腕管綜合征的診治進(jìn)展

谷宇 高斌禮

腕管是由腕骨及腕橫韌帶構(gòu)成的骨-纖維性通道，其中的正中神經(jīng)因各種原因受到壓迫引起手指麻木、無力等神經(jīng)癥狀即為腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS），是各類周圍神經(jīng)卡壓導(dǎo)致的疾病中最常見的一種。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率大概為276/10萬，其中50%為中老年人，且女性居多［1］。

CTS 典型的臨床表現(xiàn)為正中神經(jīng)支配區(qū)的麻木、疼痛等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)夜間癥狀加重、影響睡眠，病變晚期會出現(xiàn)拇指對掌無力，大魚際肌萎縮等。正是因?yàn)榧∪馕s不可逆轉(zhuǎn)，所以早期診斷、及時治療尤為關(guān)鍵。

經(jīng)多年的發(fā)展研究，在CTS 的治療方法選擇上，臨床外科醫(yī)生基本達(dá)成共識，即輕、中度病變以保守治療為主，而重度病變以手術(shù)治療為主。經(jīng)過學(xué)者們的改良，現(xiàn)已發(fā)展出內(nèi)窺鏡手術(shù)、開放性手術(shù)兩大類，數(shù)十種不同術(shù)式。臨床上對CTS 手術(shù)方式的選擇并未有明確的統(tǒng)一。本文擬就腕管綜合征的診治進(jìn)展作一綜述，以期對臨床工作中腕管綜合征治療方式的選擇提供參考。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文通過中文檢索詞“腕管綜合征”、“病因”、“病理生理”、“診斷”、“治療方式”以及英文檢索詞“carpal tunnel syn?drome”、“cause of disease”、“pathophysiology”、“dissect”、“treatment”在中國知網(wǎng)、PubMed 等平臺檢索相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到文獻(xiàn)4247篇。應(yīng)用Endnote軟件刪除重復(fù)的文獻(xiàn)后，保留了2746 篇文獻(xiàn)。在瀏覽標(biāo)題和摘要的基礎(chǔ)上，排除了2494 篇文章。對252 篇文章全文進(jìn)行了資格評估。最終納入文獻(xiàn)40 篇，其中包括中文文獻(xiàn)4 篇，英文文獻(xiàn)36 篇（圖1）。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)內(nèi)容與腕管綜合征診治方式密切相關(guān)；②已正式發(fā)表的期刊文獻(xiàn)；③中、英文文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)質(zhì)量、證據(jù)等級較高的文獻(xiàn)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

二、病因與病理

（一）病因

1.外源性壓迫

腕橫韌帶的韌性較大，因此來自腕管表面的壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀在臨床上較為少見。當(dāng)掌屈腕關(guān)節(jié)時，正中神經(jīng)會相應(yīng)受到壓迫，此時用力握拳，腕管壓力增大，神經(jīng)壓迫會進(jìn)一步加重。

2.管腔本身變小

腕橫韌帶增厚或腕管狹窄是其主要原因。創(chuàng)傷后瘢痕形成、內(nèi)分泌病變等均可能造成腕橫韌帶增厚；尤其是糖尿病病人，發(fā)生CTS 的傾向較高。而腕管狹窄主要因腕部骨折、脫位等原因?qū)е拢?］。

3.管腔內(nèi)容物體積增大、數(shù)量增多

腕管內(nèi)的病理性改變（如常見的腱鞘囊腫等），或腕管內(nèi)容物出現(xiàn)生理性改變，都將占據(jù)腕管容積，使管腔內(nèi)容積變小，而使腕管內(nèi)各種正常結(jié)構(gòu)受到相互擠壓，而壓迫正中神經(jīng)［2］。

4.職業(yè)因素［1，3］

慢性正中神經(jīng)損傷也極易因腕關(guān)節(jié)反復(fù)的過度掌屈、背伸引起。Kozak 等［4］在研究中發(fā)現(xiàn)，在腕部經(jīng)常反復(fù)過度用力的職業(yè)人群中，CTS 的患病率較其他職業(yè)者顯著增加，如木工、屠夫、廚工等。

（二）病理生理學(xué)

CTS的病理生理是腕管內(nèi)壓力增加、正中神經(jīng)微循環(huán)損傷、正中神經(jīng)結(jié)締組織受壓和滑膜組織肥大等多種機(jī)制相互作用的結(jié)果。牽引、壓迫神經(jīng)病變和異常高的腕管壓力最有可能誘發(fā)CTS［5］。正中神經(jīng)受壓是CTS 的根本原因，主要由多種原因?qū)е峦蠊軆?nèi)壓力增大引起。腕管內(nèi)容物體積的變大或數(shù)量的變多，使腕管內(nèi)的空間相對減少是腕管內(nèi)壓力增大的主要原因，也可能造成正中神經(jīng)微循環(huán)損傷［5］。腕管內(nèi)其他組織如疏松結(jié)締組織、肌腱等也可能直接對正中神經(jīng)產(chǎn)生壓迫［5］。

三、診斷與分型

（一）診斷

1.臨床表現(xiàn)

中年病人，尤其以女性病人多發(fā)CTS，男性病人常常伴有職業(yè)病史。30%以上的CTS 病人雙側(cè)均有正中神經(jīng)損傷癥狀，其中90%為處于絕經(jīng)期的中年女性。首發(fā)癥狀為橈側(cè)三個手指端，尤其是中指的麻木或疼痛，清早或晚上癥狀加重，進(jìn)而出現(xiàn)持物無力，無法正常穿鞋及使用筷子，甚至前臂也會出現(xiàn)牽涉痛。有時可通過適當(dāng)抖動手腕暫時減輕上述癥狀。

2.查體

望：大魚際肌萎縮。觸：拇、示、中指有感覺減退。動：拇指對掌無力。量：腕部正中神經(jīng)Tinel 征陽性。屈腕試驗(yàn)（Phalen征）陽性。

3.輔助檢查

（1）腕管壓力檢測 是早期應(yīng)用于CTS診斷的方法。最早由外國學(xué)者在CTS就診時及術(shù)中松解腕管后，分別做該項(xiàng)檢查［6］。近年來，該檢查方法在臨床上的應(yīng)用率逐年降低。

（2）神經(jīng)電生理檢測 肌電圖是目前在CTS診療過程中應(yīng)用較為廣泛的一種輔助檢查，能夠準(zhǔn)確評估周圍神經(jīng)的損傷程度，是周圍神經(jīng)損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［7?8］。現(xiàn)已作為所有懷疑存在周圍神經(jīng)損傷的病人的必做檢查項(xiàng)目。

（3）影像診斷技術(shù) 對于CTS 病人來說，MRI 檢查的診斷價值較高，CT檢查的圖像清晰度更高。但在臨床中，無論是MRI還是CT檢查均不作為CTS的常規(guī)檢查方法。

（4）高頻超聲技術(shù)在明確神經(jīng)受壓部位、進(jìn)行鑒別診斷以及選擇手術(shù)方式上能提供較大的幫助（表1）。

表1 輔助檢查方法優(yōu)缺點(diǎn)比較

4.鑒別診斷

（1）頸椎病 在神經(jīng)根型頸椎病中，組成正中神經(jīng)的神經(jīng)纖維在椎間孔內(nèi)受到卡壓，頸部疼痛并向雙上肢放射是神經(jīng)根型頸椎病的主要臨床表現(xiàn)。若病人的病史及體征不能相互鑒別，則可進(jìn)行上肢肌電圖和頸椎MRI以明確診斷。

（2）胸廓出口綜合征 是由于臂叢神經(jīng)在經(jīng)頸基部穿過胸廓出口進(jìn)入鎖骨下時，受到頸肋或前斜角肌的肥大痙攣等壓迫造成。通常行包括增壓實(shí)驗(yàn)及Adson 試驗(yàn)在內(nèi)的誘導(dǎo)試驗(yàn)及頸椎X線、肌電圖檢查等相應(yīng)的診斷性檢查可明確鑒別。

（3）旋前圓肌綜合征 由于組成正中神經(jīng)的神經(jīng)纖維在前臂近側(cè)受到Struthers韌帶，旋前圓肌，纖維束，屈指淺肌近端弓狀緣等組織的卡壓造成。因?yàn)镃TS 神經(jīng)支配區(qū)的病變范圍與旋前圓肌綜合征神經(jīng)支配區(qū)的病變范圍不同，所以肌電圖檢查可明確鑒別。

（4）部分老年病人可出現(xiàn)神經(jīng)雙卡綜合征，即出現(xiàn)神經(jīng)雙重卡壓，如頸椎病合并腕管綜合征。

（二）分型

濱田法分型，Ⅰ型，僅正中神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退；Ⅱ型，正中神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退的同時出現(xiàn)大魚際肌萎縮；Ⅲ型，正中神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退、大魚際肌萎縮，同時出現(xiàn)拇指對掌功能障礙。

顧玉東等［12］通過借鑒前人的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步規(guī)范了CTS的診治標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

表2 顧玉東肘管綜合征臨床分型與治療方案［12］

四、治療

（一）保守治療

保守治療以藥物治療、電療和手法治療為主。腕關(guān)節(jié)固定是保守治療的核心要素［13］。手法治療可以選用夾板治療（肌腱和神經(jīng)滑行練習(xí)聯(lián)合夜間夾板治療［14］）、神經(jīng)動力學(xué)和運(yùn)動療法［15］、針灸治療［16］等。電治療包括沖擊波治療［17］、超聲波治療［18］、激光［19］、電針［20］、熱療［21］、射頻治療［22］等。藥物治療包括皮質(zhì)類固醇注射治療［23］、5%葡萄糖溶液注射治療［24］、注射血小板豐富的血漿治療［25］。其他保守治療方法有臭氧注射治療［26］、薰衣草精油治療［27］、石蠟浴治療［28］等。對每個病人進(jìn)行綜合治療（藥物療法、手動療法和電療法）是最有效的選擇［29］。

（二）手術(shù)治療

腕管內(nèi)若出現(xiàn)病理改變應(yīng)予手術(shù)切除，腕橫韌帶切開減壓術(shù)適用于腕管狹窄、腕管壁增厚者。手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)局限性膨大或卡壓部分已變硬時，應(yīng)適當(dāng)切開神經(jīng)外膜，做神經(jīng)束間瘢痕切除、神經(jīng)松解術(shù)。

CTS腕橫韌帶切開減壓的手術(shù)方式目前主要有三種，傳統(tǒng)經(jīng)典的開放性手術(shù)方式，改良的微創(chuàng)小切口手術(shù)方式和內(nèi)鏡輔助下的手術(shù)方式。

1.傳統(tǒng)經(jīng)典的掌腕前臂部切開松解減壓術(shù)（OCTR）

該術(shù)式多數(shù)為“S”形切口，由前臂遠(yuǎn)端為起點(diǎn)經(jīng)腕直至手掌，切口長度普遍較長。采用自腕橫紋處起，平行于魚際紋，且更靠近尺側(cè)的弧形切口較常見，也可向近端“Z”型延長。改良切口為自腕橫紋向內(nèi)側(cè)再橫向切開1～2 cm。術(shù)中常規(guī)依次切開皮膚及皮下組織，確定鉤骨鉤的位置，充分暴露腕屈支持帶，近鉤骨鉤處將腕屈支持帶切斷，分別向近端、遠(yuǎn)端小心切開，充分打開腕管，探查腕管內(nèi)容物，確定是否有生理及病理性改變等，術(shù)中注意保護(hù)位于鉤骨鉤附近的正中神經(jīng)返支及橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間的正中神經(jīng)掌皮支。是否行屈肌腱滑膜切除、神經(jīng)外膜松解、探查正中神經(jīng)返支由術(shù)中情況決定。術(shù)后加壓包扎并予自前臂上1/3至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋的支具固定，鼓勵早期活動手指。

目前是否重建腕橫韌帶仍有爭議。重建的病人較未重建的病人握力恢復(fù)更快，術(shù)區(qū)疼痛強(qiáng)度更輕，疼痛時間持續(xù)更短。但重建后亦可能形成新的神經(jīng)卡壓［30］。

2.改良的微創(chuàng)小切口手術(shù)

在OTRC的基礎(chǔ)上，臨床上最常用的是手掌部腕橫韌帶切開腕管松解減壓術(shù)，主要有以下3種手術(shù)方式。

（1）臂從麻醉或局部麻醉成功后，于大魚際紋內(nèi)側(cè)2 mm，由Kaplan基線遠(yuǎn)側(cè)向近端做縱行切口，直至但不越過遠(yuǎn)端腕橫紋，整體均在掌長肌腱內(nèi)側(cè)，切口長約3～4 cm，切開皮膚、皮下組織、掌腱膜，找到遠(yuǎn)端的掌淺弓，依次剪開腕屈支持帶遠(yuǎn)端、近端，并切除一段腕橫韌帶。術(shù)中充分減壓腕管，但注意謹(jǐn)慎操作，避免損傷正中神經(jīng)及其返支。

（2）臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉下，于腕管表面作縱形切口，位于魚際紋尺側(cè)2～3 mm，近端不超過腕橫紋，切口長約2～2.5 cm，切開皮膚、皮下組織，直視下沿掌長肌腱的尺側(cè)剪開腕橫韌帶，探查正中神經(jīng)的運(yùn)動支及主干，必要時切開外膜進(jìn)一步松解。術(shù)中注意謹(jǐn)慎操作，避免損傷正中神經(jīng)的魚際支。

（3）在局麻下，于手掌中央近尺側(cè)部做切口，近端不到腕橫紋，長1.5～2 cm，依次切開皮膚、皮下組織、掌腱膜，充分顯露腕橫韌帶，直視下將腕橫韌帶的遠(yuǎn)端切斷，再依次剪開腕橫韌帶的近端及前臂筋膜，探查腕管內(nèi)正中神經(jīng)及肌腱等其它結(jié)構(gòu)有無病理生理性改變，術(shù)中做好掌淺動脈弓的保護(hù)。術(shù)后無需支具輔助固定，手術(shù)當(dāng)天便可行相應(yīng)的手指功能鍛煉［31］。

3.內(nèi)窺鏡輔助下的腕橫韌帶切開正中神經(jīng)松解術(shù)（EC?TR）

ECTR是近年來出現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)后的新興手術(shù)方法。沿左腕掌長肌腱橈側(cè)及手掌大魚際肌間溝分別切開0.5 cm，建立關(guān)節(jié)鏡入路。ECTR的優(yōu)勢是在腕管內(nèi)保留正中神經(jīng)的正常覆蓋組織的情況下橫行切斷腕橫韌帶，這不僅能使術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)率大幅度降低、疼痛明顯減少，而且還能加快手術(shù)后手指感覺的恢復(fù)［31?32］。Jimenez等［33］針對ECTR進(jìn)行了系統(tǒng)綜合分析，結(jié)論為ECTR總體失敗率為2.61%，并發(fā)癥發(fā)生率為2.67%，但是成功率高達(dá)96.5%。

Shi 等［34］的Meta 分析結(jié)果表明，在治療6 個月時無論在功能狀態(tài)還是癥狀嚴(yán)重程度上，手術(shù)治療均優(yōu)于非手術(shù)治療。但12個月后效果逐漸減弱。

ORCT 的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中顯露充分，能夠直視下切斷腕屈支持帶，有效的保護(hù)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及掌淺動脈弓等，不容易出現(xiàn)遺漏及誤損傷；便于判斷是否需要對正中神經(jīng)返支進(jìn)行松解；可直視探查腕管是否有其他病理生理性改變，并實(shí)施相關(guān)手術(shù)。缺點(diǎn)是會增加手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時間延長。手部瘢痕組織的形成，瘢痕攣縮易再次卡壓正中神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后病人癥狀不緩解或再次出現(xiàn)；容易損傷正中神經(jīng)掌皮支極或發(fā)生神經(jīng)瘤，術(shù)后出現(xiàn)魚際和小魚際部疼痛、柱狀痛，形成疼痛性瘢痕；康復(fù)治療時間較長，從而影響術(shù)后生活質(zhì)量［31］。

小切口的優(yōu)點(diǎn)是切口較小，瘢痕相對小；切口在掌部，處于相對安全區(qū)，切口下方基本無重要神經(jīng)血管走形，正中神經(jīng)及其分支可清晰暴露并安全徹底松解，即使產(chǎn)生瘢痕也不會再次使正中神經(jīng)受刺激、卡壓；因?yàn)榍锌陔x魚際區(qū)較遠(yuǎn)，所以對握持力的干擾明顯降低［32］；從而降低瘢痕痛、柱狀痛等術(shù)后疼痛；操作比較簡單，學(xué)習(xí)曲線短，無需特殊器械與專門培訓(xùn)，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)較快。小切口手術(shù)對手術(shù)器械和設(shè)備的要求較低，手術(shù)方法簡單，組織損傷較小，醫(yī)療費(fèi)用較低［31］。小切口手術(shù)的缺點(diǎn)在于不能完全探查腕管內(nèi)的結(jié)構(gòu)和情況，不能完全直視切開屈肌支持帶，從而出現(xiàn)松解不徹底及誤傷組織和神經(jīng)的情況，也不適用于繼發(fā)性疾病引起的腕管綜合征、腕管腫瘤、手或腕部肌肉異常［35?36］。

ECTR 的優(yōu)點(diǎn)是可在內(nèi)窺鏡的幫助下直視切斷腕橫韌帶，避免對其他組織的誤損傷，創(chuàng)傷小，手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥較少，病人早期即能生活自理及恢復(fù)工作［32］。但是，腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要特定的手術(shù)器械和設(shè)備，需要醫(yī)師具有較高的手術(shù)技術(shù)，且醫(yī)療費(fèi)用較高［37?38］。

三種術(shù)式，各有利弊，對腕管綜合征病人術(shù)后的握力、捏力、兩點(diǎn)辨別覺的改善能力均無明顯差異，三種手術(shù)方式都能較好地開放腕管、有效地松解正中神經(jīng)［39?40］。

五、結(jié)語

目前CTS發(fā)病率呈逐年上升的勢頭，結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)和相關(guān)常規(guī)輔助檢查，如電生理等，即可明確診斷。而神經(jīng)超聲可作為部分體征與電生理不符的病人，為進(jìn)一步明確診斷的一種有效的補(bǔ)充檢查方法，對部分疑難病人的鑒別診斷具有重要意義。CTS 需注意與頸椎病（神經(jīng)根型）進(jìn)行鑒別，必要時完善頸椎MRI 明確診斷。輕、中度CTS 可行支具固定、藥物注射等保守治療，而重度CTS 的病人需及時接受手術(shù)治療，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展至出現(xiàn)肌肉萎縮等不可逆的癥狀。無論是OTCR、小切口、還是ECTR，對CTS病人橈側(cè)三指半的麻木無力癥狀的改善效果無明顯差異。病人對術(shù)后癥狀的改善情況均比較滿意。在手術(shù)方式的選擇上應(yīng)以獲得最佳的治療效果、減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險、并針對每個CTS病人的個體情況做最合適的選擇。