陳曉鋒教授運用六經辨證法治療眩暈癥驗案舉隅

彭 旋，陳曉鋒

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧530011)

眩暈是一種常見的主觀癥狀，主要造成人體與周圍空間產生運動性或位置性改變，常表現為視物旋轉、頭重腳輕、步態失穩、眼前黑朦等多種臨床癥狀。流行學分析，普通人群眩暈的患病率為10%～20%[1]，但發病人群主要集中在婦女及中老年，且隨著年齡的增長發病率逐漸增高，其病因及發病機制復雜，現代醫學主要以抗眩暈對癥處理[2]，治療效果欠佳且難以根治。祖國醫學對眩暈早有論述，《內經》中記載：“諸風掉眩，皆屬于肝木。”宋朝醫家嚴用和在其著作《嚴氏濟生方》中提到“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也。”《羅太無口授三法》：“頭眩，古方謂之眩運。眩者，眼花；運者，旋轉也……”《內經》云：“頭為之傾，目為之眩。”由此可知，歷代醫家對眩暈早有認識，并逐漸完善獨有的辨證施治。其中稱為方書之祖的張仲景所撰寫的《傷寒論》中多處提到眩冒、頭眩、目眩等癥狀，并開創以六經辨證法治療眩暈的先河[3]。

陳曉鋒教授為廣西中醫藥大學教授、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院康復醫學科主任，師承于我國著名經方大家馮世綸教授，治學嚴謹，熟讀經典，深研經方，尤善于治療腦病科、康復科等內科疾病，對于許多疑難病案運用六經辨證法治療后取得滿意的療效。六經辨證根據人體正邪斗爭的“戰場”定位于表、里、半表半里，然后通過陰陽所反映出來的證候而形成六經，即表陽為太陽、表陰為少陰，半表半里陽為少陽、半表半里陰為厥陰，里陽為陽明、里陰為太陰[4]。現將陳曉鋒教授運用六經辨證法治療眩暈的驗案進行總結，并與同道分享。

1 太陽少陽合病——柴胡桂枝湯

病案1：患者男，53歲，2019年2月27日初診，患者因反復眩暈、胸悶半年就診。既往有冠心病、高血壓病、糖耐量異常病史，心臟血管前降支支架植入術后。 長期服用抗血小板聚集、降脂穩斑、止眩暈等對癥藥物。刻下，眩暈反復發作，視物旋轉，勞累后明顯，伴乏力，偶見胸悶，精神欠佳。平素汗多、惡風；常口干口苦，雙側胸脅部脹痛；大便正常，無胃脘脹滿；無四肢厥冷；無口腔潰瘍。舌淡，苔白膩，脈浮，中取稍亢。西醫診斷：眩暈查因。予查頭顱MRI+MRA。中醫診斷：眩暈。六經辨證：太陽少陽合病，方選：柴胡桂枝湯+薤白、瓜蔞皮。藥方：柴胡30 g，法半夏25 g，黃芩13 g，黨參10 g，炙甘草8 g，生姜15 g，大棗12 g，桂枝15 g，白芍15 g，薤白15 g，瓜蔞皮10 g。7劑，2次/d。二診2019年3月6日，眩暈較前緩解，汗少，口干口苦明顯緩解，仍時有胸脅部脹滿。舌淡，苔稍白膩，脈弦。效不更方，繼續守方服用1周。三診 2019年3月13日 眩暈已基本緩解，偶見胸悶，無惡風，無口干口苦等癥狀。舌淡，苔稍白膩，脈弦。繼續按原方服用14劑，2次/d。后期多次電話隨訪訴已無明顯不適。

按：患者首診時訴平素汗多，伴惡風，脈浮，辨為太陽。太陽與少陰之正邪斗爭的病位均歸屬于表，但太陽為表陽，汗暖而惡風，其脈浮；少陰為表陰，汗冷而脈反沉，且欲寐。《傷寒論》第263條記載，少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。且古籍記載，醫圣張仲景常以辨治少陽病作為辨證的最佳切入點[5]。本患者訴時常口干口苦，雙側脅部脹滿，脈弦，繼而辨為少陽。此外，凡竅類如耳、鼻、目、口等疾病均可歸屬為少陽。故本患者六經辨證為太陽少陽合病，方選柴胡桂枝湯。本方由小柴胡湯合桂枝湯而成，方中既有小柴胡湯和解少陽之邪，又結合桂枝湯調和營衛以強太陽。但因患者偶見胸悶，既往有冠心病病史，此屬胸痹，正如 《金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治》第3條云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之。”故在柴胡桂枝湯的基礎上加用瓜蔞、薤白。方對證，一口湯，患者在連續服用1月后癥狀基本緩解，自如常人。結合文獻表明，瓜蔞薤白白酒湯在臨床上治療胸痹心痛等疾病具有良好的療效[6]。

2 太陽太陰合病——真武湯合苓桂術甘湯

病案2：患者男，36歲，2018年11月28日初診。患者訴反復眩暈1月，以頭部昏沉感為主，時有視物旋轉，頭位改變時可見一過性頭暈加重，伴耳鳴，癥狀發作時自覺聽力下降。中醫問診：患者自發病以來，心悸，惡風，無汗多；無口干口苦，無胸肋脹滿；惡寒，夜間睡眠時四肢冰涼；無腹脹腹痛，胃口尚可，大便正常。舌淡，苔厚，脈沉。既往高血壓、竇性心動過速病史。(2018年11月10日)頭顱MRI提示：雙側放射冠區腔隙性腦梗塞；腦白質脫髓鞘改變；輕度腦萎縮。西醫診斷：腦梗塞。中醫診斷：眩暈。六經辨證：太陽太陰合病。方選：真武湯合苓桂術甘湯，藥方：附片15 g，白術20 g，茯苓15 g，白芍12 g，生姜15 g，桂枝15 g，炙甘草8 g。7劑，分溫服，2次/d。二診：2018年12月5日，患者訴眩暈稍好轉，乏力感明顯，仍時有心悸，耳鳴較前明顯好轉，惡寒稍好轉，四肢較前溫暖。在上方的基礎上加黃芪60 g，川芎15 g，薤白20 g。7劑，分溫服，2次/d。三診：2018年12月12日，眩暈明顯好轉，乏力感明顯減輕，心悸好轉，時見惡寒，夜間睡眠時雙足可見自覺發熱。效不更方，繼續予真武湯合苓桂術甘湯+黃芪、川芎、薤白。7劑，分溫服，2次/d。四診：2018年12月19日患者訴無眩暈，精神狀態明顯好轉，無心悸，時有惡寒，天氣寒冷時四肢仍較冰冷。六經辨證：太陰病，方選：真武湯合四逆湯。藥方：附片15 g，白術30 g，茯苓30 g，白芍12 g，生姜15 g，干姜15 g，炙甘草12 g。7劑，分溫服，2次/d。五診：2018年12月26日 患者訴無惡寒，手足可自覺溫暖，無眩暈，無心悸，無乏力等癥狀，納寐可，二便調，繼續予真武合四逆湯14劑。隨后多次電話隨訪訴無明顯不適。

按：患者因反復眩暈前來就診，結合既往病史及頭顱MRI檢查結果，西醫診斷腦梗塞明確，現代醫學繼續予抗血小板聚集、降脂穩斑、止眩暈等卒中后二級預防對癥處理以降低卒中的復發率[7]。但患者眩暈感未見明顯緩解，伴心悸，此時運用中醫辨證施治為患者解決病痛。結合患者訴平素惡風、惡寒，四肢冰冷，舌淡，苔厚，脈沉，六經辨證太陽太陰合病，方選真武湯合苓桂術甘湯。《傷寒論》 第82條記載：“……心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”《金匱要略 痰飲咳嗽》篇云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”全方由溫補腎陽以助氣化的附子、味甘利水滲濕的茯苓及健脾滲濕的白術歸屬于太陰，生姜溫中助水氣走表與桂枝同歸屬為太陽，合斂陰柔肝的芍藥及甘草調和諸藥，故本方六經歸屬亦為太陽太陰，全方既解表散寒又可溫陽利水。故患者服用1周后眩暈感明顯緩解。因二診時見乏力感，加用黃芪、川芎，補而不滯；伴見心悸，結合既往有竇性心動過速病史，加薤白以通胸中之陽。患者連續服用2周后各癥狀明顯好轉。后期復診時，患者訴常年手足冰冷，惡寒，現已無惡風，考慮太陽病已解，但太陰病仍在，故方選真武湯合四逆湯。四逆湯俗稱為回陽救逆第一方，廣泛運用因寒邪所困而導致厥逆、虛脫、休克等急危重癥[8]，故方中選用附子、干姜、甘草破陰求陽，與真武湯合用相輔相成，以溫太陰之寒。方對證，一口湯，患者連續服用14劑后手足可自覺溫暖，無惡寒。

3 太陰少陰陽明合病——續命湯

病案3：患者女，62歲。2018年7月14日初診。患者自訴1個月前在無明顯誘因下出現眩暈，伴左側肢體乏力，發病后于當地醫院住院治療，診斷為“腦梗塞急性期”，予改善循環、營養腦神經、抗血小板聚集、降脂穩斑等對癥處理，病情穩定后出院。出院后仍自感眩暈，左側肢體乏力，無頭痛，無惡心嘔吐，無意識障礙等。頭顱MRI提示：①橋腦、雙側丘腦、雙側基底節腔隙性腦梗塞；②腦白質脫髓鞘改變；③腦萎縮；④腦動脈硬化，右側大腦前動脈A2起始段局部重度狹窄。西醫診斷：腦梗塞恢復期。西醫處理：繼續予腦卒中二級預防等對癥治療。中醫問診：眩暈，呈昏沉感，左側肢體乏力，語聲低微。無惡風，汗出，以冷汗為主；偶見心煩，無口干口苦，無胸脅脹滿；胃口可，大便每日行3次，質地偏爛；無惡寒，無四肢冰涼；無口腔潰瘍；舌質淡，邊有齒痕，左側關、尺脈弱。六經辨證：少陰太陰陽明合病。方選：續命湯，藥方：麻黃15 g，桂枝18 g，當歸15 g，黨參15 g，石膏10 g，干姜12 g，炙甘草8 g，川芎15 g，杏仁10 g，黃芪60 g，制附子15 g，地龍15 g。7劑，2次/d。二診：2018年7月21日患者自訴眩暈感較前好轉，肢體乏力明顯好轉，語聲較前洪亮。冷汗減少，無惡風；仍偶有心煩，無口干口苦；大便日行3次，質軟。舌質淡，左側關、尺脈弱。效不更方，繼續予續命湯治療。三診：2018年8月17日 患者訴眩暈、乏力感消失。冷汗癥狀明顯好轉，無心煩，大便由日行3次改為日行1次。余無明顯不適。舌質淡，左側關、尺脈較前有力，右側尺脈沉。予續命湯減去石膏。7劑，日2次。四診：2018年9月26日患者自訴無明顯不適。無眩暈，無乏力感，左側肢體肌力由首次門診的3級肌力恢復到5級，無語聲低微；大便日一行；無心煩等不適。舌質淡紅，脈沉。繼續予上方鞏固治療。

按：西醫方面，結合患者癥狀、體征、既往史、頭顱MRI等，西醫診斷腦梗塞明確，治療上予二級預防、止眩暈等對癥處理后眩暈、乏力感未見明顯好轉。中醫方面，患者以眩暈、乏力感為主要癥狀，通過六經問診可知：患者喜冒冷汗，脈沉，六經辨證為少陰；偶見心煩，六經辨證為陽明虛熱；大便3行，質偏爛，舌質淡，六經辨證為太陰。故本患者六經歸屬為少陰太陰陽明合病。結合患者既往有卒中病史，選用續命湯。續命湯出自《金匱要略·中風歷節》：“治中風痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側。”從條文可知，續命湯為古代治療中風病的要方，但在實際臨床應用中，仍需辨證施治，先進行六經歸屬，再進行方證對應。通過上文分析可知，本患者歸屬為少陰太陰陽明合病，而在續命湯中，麻黃、桂枝、杏仁、附子、甘草，歸屬為少陰，可解患者表陰之證；石膏，歸屬陽明，可降心煩之陽明虛熱；黨參、干姜、附子，歸屬為太陰，溫里調中而達里陰。合而可知，方證與藥證六經歸屬準確，方對證，一口湯，故患者服藥兩月余，癥狀得到了很好改善，癱瘓側肌力基本恢復正常。現代藥理學也證明，續命湯對神經血管、腦細胞、線粒體等均具有保護作用[9]。這再一次突顯出中西醫結合與經方方證對應的優勢，而辨方證實為辨證的尖端與魅力所在。

4 結語

陳曉鋒教授在臨床中始終堅持西醫辨病、中醫辨證的思維，中西醫取長補短。對于眩暈此類疾病，西醫辨病范圍大致分為神經系統性(中樞性、周圍性)眩暈和非神經系統性眩暈，前者包含中樞性疾病如TIA、小腦腫瘤、顳葉癲癇、頸椎病以及周圍性疾病如耳石癥、迷路炎、前庭神經元炎、美尼爾病等，非神經系統則可能由眼部、心血管或內分泌疾病等非神經系統疾病所引起，故在首診時需要結合相關癥狀、體征及輔助檢查等診斷疾病，通過西醫的辨病評估患者的病情變化及預后，再結合中醫的辨證施治以達到疾病向愈的效果。

六經辨證體系是根據人體和疾病斗爭所表現出的癥狀進行六經歸屬、方證對應的經方體系，通過扶助人體正氣以戰勝疾病。在臨床中，陳曉鋒教授結合當前環境、飲食等相關因素，發現眩暈病的人群六經辨證大多以太陰病為基礎，太陰或夾水飲郁久化熱故兼見心煩、燥熱、口干口苦等歸屬為陽明太陰合病或少陽太陰合病；若不慎貪涼受寒故兼見惡風、汗出等歸屬為太陽太陰合病，或里陰日久，寒邪上泛，直達少陰，故可見少陰太陰合病。故在臨床診療中應仔細對其癥狀進行六經辨證，方證相應。

此外，陳曉鋒教授發現，真武湯與苓桂術甘湯的合用對以太陰病為主的眩暈病人尤為適合，考慮南方常年溫暖，雨水充沛，水氣上蒸，其人在外本易受濕，在內而喜食肥甘厚味及冰冷刺激之物，脾陽受損，運化失司，內濕而生，濕邪內聚，水氣上沖則見眩暈、行走不穩，水飲凌心，故常見心悸。而真武湯中既有茯苓、白術健脾利水，又用附子溫中，且兼用生姜溫里利水氣從表而出，芍藥則可緩中焦寒水之腹痛。而苓桂術甘湯既可解在表的太陽證如惡風、汗出，又可促水飲寒濕之邪從發汗而祛，二方合用即解太陰濕邪，又可化太陽之證，故在臨床上經六經辨證為太陽太陰合病而眩暈者，選用真武湯合苓桂術甘湯常可取得滿意的療效，與賈峻等醫者通過臨床應用證明因水飲內停證引起眩暈可選用苓桂術甘湯、真武湯的理論相似[10]。除外，陳曉鋒教授還指出，若兼合并少陽者，常合用小柴胡湯；若合并陽明病者，合用承氣湯類；若合并厥陰病者，可考慮合用烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯等。但各個方有六經歸屬，藥證亦為方證，在選方時需要方證相對，同時在類方中辨方證，為患者挑選最適宜的經方，以求方證、藥證相對，從而達到精準治療，效如桴鼓。

綜上可知，陳曉鋒教授在對眩暈病的診治過程中，始終堅持查其脈、察其舌，對癥狀進行六經辨證，正如《傷寒論》里提到：觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之。此外，陳曉鋒教授常常強調，在疾病的診治的過程中隨時會出現正邪斗爭病位的轉變，用藥時絕不能一方用到底，而隨時根據“戰位”的轉變進行六經辨證，方證對應，順應疾病的趨勢加強人體正氣，驅邪外出，從而方能陰陽調和，疾病向愈。