負壓引流管，逐層縫合，妥善包扎。

1.4 術后處理 術后使用頭孢呋辛（深圳致君制藥有限公司，批號：H20073791）2.0 g，日1次連續3 d；復方甘露醇（江蘇正大豐海制藥有限公司，批號：H20052113）250 ml，日2次，連續2 d；留置鎮痛泵。術后48 h內引流量低于50 ml則拔除引流管。觀察組患者在術后1周靜脈滴注唑來膦酸注射液（100 ml 5 mg，北京諾華公司，批號：H2015742），輸注前后使用0.9%氯化鈉溶液500 ml沖管，此外，使用唑來膦酸前1 d囑患者大量飲水；布洛芬緩釋片（西南藥業股份有限公司，批號：H2005314）日2次口服；鮭魚降鈣素（瑞士諾華制藥有限公司，批號：H2013048）日1次肌注，連續3 d。囑患者長期服用骨化三醇（上海羅氏制藥有限公司，批號：H2001472）0.5μg，日1次口服；鈣爾奇D（惠氏－百宮制藥有限公司，批號：H2015349）600 mg，日2次口服。對照組術后1周靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液100 ml，長期服用骨化三醇0.5μg，日1次口服；鈣爾奇D 600 mg，日2次口服。

1.5 觀察指標 評估2組患者下床活動時間（術后臥床至初次床下活動之間的時間）、骨折愈合時間，術后1年血清鈣、堿性磷酸酶濃度，術后1年2組患者股骨遠端骨密度（BMD）、VAS評分、美國特種外科醫院膝關節功能評分（Hospital for Special Surgery，HSS）和并發癥情況。其中HSS功能評分由疼痛、功能、活動度、穩定性4個方面進行評價，滿分100分，評分越高，功能越好。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況 觀察組患者下床活動時間和骨折愈合時間均明顯低于對照組（P＜0.05）。2組患者術前VAS評分及HSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05），HSS評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。2.2 2組患者術后1年血清鈣、堿性磷酸酶濃度及BMD比較 2組患者術前血清鈣、堿性磷酸酶和BMD比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后1年血清鈣和堿性磷酸酶明顯低于對照組（P＜0.05），術后1年BMD高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 2組患者恢復情況、術后1年疼痛及功能評分

表3 2組患者血清鈣、堿性磷酸酶和BMD比較

2.3 2組患者并發癥情況比較 用藥安全性方面，觀察組出現高熱（39℃以上）2例，胃腸道反應1例，肌肉酸痛不適者2例，所有癥狀經對癥處理均緩解；術后1年未見再發骨質疏松性骨折。對照組出現高熱1例，胃腸道反應1例，所有癥狀經對癥處理均緩解；術后1年內出現3例新發骨質疏松性骨折，其中椎體壓縮性骨折2例、橈骨遠段骨折1例。2組患者并發癥情況相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 典型病例 1例74歲女性患者，左側股骨粗隆間骨折PFNA術后股骨遠端骨折，術前正位、側位見骨折移位明顯，術后1個月正位片示骨折對位對線好，術后3個月正位片示骨折線模糊，骨折內固定無松動，見圖1。

圖1 1例74歲女性左側股骨粗隆間骨折PFNA術后股骨遠端骨折患者術前、后X線片

3 討論

3.1 LISS優越性分析 逆行髓內釘與鋼板內固定是治療PFNA術后再骨折主要的兩種手術方法［3］。本研究選擇LISS鋼板治療PFNA術后再骨折的原因主要有以下幾點：（1）LISS鋼板可長距離跨越骨折端，減少骨折應力集中，避免異常剪切應力，能夠為骨折愈合創造有利條件［4］； （2）LISS鋼板可以選擇MIPPO或者切開復位的方式妥善固定骨折端，減少對局部血運的破壞。同時若骨折端距離PFNA較近，逆行髓內釘難以把持骨折塊，LISS鋼板可以與PFNA遠端重疊，能夠確保骨折端穩定性，有利于骨折愈合。Muizelaar等［5］經過生物力學試驗證實鋼板較逆行髓內釘穩定性更高。Vandenbussche等［6］證實髓內釘與鋼板部分重疊的情況下，單皮質與雙皮質螺釘均可對骨折斷端提供有效把持力。同時術者對鋼板的熟悉程度遠高于逆行髓內釘，有利于術式的廣泛推廣。

3.2 唑來膦酸可靠性與安全性分析 近年來“加速康復外科”理念在骨科逐漸開展，下床活動時間、骨折愈合速度直接決定了患者能夠再次融入社會。疼痛與功能評分決定了患者生存質量。堿性磷酸酶與BMD決定患者骨代謝速度，反映患者再次發生骨折的可能性。深入剖析以上指標對高齡人群至關重要。老齡化人群多存在骨質疏松的基礎疾病，患者若出現髖部低能量骨折，5年病死率可達20%；若再次發生脆性骨折，則5年病死率風險增加3～4倍［7］。雙磷酸鹽類藥物能夠明顯抑制破骨細胞活性、降低骨代謝指標、增加BMD，進而降低再次脆性骨折的風險。Eriksen等［8］指出，唑來膦酸通過靜脈用藥，每年僅需注射1次，患者接受性高。經過長期隨訪，唑來膦酸可明顯增加髖部BMD、提高骨質量，進而降低患者發生再次脆性骨折風險。本研究結果顯示，唑來膦酸可加快骨鈣沉積，促進骨痂生成。觀察組骨折愈合時間和血清鈣濃度明顯低于對照組。

唑來膦酸通過抑制甲羥戊酸通路降低破骨細胞活性和骨轉換效率，維持骨量，能夠通過重建骨小梁加速骨骼塑形和骨折愈合。本研究結果證實，觀察組血清堿性磷酸酶濃度明顯低于對照組。同時觀察組BMD明顯高于對照組。Nishisho等［9］為絕經后婦女使用唑來膦酸1年后，腰椎BMD增加約4.4%，與本研究結果互相印證。唑來膦酸能夠明顯促進骨折愈合，減少脆性骨折發生率，具有積極意義。但是不可否認，唑來膦酸在用藥安全性方面仍具有改進空間。本研究結果顯示，觀察組發生高熱（39℃以上）2例、胃腸道反應1例，肌肉酸痛不適者2例，經對癥處理均緩解。Serpa等［10］指出完善的用藥前準備，如充分水化、預防性服用非甾體鎮痛藥等可有效減少不適反應。

綜上所述，經皮LISS結合唑來膦酸治療股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內釘術后Vancouver C型骨折能夠有效促進骨折愈合，抑制骨量丟失，具有臨床指導價值。