基于狀態辨識的中醫診斷思維訓練新模式研究

李 永，趙 文，詹 杰，雷黃偉，林雪娟*，李燦東*

（1.福建中醫藥大學，福建 福州350122；2.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福建 福州350122）

當前，中醫藥發展迎來了天時、地利、人和的大好時機，傳承精華、守正創新成為中醫藥現代化的新時代要求。中醫學的靈魂在于中醫思維，中醫思維是傳承發展中醫藥的關鍵［1］。中醫診斷思維作為中醫思維在診斷疾病上的應用體現，是中醫藥高等院校教學實踐中的重點，同時也是培養中醫藥人才的關鍵。為了更好地傳承和發展中醫藥，發揮中醫診斷思維優勢，提升學生的中醫診斷思維能力，本文通過分析中醫診斷思維研究現狀，提出以狀態辨識原理為指導，以虛擬仿真技術為依托，探討構建中醫診斷思維訓練的新模式。

1 中醫診斷思維

中醫思維產生于中國傳統文化背景與哲學思想影響之下，是中醫人在從事醫學活動過程中的思維現象，用于指導中醫理論以及理法方藥，以此認知和解決人體健康與疾病問題的醫學思維［1-2］。中醫思維的核心內涵是整體觀念，按照其應用范圍不同，可分為診斷思維、治療思維、預防思維等。中醫診斷思維貫穿于中醫臨床實踐的全過程，是中醫思維在診斷疾病上的應用體現，也是認識疾病的必然過程［3］。中醫診斷思維的主要表現有四診合參和辨證論治兩個方面，四診合參是中醫診斷的基礎，辨證論治是中醫診斷的目的。因此，中醫藥院校通過專業、系統、規范的四診合參和辨證論治思維訓練，可以培養學生的中醫診斷思維，訓練其從中醫思維視角認知健康與疾病的能力。

2 中醫診斷思維訓練現狀

張伯禮院士［4］指出：中醫思維是中醫藥高等教育培養質量最重要的特征，中醫人才培養的重點是養成中醫思維。雖然目前中醫藥高等院校存在模擬式、案例法、體驗式、PBL、討論式、講座、教學查房等10余種訓練學生中醫診斷思維能力的教學方法［5］，但是許多課堂仍然沿用著傳統的中醫診斷思維訓練模式，以“紙質式”病例討論為主，輔助少量的臨床見習。“紙質式”病例討論的訓練方式極易造成學生形成“根據病例提供的信息，回憶教材上的知識點，找出相關答案”的思維定式；而臨床見習中醫師門診診病，由于帶教老師工作繁忙、學生較多，又無法滿足每位同學都能獲得臨床指導或臨床實踐的機會［6］。因此，這種傳統的中醫診斷思維訓練模式已經很難滿足有效提升學生中醫診斷思維能力的現代教學需求，而且還不能做到人人兼顧。

此外，為了有效訓練和提升學生的中醫診斷思維能力，國內眾多科研團隊設計出相應的系統或模式來培養和訓練學生的中醫診斷思維。如福建中醫藥大學研發了四診信息采集系統，以此規范四診信息采集，訓練學生四診合參的診斷思維［7］。杜彩鳳等［8］采取課前、課堂、課后、課外四步模式對學生進行中醫診斷學臨證思維訓練，取得了良好的教學效果。王立娟等［9］運用現代信息技術與互聯網技術，建立了以臨床案例為載體的中醫臨床思維模擬訓練平臺，獲得了全國中醫藥院校及醫院師生的高度評價。上海中醫藥大學教學實驗中心建立的中醫四診技能綜合訓練與考核系統，采用人機交互的方式模擬臨床病例，對學生進行中醫辨證論治診斷思維的訓練［10］。還有祝遠遠等［11］研發的中醫醫案臨證思維訓練系統、涂斯婧等［12］基于虛擬情景模擬建立的臨床思維訓練教學資源、侯吉華［13］設計的中醫臨床虛擬仿真教學模式等，從不同的技術手段和設計方案，構建了中醫診斷思維訓練的系統或模式，對學生進行中醫思維的培養與訓練。

經過眾多專家學者的不懈努力，雖然已經構建了以疾病為基本框架的中醫辨證思維訓練系統，形成“癥狀-證型-治療”的辨證論治思維訓練思路，一定程度上體現了中醫辨證思維的過程，但是仍然面臨著訓練系統或模式“不去用、不好用、不能用”的現實問題，如中醫診斷思維訓練的教學實驗或訓練系統應用不充分，存在“建而不用、用而效率不高”的現象；訓練模式僵化，內容關聯度不足，難以體現中醫思維的整體觀念；與臨床實際貼合度不夠，與現代科技結合不佳，技術方法與模式水平不相匹配，存在高技術、低模式等問題。

3 狀態辨識原理與中醫診斷思維訓練

狀態辨識作為中醫診斷的延伸，是李燦東教授立足于中醫整體觀念與辨證思維而創造性構建中醫狀態學理論的重要成果。狀態辨識的內容不僅涵蓋中醫診斷思維訓練的技術手段，也包含了中醫認識人體健康狀態的思維過程。因此，狀態辨識原理的實質就是根據表征參數，辨別狀態要素，做出狀態判斷，即從外在表征參數到狀態診斷結果的思維實踐過程。

3.1 表征參數與四診合參 狀態辨識的基礎是表征參數，包括宏觀參數、中觀參數、微觀參數。其中宏觀參數主要包括“天、地、時”，如季節氣候、地理環境、晝夜時辰等；中觀參數主要包括“生、心、社”，如四診信息、心理測評量表、社會環境等；微觀參數主要包括“理、化、病”，如理化檢查、病理結果等［14］。狀態辨識的表征參數不僅包含傳統中醫四診合參的所有內容，還包括西醫的各種生化檢查指標、量表等，以及與人體健康狀態變化相關的外部參數，如五運六氣、地理環境等。中醫診斷思維訓練將表征參數引入思維訓練模塊，豐富完善了中醫四診合參的內容，強化了學生中醫診斷思維運用的整體觀念，使四診合參訓練更加全面、規范、客觀。

3.2 狀態辨識與辨證論治 狀態辨識的結果是確定狀態名稱。狀態不僅包括未病狀態、欲病狀態、已病狀態、病后狀態，也包括人體的生理病理特點、體質、證、病等。而且每個狀態都是由狀態要素組成，包括程度、部位、性質等。狀態辨識原理通過設置表征參數的影響權重進行累加計算，辨別狀態程度的輕重；分析人體健康狀態發生的位置，判定狀態變化的部位；挖掘人體健康狀態發生的特征，確定狀態改變的性質。狀態辨識的過程也是醫生對人體健康狀態判斷的思維過程。因此，狀態辨識不僅包含了中醫診斷辨證論治的思維過程，還包括對人體健康狀態的整體、動態、個性化地把握。中醫診斷思維訓練將狀態辨識的過程融入到思維訓練模塊，從而實現中醫診斷辨證論治過程的可測量、可重復、可評價。

綜上，中醫診斷思維訓練通過借助狀態辨識為原理指導，建立表征參數數據庫，讓學生對個體表現出的外在表征信息進行綜合分析，從而對個體整體反應狀態（包含程度、部位、性質）等狀態要素做出判斷，確定狀態名稱，進而辨別生命所處的狀態。由此，不僅發揮了狀態辨識的優勢，而且豐富完善了中醫診斷思維訓練的內涵與實質。

4 中醫診斷思維訓練新模式

中醫思維賦予中醫學強大生命力，而現代科技發展則煥發了傳統中醫新的生機與活力。虛擬仿真作為現代信息科技的代表，其大數據技術為數據的采集、處理、存儲、應用和管理提供了便利，多媒體技術豐富了信息的展現形式，人機交互技術實現了自然語言與機器語言的溝通無障礙，網絡通信技術則保障了這些技術之間隨時隨地互聯、互通、交流。通過借助這些現代信息科技手段，以狀態辨識為原理指導，建立涵蓋表征參數采集、狀態辨識診斷、臨床綜合病例、誤診誤治分析等內容的訓練模塊，構建符合現代教學需求的中醫診斷思維訓練新模式，從而為培養和提升學生的中醫診斷思維能力提供幫助。新模式從參數采集到狀態辨識，從臨床病例到誤診誤治分析，不斷提升訓練難度，最終實現中醫診斷思維全方位、多層次、逐步遞進的訓練效果。

4.1 表征參數采集 全面、規范、準確地采集表征參數是現代中醫診斷的基礎。根據中醫狀態學理論，將表征參數按照宏觀、中觀、微觀的類型進行劃分，并以望、聞、問、切、查等診法為綱，建立表征參數與診法對應匹配的表征參數規范化采集訓練數據庫。數據庫以規范格式記錄匯總，如“面色白-望”“氣短聲息-聞”“腹痛-問”“脈浮-切”“紅細胞-查”等，每一行一條記錄信息，以便計算機進行編程和數據處理。然后應用虛擬仿真技術，以圖像渲染、聲音模擬、語音交互等方式虛擬顯現這些表征參數信息。系統以隨機出現表征參數信息的形式訓練學生對表征參數采集的把握，通過分析學生望、聞、問、切、查采集的表征參數，判斷學生表征參數采集能力和規范應用診法的能力。

4.2 狀態辨識診斷 狀態辨識診斷是現代中醫診斷的重點和特色，以狀態辨識原理為指導，“根據表征參數，辨別狀態要素，最后做出狀態判斷”是中醫狀態辨識診斷的基本思路。即從外在的表征參數入手，運用四診和現代檢查方式采集表征參數，然后進行程度、部位、性質等本質的判斷，最后概括形成完整的狀態名稱診斷。根據中醫診斷學基礎知識和臨床實踐，以具體病證的表征參數群為基本單位，設置主要癥狀、次要癥狀、一般癥狀、特殊癥狀等權值，將中醫理論知識客觀化、數據化，運用大數據處理技術建立中醫表征參數關聯數據庫，形成中醫狀態辨識診斷思維訓練模板。系統隨機出現某病證的表征參數群，學生運用相應診法與系統進行人機交互式采集參數信息，提煉程度、病位、病性，組成狀態名稱，完成診斷。如風寒犯肺證的表征參數以咳嗽、咳痰稀色白、惡寒發熱、無汗等表現為主，辨別病位為肺，病性為風、寒，最后組成狀態名稱診斷為風寒犯肺證。學生通過這種方式訓練表征參數分析歸納能力和中醫狀態辨識診斷思維能力。

4.3 臨床綜合病例 臨床綜合病例是訓練中醫診斷思維在中醫臨床實踐全過程的最佳方式。按照中醫門診的診療規范模式建立臨床綜合病例訓練模塊，以虛擬仿真的現代化科技手段塑造“虛擬患者”，根據臨床常見病的證名、狀態要素、表征參數及其診法、主訴等建立模板。“虛擬患者”包含各種類型的表征參數，如望診的舌象、面色、形體等，聞診的聲音、語言等，問診的個人基本信息、就診原因、發病原因、時間、經過、加重或減輕因素，檢查的血液、尿液，切診的脈象等。學生借助人機交互技術，以望、聞、問、切、查等方式采集“虛擬患者”反饋的表征參數信息，進行凝練主訴、綜合分析，判斷病位病性，組成證名診斷，隨后根據《中醫內科學》教材“病-證-方”框架，選擇規范標準的治則、治法、方藥。學生通過模擬臨床實踐的全過程，不僅訓練表征參數的采集、歸納、分析能力，而且還有利于提升中醫辨證論治的思維能力。

4.4 誤診誤治分析 誤診誤治現象產生于臨床診療活動的實踐過程。林勇等［15］認為中醫誤診誤治的原因有很多，而最關鍵的原因在于臨床思維，如“四診不全”“無證可辨”“思維定勢”等。因此，從臨床思維原因入手，針對臨床常見的四診、辨證、治療過程中的錯誤及不規范設置典型案例分析。通過誤診誤治文獻整理展示，從反面為中醫臨床診斷治療提供借鑒，培養學生中醫臨證的批判質疑精神。誤診誤治病案來源于臨床真實案例的分析總結，也包括學生對“虛擬患者”的誤診誤治匯總，經過教師后臺處理分析，形成的誤診誤治案例。這些案例取材于經典和學習實踐過程，一方面有利于規范中醫診斷思維的訓練，另一方面也契合實驗教學的實時反饋，有利于及時發現和糾正錯誤。

5 總結和展望

基于狀態辨識的中醫診斷思維訓練新模式涵蓋從表征參數采集、狀態辨識診斷到臨床綜合病例、誤診誤治分析等四個方面，可以被運用于不同層次中醫學習者的思維訓練，如低年級學生通過表征參數采集和狀態辨識診斷模塊訓練其中醫四診合參以及辨證論治的診斷思維能力；高年級學生通過四個方面全過程的模塊訓練，培養其綜合的中醫診斷思維能力；臨床醫生通過新模式訓練，夯實中醫思維，鞏固中醫基礎知識，完善并提升臨床診療水平。

中醫診斷思維訓練新模式將中醫理論知識客觀化，并借助虛擬仿真的圖像渲染、聲音模擬、語音交互等技術處理表征參數信息，真實模擬具有癥狀、診法、狀態要素、證名等組合群的“虛擬患者”，為中醫診斷教學實踐的思維訓練實驗課程提供保障，而且這種將中醫理論與現代科技相結合的具體應用，也為中醫診斷現代化的科學研究提供了新思路。