1例轉化型白血病合并熱帶念珠菌感染患者的護理＊

殷采翰

（浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江 杭州310009）

急性髓系白血病（Acute myeloid leukemia,AML）是常見的血液系統惡性腫瘤，其發病率和病死率均位居成人急性白血病之首[1]。急性早幼粒細胞性白血病（Acute promyelocytic leukemia，APL）是AML中的一種特殊亞型，靶向藥物全反式維甲酸和砷劑的發現及廣泛應用，使APL患者能長期生存甚至獲得臨床治愈[2]。APL復發后轉型為急性粒細胞性白血病部分分化型（Partial differentiation of acute myeloid leukemia，AML-M2），對化療不敏感，易耐藥，預后極差，1年總體生存率不超過10%，完全緩解率小于30%[3-5]。由于疾病進展和化療導致的骨髓抑制使AML患者較實體瘤患者更易發生感染，而發生侵襲性真菌感染的患者相關病死率超過70%[6]，熱帶念珠菌是其中最常見的致病原之一[7]。目前白血病轉型的機制不明確，國內相關報道鮮少，給臨床治療和護理帶來極大的挑戰。2020年8月我院血液科收治1例APL轉AML-M2合并熱帶念珠菌感染的患者，治療過程中出現感染性休克，經積極搶救和護理，感染得到控制，患者病情逐漸平穩，白血病緩解，順利出院。現報道如下。

1 病例簡介

患者男，33歲，5年前因“牙齦腫痛10月余”來我院就診，入院后經檢查確診為APL，積極治療后病情平穩定期隨訪。2020年8月31日因“白細胞增高3天”再次收住入院，查體：患者貧血貌，情緒低落，少言寡語。血常規：白細胞計數82.5×109/L，血紅蛋白88 g/L，血小板計數27×109/L。骨髓穿刺結果：骨髓涂片提示粒系增生明顯活躍，原始粒細胞占95%；免疫分型提示原始髓系細胞群約占非紅系細胞的93.72%；長型基因(PML-RARa)陰性，短型基因(PML-RARa)32%；患者由APL轉化為AML-M2。給予羥基脲口服，使用三氧化二砷聯合HA方案化療（即三氧化二砷10 mg第1～17天，高三尖杉酯2 mg第4～10天，阿糖胞苷50 mg第4～17天）。治療后出現4度骨髓抑制，粒細胞＜0.5×109/L長達54天，最低值為0.00×109/L，血小板＜20×109/L長達45天，最低值為2×109/L。經廣譜抗菌治療后仍持續高熱，最高體溫40℃，同時合并肺部感染，低蛋白血癥（血清白蛋白最低值26.5 g/L），加用人血白蛋白對癥治療。入院第25天大便培養示熱帶念珠菌（大量），血培養示熱帶念珠菌，診斷為侵襲性真菌感染，給予兩性霉素B聯合卡泊芬凈治療。入院第26天患者發生感染性休克，積極搶救和護理后病情逐漸平穩，體溫降至37.5℃以下，定期抽取5次血培養提示陰性，大便培養未檢測到熱帶念珠菌。入院第60天，骨髓常規檢查示原始細胞占2%，骨髓完全緩解，入院第62天出院。

2 護理

2.1 感染性休克救治與護理

2.1.1 評估 患者持續高熱7天，弛張熱，最高體溫40℃。入院第25天CT示兩肺多發斑點，小結節影，邊界尚清。顏面部散在紅色皮疹，凸于皮膚表面，無瘙癢，無破潰。入院第26日患者意識清醒，皮膚蒼白濕冷，體溫39.2℃，心率126次/分，呼吸30次/分，血壓82/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度94%。根據《膿毒癥2018指南》[8]中的快速序貫器官衰竭評估（qSOFA）評分2分，感染性休克I期，成人改良早期預警評分（MEWS）6分，立即啟動快速反應小組（Rapid response team，RRT）。

2.1.2 病情監測RRT再次評估病情，嚴密監測患者病情變化，觀察患者意識、瞳孔、心率及脈壓差變化。責任護士嚴格記錄患者每小時尿量，統計每小時出入量。

2.1.3 體位管理 盡量減少對患者的搬動,給予患者仰臥中凹位，軀干和頭抬高20°到30°，下肢抬高15°到20°，有助于增加患者回心血量，保證重要器官的血液供應。

2.1.4 液體管理 開通2條靜脈通路，立即給予早期足量的液體復蘇，最初3小時按30 mL/kg液體量補充林格液和生理鹽水，輸注血漿，紅細胞，血小板及白蛋白。

2.1.5 評估復蘇效果2小時后患者體溫37.8℃，心率100～120次/分，平均動脈壓為67～70 mmHg，尿量＞30 mL/h。

2.2 做好院內感染管理 熱帶念珠菌是一種條件致病菌，毒力強，黏附力強，需預防院內交叉感染。給予患者普通病房的單間隔離。醫護人員接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等物質時均戴手套，手上有傷口時戴雙層手套，摘除手套后或離開隔離病房前洗手或手消毒。近距離操作可能污染工作服時穿隔離衣。要求患者有固定家屬陪護，院感護士對患者家屬進行手衛生培訓，包括洗手時機、七步洗手法等。責任組長對培訓效果進行考核。患者床頭柜、床欄、窗臺等每天用消毒濕巾擦拭3遍，地面用2 500 mg/L含氯消毒劑消毒。床邊使用專用垃圾桶。患者住院期間本病區未出現熱帶念珠菌播散。

2.3 建立深靜脈通路

2.3.1 評估 患者需長期輸注抗生素，抗真菌藥。兩性霉素B在葡萄糖注射液中pH 5.5，屬于刺激性藥物。患者后期仍需要繼續化療，需建立中心靜脈通路。輸液時間大于1周選擇PICC或輸液港[9]。由于患者化療后粒細胞持續低于0.5×109/L，長期使用激素，同時伴有熱帶念珠菌敗血癥等多種高危因素，使患者發生導管相關性血流感染概率增加，宜選擇鎖骨下靜脈和貴要靜脈穿刺。患者血小板＜20×109/L，穿刺輸液港出血風險遠大于PICC，宜選擇單腔PICC。經靜脈治療專科護士、主管護士、主管醫生討論，結合患者經濟狀況和意愿，選擇床邊PICC置管，但出血風險仍然增加，且極易加重感染。

2.3.2 PICC穿刺及護理 給予患者皮膚擦洗后再用含2%葡萄糖氯己定的醫用消毒濕巾擦拭兩側手臂[10]。遵醫囑予輸注B型Rh陽性血小板13 U后立即行PICC穿刺，建立最大無菌屏障，穿刺一次成功。PICC穿刺后48小時內未出現寒戰，低血壓等癥狀。PICC維護時嚴格無菌操作，使用含2%葡萄糖氯己定的洗必泰凝膠敷貼保護。在抗菌藥物使用前從導管及外周靜脈分別抽取血培養并做好標記，觀察患者有無畏寒，持續高熱等癥狀，當患者出現寒戰等癥狀時再次從導管及外周靜脈分別抽取血培養并做好標記。導管內外均未培養到熱帶念珠菌。PICC導管使用期間未出現并發癥，攜帶導管出院。

2.4 用藥護理

2.4.1 兩性霉素B兩性霉素B療程長，毒副作用大，遇光易分解[11]。開始以5 mg靜脈滴注給藥，再根據患者的不良反應情況和實驗室指標變化每日增加5 mg，直至治療量為25 mg。使用輸液泵控制輸液速度，以80 mL/h緩慢靜滴。用藥前予5%葡萄糖沖管，避光輸注兩性霉素B，用藥結束后給予5%葡萄糖20 mL脈沖式沖管，以防止PICC堵管。用藥期間每天監測患者電解質，肝腎功能，血常規等血液指標變化。因早期細胞內缺鉀會被正常的血鉀水平掩蓋，故早期給予口服補鉀并觀察血鉀變化，患者用藥期間未發生低鉀情況。患者出院前1周腎功能恢復正常，未發生其他不良反應。

2.4.2 卡泊芬凈 卡泊芬凈屬于棘白菌素類抗真菌藥，具有較強的抗真菌效果，且與兩性霉素B聯合使用不產生交叉耐藥[12]。首次劑量70 mg，隨后每天給予50 mg，每日1次，每次滴注時間不低于1小時。用藥期間密切監測患者肝腎功能。藥物輸注過程中加強巡視，觀察患者有無發熱、寒戰、皮疹、惡心、腹瀉、心率失常、呼吸困難等毒副反應。患者在用藥期間腹瀉4次，黃色水樣便，無腹脹及惡心等癥狀，聽診腸鳴音5次/分。肛周使用護臀膏保護，保持肛周皮膚完整。患者口服黃連素及思密達后腹瀉癥狀緩解。

2.5 心理護理與社會支持 患者APL經積極治療后病情平穩并重返工作崗位，轉化為AML-M2，心理落差非常大。患者入院時不信任主管護士，拒絕交流，情緒低落。患者焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評分50分，抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale,SDS）評分54分。主管護士與患者建立良好的信任關系，對患者的需求給予積極的回應，運用豐富的護理經驗和專科知識為患者解決實際問題。用尊重、溫和、平等的態度對待患者，添加微信聊天，時刻關心患者生活情況，密切關注患者情緒變化。同時邀請主管醫生參與患者心理護理，主管醫生向患者講解轉型的急性白血病治療新進展，增加患者治療信心。主管護士耐心與患者溝通，列舉科內預后良好的案例幫助患者重新建立戰勝疾病的信心。將患者加入急性白血病醫護患的微信群，加強患者間溝通。同時，家庭支持給予患者溫暖與鼓勵，促使患者積極地配合治療和護理。患者情緒平穩，表示有信心戰勝疾病。4周后復測患者SAS評分24分，SDS評分27分。

2.6 飲食護理 患者長期使用糖皮質激素，空腹血糖9～16 mmol/L，血清白蛋白低于31 g/L，1月內患者體質量指數從20.99 kg/m2降至18.51 kg/m2。根據患者病情，聯合糖尿病專科護士和營養師的建議，為患者制定了具體的飲食健康宣教單，鼓勵患者進食高營養、高蛋白、低脂、低碳水化合物飲食，多進食全谷物、蔬菜、水果、魚、蛋、奶、豆類等食物，烹飪方式以煮、蒸為主，每天食用鹽不超過6 g。一對一向患者講解糖尿病相關知識。1周后患者按健康宣教單規律進食，出院時患者血清白蛋白升至35 g/L。

3 小結

患者由APL轉型到M2后早期病死率顯著增加，化療后長時間的骨髓抑制使其容易感染各種類型的病原微生物。廣譜抗生素的應用易增加真菌等條件致病菌的感染概率。熱帶念珠菌是引起AML患者侵襲性真菌病的最常見的病原體，但感染初期不易診斷，檢出率低[13]。本例患者血培養和大便培養中均篩查到熱帶念珠菌，根據藥敏結果加用兩性霉素B。通過嚴密監測患者病情變化，早期預警評估，早期發現感染性休克癥狀，降低死亡風險。同時，做好預防PICC感染，控制院內感染，重視用藥護理及飲食護理，關注患者心理變化做好相應護理等措施。除了做好熱帶念珠菌感染的救護外，運用綜合護理手段幫助患者渡過長時間的骨髓抑制期，減少并發癥發生，提高生存質量。