王強從肝論治不孕癥經驗

張 淼，王 強

(1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250)

不孕癥是指有生育要求的夫婦，規律性生活，未避孕1年而未孕[1]。不孕癥又分為原發性不孕癥與繼發性不孕癥。原發性不孕是指既往沒有妊娠史的不孕癥。繼發性不孕是指既往有過妊娠史，目前未采取避孕措施，正常性生活1年以上未受孕。中醫將不孕癥稱為全不產、斷續等。西醫將不孕癥的病因歸為輸卵管因素、排卵障礙、免疫因素、子宮內膜容受性不良及其他因素。中醫多將不孕癥的病機歸為臟腑功能失調，氣機升降失司，沖任胞宮失養等。治療多從腎虛、肝氣郁結、瘀滯胞宮、痰濕內阻論治[2]。

王強系天津中醫藥大學第二附屬醫院主任醫師，中醫經典病房主任。王強主任醫師在治療不孕癥上，秉持從肝論治的理念，主張針對肝藏血及肝主疏泄兩個生理功能來治療不孕癥，臨床療效顯著。現總結王強主任醫師治療不孕癥的臨床經驗，供同道參考借鑒。

1 中醫對不孕癥的論述

“地有四時不長草，人有無子”出自于《黃帝內經》，是中醫學對不孕的最早描述。在《黃帝內經》中用“女子論七，男子談八”將腎氣、天癸、沖任、月經、生育的關系進行了詳細解釋，首次提出了“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸的學術思想。金元四大家之一的劉河間曰：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸既衰，皆屬太陰經也”，主張生育期女性各類疾病從肝論治[3]。而清代葉天士在《臨證指南醫案》中也提到“女子以肝為先天”，繼承了劉完素從肝論治婦科病的理念。傅山在《傅青主女科》中以劉完素及葉天士從肝論治的理論為基礎，進一步指出女子以血為本，肝藏血及肝氣調達功能正常是保證女子健康的物質基礎。若肝失疏泄、肝郁氣滯則會導致女子氣血運行紊亂，女子氣血運行紊亂久之則陰陽失交難以受孕。

2 從肝論治

2.1 肝失疏泄

肝主疏泄，體陰而用陽，喜調達而惡抑郁。肝負責人體之氣的運轉，氣隨血行，氣血調和，陰陽合交，故可有子也。若肝失疏泄，氣機阻滯，血不能隨氣而行，沖任失調，陰陽失交，故不能成孕。《傅青主女科》中“嫉妒不孕”的病機正是如此。《傅青主女科》中談到有一婦人因長期嫉妒旁人而導致自己婚后久不能孕，傅青主認為，婦人心情不暢以致肝郁不舒，肝氣橫逆犯脾，引起脾土壅滯，腎精不通，腰部氣機不利，則任帶阻塞，胞門關閉，腎精不入[4]。王強主任醫師診治不孕癥患者時，會從女子以肝為先天方面辨證論治，四診合參后，對辨證為肝郁氣滯證的患者，則多與其言語交流并予以適當的情緒疏導，同時指導患者在服藥備孕期間一定要保持心情良好，心情舒暢則使成功受孕事半功倍。

2.2 肝藏血

女子經、帶、胎、產等生理功能均與血密切相關，血為本，氣為用。血的生成運行及化生涉及五臟，肝藏血在其中發揮著重要作用。肝藏血是指肝臟具有貯藏血液、防止出血及調節血量的作用。清代名醫唐容川在《血證論》中說：“肝主藏血焉，至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致郁遏，則血脈得暢。”由此可見，周身血液能否正常運行與肝臟有密不可分的關系。女子肝藏血充足，沖任血液旺盛是女子月經來潮的保障。若肝血不足，則月經量少，嚴重者出現閉經。肝藏血不足，更不利于受精卵著床，也不利于受精卵正常發育，由此導致不孕癥。若孕后營血虧虛，不能下注養胎，易致胚胎停育，而成不育癥。王強主任醫師在臨床治療時，注重患者肝血是否充足，對年齡稍大的備孕患者，以及有過流產或生育史的患者尤為注意。

3 治療特點

3.1 肝為剛臟，當以調之

葉天士在《臨證指南醫案》中提到“肝為剛臟”，自此肝為剛臟的說法，備受后世醫家推崇。肝為剛臟首先是它的生理特點所決定，“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，這表明肝臟居于五臟中的決定之位，主司氣機疏泄，而將肝比作將軍更凸顯其剛臟的特性。其次是肝的病理特點所決定，肝主升，主動，但升不能過，動不能甚，過則為病，甚則為害，表現出剛、強、暴、急的病理特征[5]，如臨床上常見的肝郁氣滯、肝陽上亢、肝風內動等。王強主任醫師在治療不孕癥時也遵循“肝為剛臟，當以調之”的原則，對于一些因情緒郁結，思慮過度而致肝郁的患者，會選用一些疏肝之品以舒暢氣機，正如“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”所說。如果肝郁日久，累及脾胃，出現中焦之氣受損，王強主任醫師也會用炒麥芽、炒谷芽之品補益中氣，從肝論治，但不拘泥于肝。

3.2 肝為柔臟，當以補之

《黃帝內經》中已提出“肝為柔臟”的說法，后世醫家關于肝臟的論述中基本都遵循了這個原則。肝為柔臟，取決于肝藏血的生理功能，正如《臨證指南醫案·肝風》中說：“故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之。”肝血充足則可濡養肝臟自身，同時維持肝的生理功能正常運行，若肝血不足則會出現一些病理現象，如月經后期、月經量少甚則閉經，以及肝血不足而致不孕癥等。因此，王強主任醫師在治療不孕癥時不僅會從疏肝論治，還會加用一些甘緩之品以補肝柔肝，如白芍、五味子、牛膝、甘草等，即“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。對既往有過生育史或胎停育史以致肝血損傷、肝血不足的繼發性不孕癥患者，或是年齡較大思慮較多以致肝血暗耗而虧的原發性不孕癥患者，王強主任醫師尤其注意運用補肝柔肝之法。

3.3 肝為嬌臟，當以護之

在中醫中，肺素有“嬌臟”之稱，但周珉教授在長期臨床治療肝病的過程中提出了“肝亦為嬌臟”的說法[5]。而在《靈樞·本臟》中也有相關描述：“肝脆，則善病消癉，易傷。”肝與肺同稱為嬌臟，是從病因而論。陳無擇在《三因極一病證方論》中提出了外因、內因、不內外因的三種病因分類，除不內外因而論，外因即外感六淫，易因肺主皮毛而侵襲肺臟，內因即七情六欲，易因肝主疏泄而侵襲肝臟。由此可知，七情六欲對人體的損害主要體現在肝上，因而稱“肝為嬌臟”。王強主任醫師在臨床上非常注意患者的精神調養，首先采用詼諧幽默的話語緩解患者的緊張情緒，再根據四診所得患者的基本情況進行簡單的語言疏導以解患者的七情郁結，最后在開完處方后囑咐患者調節好自己的情緒，保持好的心情會使治療效果事半功倍。由淺入深，點到為止的“話療”讓許多患者就診后有了笑容，也加深了醫患之間的情感聯系，治病治人雙管齊下，效果顯著。一些被不孕癥困擾多年的患者，心情郁結日久，加重了病情也導致更加不易受孕，王強主任醫師的心理疏導從一定程度上保護了患者多年受七情內傷而致嬌弱的肝臟，為方藥發揮作用掃清了障礙，實乃決勝一招。

4 驗案舉例

患者崔某，女，32歲，于2019年4月12日初診，主訴：婚后不孕1年余。末次月經2019年4月1日。患者婚后2年于醫院查尿妊娠試驗陽性，查血HCG、孕酮均提示懷孕(具體數值不祥)。孕8周復查血，HCG翻倍及孕酮增長數值不佳，予口服地屈孕酮治療。1周后出現下腹隱痛，陰道少量出血，就診于醫院查B超未見胎心胎芽，查血HCG、孕酮數值仍不理想。3天后陰道大量出血，送入醫院查B超示已自然流產，未行刮宮術。婚后4年自測尿妊娠試驗陽性，就診于醫院查孕酮偏低，予地屈孕酮治療。孕6周陰道少量出血，伴見腰酸，囑其靜臥休息。1周后因情緒激動出現下腹疼痛，陰道大量出血，急診入院查B超示已自然流產，未行刮宮術。自 2018年2月開始未避孕未孕至今，現為求中醫治療，慕名來王強主任醫師門診就診。患者現癥：表情淡漠，心情低落，失眠，乏力，身體消瘦，畏寒肢冷，納差，平素月經提前2周，量少，色淡質稀，經期5～6天，偶有腰酸。帶下未見明顯異常。舌淡苔薄白，舌體偏瘦，脈弦細澀。中醫診斷：不孕-肝血不足證；西醫診斷：繼發性不孕癥。治則：疏肝解郁，補益肝血。自擬處方：柴胡15 g、黃芩12 g、半夏9 g、桂枝15 g、白芍18 g、當歸18 g、炙甘草18 g、烏梅10 g、干姜10 g、麥冬30 g、五味子15 g、黨參30 g、炒棗仁30 g、柏子仁20 g、炒谷芽30 g、炒麥芽30 g、肉蓯蓉30 g，共14劑，水煎服，分3次服。同時告知患者調整好心情，保持心態良好，才能使藥效盡顯，勿多思多慮，勿傷神耗氣。

2019年5月10日二診，患者訴服藥后納差癥狀好轉，進食量增多，此次月經提前7天，量較之前有所增加，質地仍比較稀，腰酸癥狀好轉，畏寒輕微減輕。王強主任醫師通過觀察患者言語狀態及脈象，發現弦象有所減輕，心情郁結癥狀比一診時有所改善，遂去柴胡、烏梅、干姜等疏肝和解之品，加入澤蘭、墨旱蓮、女貞子等補益肝腎的藥物以補患者肝血，囑患者勿貪食寒涼之品。

2019年5月24日三診，患者訴當月月信來潮，距離上次月經來潮26天，量比上次增多，質地比之前偏稠無血塊，腰酸癥狀減輕。最近由于天氣變熱，胃口較差，進食量有所減少，體質量有所下降。王強主任醫師根據脈診所得患者肝血虧虛較之前有所緩解，澀脈基本消失，但由于肝郁日久，木克脾土，損傷脾陽，以致胃納欠佳，故在原方基礎上加茯苓、白術以補脾氣，實中焦之氣。

2019年6月11日四診，患者訴癥狀均已好轉。王強主任醫師察色按脈得患者精神狀態較一診時大有改善，較之前活潑開朗，體重有所增長，不似之前消瘦，面色紅潤，脈象雖較行寬體胖之人仍偏細，但較之前有很大改善，復予二診原方，單加一味砂仁以調理氣機。囑其可于本月行房事以備孕，注意保持心情舒暢，切不可思慮過多以致氣機郁結。

2019年6月25日五診，患者訴至今月經尚未來潮，自測尿妊娠試驗陽性，無明顯不適，舌淡紅、苔薄白，脈滑。后其繼續服藥保胎，直至孕8周，B超示已見胎心胎芽。

按：該患者既往兩次自然流產史，未合理調補身體，加之現已年逾三十，肝血虧虛癥狀較重。且一診時察色按脈得患者心情抑郁已久，弦象較重，可知患者肝郁日久暗耗陰血，故王強主任醫師首診用藥以解肝郁、理氣機為主要治則，方以小柴胡湯和烏梅丸為基礎，輕解肝郁兼和表里以助患者機體氣機恢復正常運行。考慮患者肝血虧虛較重，并未選擇直接補益肝血，而選用生脈飲益氣養陰，補陰以生血，防止其出現虛不受補。二診時察患者狀態而知其肝郁好轉，機體氣機運行有所恢復，遂選用墨旱蓮、女貞子等補益肝腎之品，乙癸同源，加重補益力度。三診時王強主任醫師按脈而知患者肝血已復，木克脾土以致中陽之氣受損，復加補益脾胃之品，補后天之本，以助受孕。同時王強主任醫師在治療過程始終尤為關注患者情志心理變化，及時疏導患者不良情緒，防止七情內傷復損肝木，造成新的肝郁，影響整體治療效果。

5 結語

當今，不孕癥發病率有所上升，給人們的生活及社會發展帶來較大影響。中醫對于不孕癥的治療多從腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸入手，多選用補腎陽、補腎陰等治則。王強主任醫師則從肝論治不孕癥，從肝的生理功能出發，結合肝的生理特性、病理特點，確定“肝為剛臟，當以調之”“肝為柔臟，當以補之”“肝為嬌臟，當以護之”的總治則，再根據具體情況合理運用，臨床治療不孕癥療效顯著。乙癸同源，肝腎同源，不論從腎論治還是從肝入手都是合理的治療思路。