沈陽市部分男性離退休人群2型糖尿病危險因素的巢式病例對照研究

高晶晶，劉帥，姜婧，劉家起，穆堯，張曉紅，張瑩*

（1.沈陽醫學院公共衛生學院流行病學教研室，遼寧 沈陽110034；2.沈陽醫學院附屬中心醫院體檢科）

糖尿病是一個非常嚴重的全球性公共衛生問題，我國作為當今世界上人口最多的發展中大國，糖尿病現狀亦是不容樂觀，國際糖尿病聯盟（IDF）發布數據顯示2017年中國糖尿病患者已達1.14億，成為全球糖尿病患病人數最多的國家［1］。2019年，國務院印發健康中國行動（2019－2030年）中將糖尿病防治首次列入專項行動中，且和糖尿病防治相關的專項行動有3個，足以說明糖尿病防治的緊迫性和重要性［2］。 《中國2型糖尿病指南》（2017年版）顯示我國糖尿病流行特點是以2型糖尿病（T2DM）為主，1型糖尿病及其他類型糖尿病少見。國內關于T2DM的研究，相對來說以橫斷面研究占多數，缺乏足夠的因果關系的論證能力。本研究采用巢式病例對照研究的方法，進一步加強因果論證的能力并分析探討T2DM的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年9月至2011年8月定點在沈陽醫學院附屬中心醫院體檢科體檢的企事業單位退休人群為研究對象。納入標準： （1）首次體檢餐后2 h血糖值＜11.1 mmol／L或／和空腹血糖（FPG）值＜7.0 mmol／L的人群； （2）既往未被診斷為T2DM的人群；（3）未服用雙胍類等降血糖藥物的人群； （4）各項體格指標和體檢指標均完整者。排除標準： （1）患有1型糖尿病的人群；（2）患有其他內分泌疾病所導致的T2DM的人群；（3）既往診斷為T2DM的患者；（4）語言表達或聽力障礙的個體。所有研究對象均隨訪至2015年9月。

定點體檢人群每年于定點醫院體檢一次，通過體檢結果隨訪T2DM的發生情況。研究隊列中每有1個病例產生，即從同年該隊列中未發生T2DM的人群作為對照來源，根據性別相同、年齡相近（相差3歲以內）以1∶4的比例，進行頻數匹配，組成對照組。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 調查方法 所有研究對象均進行相應的問卷調查、體格檢查和實驗室檢查。問卷調查包括：一般人口學特征如性別、年齡等，T2DM家族史、吸煙、飲酒情況等；體格檢查主要包括身高、體重、血壓的測量，實驗室檢查主要包括：FPG、血清尿酸（SUA）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）等指標。

1.3 變量的定義 體重指數（BMI）作為肥胖的衡量標準［4］。吸煙：世界衛生組織將目前至少每天吸1支煙，并且吸煙時間在1年以上定義為吸煙［5］。飲酒：平均每周飲酒至少1次，每次飲酒≥50 ml白酒（1瓶啤酒≈100 ml白酒）且持續1年［6］。T2DM家族史：被調查者的一級親屬（父母、兄弟姐妹、子女等）或／和二級親屬（祖父母、外祖父母、叔、舅、姑等）中，有1位及以上患有T2DM。高血壓：根據2018年《中國高血壓防治指南》［7］，將收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg診斷為高血壓。高脂血癥：參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［8］，滿足以下一條或者多條即可診斷為高脂血癥患者：（1）TC≥6.2 mmol／L；（2）TG≥2.3 mmol／L；（3）HDL－C≤1.0 mmol／L；（4）LDL－C≥4.1 mmol／L；（5）非高密度脂蛋白膽固醇≥4.9 mmol／L。高尿酸血癥：男性血清尿酸水平＞420 mmol／L［9］。T2DM：2型糖尿病的診斷標準參考《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》［10］，采用“FPG＞7.0 mmol／L”或正在進行降糖治療作為標準。

1.4 統計學方法 應用Excel 2003軟件，采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，且均為雙側檢驗，檢驗水準α＝0.05。連續型正態分布資料采用均數±標準差表示，2組比較采用t檢驗；分類資料采用［n（%）］表示，2組比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型（逐步回歸）應用逐步法對自變量進行篩選，α進入＝0.10，α排除＝0.10，來分析T2DM的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 本研究對隊列中所有人群進行調查，由于符合納入標準的女性退休人群較少，故分析中僅對男性人群進行分析。本研究隊列共納入703例研究對象，隨訪觀察2 492人年。隨訪5年中新發T2DM 33例，T2DM發病密度為16.85／1 000人年。

2.2 T2DM隊列人群病例組與對照組暴露因素的單因素分析 T2DM隊列中，病例組33例，按1∶4比例以年齡（相差3歲以內）為條件匹配對照組132例。以是否發生T2DM為觀察結局，收集相關危險因素進行單因素分析。病例組FPG值、SUA水平及高脂血癥比例與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），而2組年齡、BMI、TC、TG、HDL－C、LDL－C、收縮壓、舒張壓、吸煙、飲酒、家族史、高血壓、高尿酸血癥比例等指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 T2DM隊列人群病例組與對照組暴露因素的單因素比較

續表1

2.3 T2DM隊列病例組與對照組暴露因素的多因素分析 將單因素分析有意義的危險因素，以及以往文獻報道［11－12］對T2DM發病可能有影響的危險因素（吸煙、飲酒、家族史等）引入模型，二元條件Logistic回歸結果顯示，高脂血癥和高尿酸血癥均為T2DM的危險因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

T2DM是由多種因素如社會、生活方式、遺傳等因素引起的一種慢性疾病［13］。根據既往研究，T2DM的危險因素除年齡和遺傳因素外，其他因素如生活習慣、體質狀況等均可進行健康行為干預，以達到減少T2DM發病的目的［14］。因此，進行T2DM危險因素的探索研究，有助于發現T2DM的高危人群，并對高危人群采取對應的預防措施，從而達到減少T2DM發病的目的。

本研究采用巢式病例對照研究的設計方法，將傳統的病例對照研究和隊列研究進行結合，兼具二者的優勢，能夠更加充分地利用數據，從而提高論證強度。目前國內關于T2DM危險因素探討的相關研究多為橫斷面研究，因果論證能力有限。巢式病例對照研究的多因素因果分析的特點能夠全面反映動態隊列中T2DM危險因素的特點，降低了多種偏倚發生的可能性。

本研究單因素分析結果顯示，FPG、SUA、高脂血癥對本研究人群T2DM發病有影響；多因素Logistic分析結果顯示，高脂血癥和高尿酸血癥是本研究人群T2DM發病的危險因素。值得重視的是，無論在單因素還是多因素研究中，高脂血癥和高尿酸血癥都是該研究人群的危險因素。

高脂血癥是T2DM的病理基礎，有研究顯示高脂血癥可能會出現在T2DM的前期階段，是T2DM的重要危險因素［15］。本研究結果顯示，在單因素分析中，總高脂血癥與T2DM發病相關，且多因素分析中基線高脂血癥人群發生T2DM的風險顯著高于無高脂血癥人群（OR＝2.462，95%CI：1.074～5.643）。

高尿酸血癥與胰島素抵抗密切相關，研究表明，高尿酸血癥是T2DM發病的重要危險因素［15－17］。本研究結果顯示，單因素分析結果也顯示高尿酸血癥與T2DM發病密切相關，且多因素分析中基線高尿酸血癥人群發生T2DM的風險均顯著高于基線無高尿酸血癥人群（OR＝5.574，95%CI：1.096～28.340）。

本研究應用巢式病例對照的研究方法對T2DM的相關危險因素進行的探索，但本研究的研究對象為沈陽市部分男性離退休人群，80歲以上的老年人占研究對象的46.19%，與一般人群年齡差距較大，因而與年齡相關的各種暴露因素如T2DM家族史等的分布情況與一般人群不同，進而導致與在一般人群中進行的研究所得出的結果有差異。

以往T2DM相關研究結果顯示，年齡、性別、肥胖、T2DM家族史、高血壓、吸煙、飲酒均為T2DM的危險因素［18］，但在本研究中這些因素對研究人群的T2DM患病影響均無統計學意義，可能是本隊列研究人群比較特殊、流動性較大且穩定人群較少所致。

綜上所述，T2DM是一種由多種危險因素綜合作用的慢性疾病，本研究采用基于隊列的巢式病例對照研究結果顯示，沈陽市部分男性離退休人群T2DM的危險因素主要有高脂血癥和高尿酸血癥，提示沈陽市這一人群的T2DM防護應針對這些危險因素進行重點干預，采取綜合防治措施，降低T2DM的發病風險。