老年脊柱結核誤診為骨質疏松骨折行椎體成形術致不全癱一例

陳興銀 葉正云 婁盼 柳維 洪琦 李武 倪鵬輝

作者單位：荊門市第一人民醫院脊柱外科，湖北荊門448000

近年來，脊柱結核的發病率呈逐年上升趨勢，同時對于不典型脊柱結核的診斷仍存在一定難度，尤其是老年脊柱結核，其臨床表現、影像學檢查缺乏特異性，易出現誤診、誤治，甚至出現災難性后果［1］。筆者對2019 年11 月我科收治的1例外院老年脊柱結核誤診為骨質疏松椎體骨折并行椎體成形術治療的病人資料進行分析，旨在提高對老年脊柱結核的認識及診治水平。

臨 床 資 料

一、病史

病人，男，74 歲。2019 年5 月無明顯誘因出現胸背部疼痛，在家臥床休息后無緩解，7 月1 日到當地醫院就診，MRI檢查考慮“胸9 骨質疏松性骨折”（圖1），行“經皮椎體成形術”治療。術后病人胸背部疼痛癥狀好轉出院。8月5日，病人感胸背部疼痛加重，遂到“上級醫院”就診。8月8日，復查CT 及MRI，并行胸椎穿刺活檢提示“胸椎結核”（圖2、3），來我院感染科行抗結核治療，10 月14 日出院。出院后病人再次感胸背部疼痛加重并雙下肢麻木乏力，癥狀逐漸加重，遂來我科就診，主因“胸背部疼痛不適6個月伴雙下肢麻木乏力1個月”于2019年11月13日入院，以“胸椎結核”收入我科。

圖1 7月1日椎體成形術前X線片（a、b）及MRI（c、d）提示：T9/10椎體T1WI低信號，T2WI高信號，無明顯椎間隙塌陷、椎旁膿腫

圖2 8 月8 日復查X 線片（a、b）及CT（c、d）提示T9椎體成形術后骨水泥滲漏；MRI（e～g）提示：T9、T10椎體異常信號，病變范圍明顯增大

圖3 穿刺結果提示大量上皮樣細胞及淋巴細胞，考慮結核

既往史：高血壓病史5年，否認結核病史。

二、查體

輪椅推病人入病房，胸腰部活動受限，約T9/10椎體棘突壓痛、叩擊痛，雙小腿及雙足皮膚感覺減退，雙下肢踝背伸及跖屈肌力Ⅱ級，余肌力Ⅳ級。雙下肢膝反射亢進，Babinskis 征（+）。

三、檢查

入院行血常規、肝腎功能、紅細胞沉降率（ESR）及C反應蛋白（CRP）等相關檢查。ESR：27 mm/h，CRP：21.6 mg/L，谷丙轉氨酶：91 U/L，谷草轉氨酶：56 U/L。其余檢查結果基本正常。入院后影像學檢查提示骨水泥滲漏入椎管，椎體骨質破壞，脊髓受壓明顯（圖4）。

圖4 11月16日復查CT（a、b）提示：T9骨水泥滲漏入椎管，T10椎體骨質破壞伴死骨形成；MRI（c、d）提示：T8-10椎體異常信號，椎管內異常信號影，病變范圍繼續增大，T9平面脊髓受壓明顯

四、診斷

①胸椎結核；②脊髓損傷并不全癱，美國脊柱損傷協會（American Spinal Injury Association，ASIA）脊髓損傷分級為C級；③胸椎椎體成形術后（T9）骨水泥滲漏；④高血壓病3級。

五、治療

積極完善術前相關檢查，于11 月20 日在手術室全身麻醉行后路T9/10結核病灶清除神經減壓鈦網植骨融合內固定術。術中可見大量的干酪樣壞死。

術后繼續常規抗結核治療，方案：異煙肼0.3 g，每天1次；利福平600 mg，每天1次；吡嗪酰胺1.5 g，每天1次；乙胺丁醇1 g，每天1次。療程不少于1年。

六、結果

出院時病人胸背部疼痛明顯好轉，可攙扶下地活動，雙小腿及雙足皮膚感覺減退，較術前明顯好轉，雙下肢踝背伸及跖屈肌力Ⅳ級，余肌力Ⅳ+級。

術后影像學結果提示：T9/10椎體病灶切除及骨水泥取出，鈦網及內固定位置正常（圖5）。12月25日復查，ESR：10 mm/h，CRP：11 mg/L，谷丙轉氨酶：12 U/L，谷草轉氨酶：9 U/L。

圖5 12 月3 日術后復查X 線（a、b）及CT（c）示：T9、T10椎體切除，鈦網及內固定位置正常

術后一年余，病人胸背部疼痛癥狀消失，下地可正常行走，復查炎癥指標及肝腎功能正常，復查影像學檢查提示鈦網及內固定位置正常，已基本融合（圖6）。

圖6 術后1年復查X線（a、b）及CT（c、d）檢查：內固定位置正常，已基本融合

討 論

脊柱結核起病隱匿，發展緩慢，早期臨床表現不典型，尤其對于老年病人，年老體弱，結核中毒癥狀常常不明顯［2］。且早期缺乏特異性影像學檢查，常被誤診為其他疾病［3］，如骨質疏松性椎體骨折［4］。

影像學檢查及實驗室檢查對于脊柱結核診斷有重要價值。最常用的影像學檢查包括X線、多層CT以及MRI。X線檢查主要了解脊柱結核的整體狀況以及椎間隙是否狹窄等，具有一定的參考價值，但由于其分辨率較低，對早期脊柱結核診斷能力較差［5］。CT分辨率明顯高于X線，可以在早期發現骨質破壞、結核病灶椎管浸潤和椎管狹窄程度［6］。MRI是診斷脊柱結核的最佳方法，尤其當X線未發現異常，甚至CT圖像不清楚時，MRI不僅能清楚地顯示受累椎體的數量和范圍，還能顯示椎旁軟組織的情況［7］，典型脊柱結核的MRI 表現為：病灶以2個或2個以上相鄰椎體最為常見。早期T1WI中表現為等信號或低信號，在T2WI 中表現為高信號。中晚期可表現為椎體及椎間盤破壞、椎間隙狹窄、椎旁膿腫形成。但對于炎癥指標的篩查不可或缺，對早期脊柱結核與骨質疏松骨折的鑒別起一定作用。

分析本例病人，將誤診的原因歸結為以下幾個方面。

1.影像學表現的局限性 典型的脊柱結核診斷常無困難，但早期脊柱結核的影像學表現無明顯特異性。結合本例病人，起病1 個月后當地醫院MRI 檢查提示T1WI 低信號，T2WI高信號，無明顯的椎間隙塌陷、椎旁膿腫及椎體破壞等征象，被誤診為骨質疏松性骨折。但我們再次反復閱片后發現T9椎體前壁及后壁椎管內有少量的異常低信號影，且T10上椎板已受累（圖1），此時我們應該高度懷疑感染性病變。當地醫生誤診為骨質疏松骨折行椎體成形術，術前及術中未行穿刺活檢術，造成病人誤診、誤治。且由于臨床經驗不足，骨水泥漏入椎管，造成病人出現遲發性神經損傷。

2.對脊柱結核實驗室診斷認識不足 雖然目前脊柱結核無特異性的實驗室檢查，但炎性指標的升高對于鑒別感染及其他病變有一定的臨床意義。所以為防止骨質疏松椎體壓縮性骨折的誤診，術前要常規檢測炎性指標，術前或術中必須行組織病理學檢查。結合本例病人，入院提示炎性指標均偏高，沒有進一步檢查排除感染性疾病而冒昧行椎體成形術，造成病人誤診、誤治，出現遲發性神經損傷。

3.臨床經驗欠缺 第一，對老年脊柱結核認識不足，臨床醫生缺乏經驗導致誤診、誤治。脊柱結核好發于中青年，但是本例為74 歲老年男性病人，胸背部疼痛為主要臨床表現，且無結核病史，無盜汗、發熱等結核中毒癥狀，不易引起臨床醫生重視。所以對于以胸背部疼痛為主訴的老年病人，不可輕易診斷為骨質疏松骨折，應該鑒別于老年脊柱結核。如果診斷不清楚或懷疑老年脊柱結核，可考慮先行椎體穿刺活檢明確病理診斷，必要時給予診斷性抗結核治療，不可盲目地誤診為骨質疏松骨折行椎體成形手術治療。第二，診療操作技術經驗不足，病人誤診為骨質疏松骨折行椎體成形術，骨水泥滲漏入椎管，造成脊髓壓迫。術后出現遲發性神經損傷癥狀。再次結合本例病人，病人來我院時已出現明顯脊髓損傷癥狀，椎管內占位，后凸畸形伴脊柱不穩，大量的死骨形成，有明確的手術指征，我們行病灶清除減壓植骨融合內固定術，術后常規抗結核治療1 年，目前該病人取得良好的治療效果。首先藥物治療是治療脊柱結核的根本，應貫穿于脊柱結核的整個治療過程，即使手術治療，術后也應行規范的抗結核治療。經過大量的臨床實踐，抗結核治療方案現已日臻成熟，最終形成目前的治療方案，即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯合用藥。該治療方案可達到90%～100%的治愈率，復發率＜3%［8］。脊柱結核標準化療方案的療程一般為9～18個月［9］。其次手術是重要的輔助治療，包括徹底清除病灶、充分減壓脊髓、脊柱穩定性重建等［10］。

綜上所述，我們臨床醫生在遇到無明顯誘因的胸、腰背部疼痛時，尤其是老年病人，不可輕易診斷為骨質疏松性骨折。我們要提高對老年病人脊柱結核的警惕性，防止思維局限性，要充分認識到老年脊柱結核病變的多樣性。仔細詢問病人病史，做好體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查，特別行椎體成形手術前一定要慎重，必須排除感染性疾病，否則會造成災難性后果。