杜建教授應用芪靈扶正清解方治療肺癌術后臨床經驗

卓桂鋒，沈雙宏，陳逸夢，楊小婷，俞白帆

（福建中醫藥大學，福建 福州350122）

杜建教授系全國名老中醫，教授，國務院政府特殊津貼獲得者，博士生導師，中國中醫科學院博士后合作導師。杜建教授長期從事腫瘤疾病的臨床、基礎研究，成績斐然，經過多年對腫瘤疾病的探索，創制了芪靈扶正清解方（已獲國家專利）。現據其對肺癌術后的臨床經驗及團隊研究成果，整理探討如下。

1 肺癌術后的病因病機

肺癌是多種內外致病因素長期反復作用的結果。杜建教授認為，肺癌術后患者的病因病機應當重視手術、放療及化療對人體的影響。肺癌治療過程中運用的手術、放療和化療都容易耗傷患者氣陰。手術使血液陰津流失，耗傷元氣，氣血受損，久之易氣陰虧虛；化療藥物在抑制、殺傷腫瘤細胞的同時也常損傷臟腑、耗傷元氣，導致脾胃受損，影響氣血津液之生成［1］。放療可歸屬于中醫火毒熱邪范疇。放療過程中不可避免地波及到人體正常的組織，從而產生一系列放射的毒副作用，引起局部放射性黏膜損傷，出現紅腫熱痛甚至潰爛等熱象。同時患者也會有口感口渴、舌紅少苔、神疲乏力等癥狀，呈現出熱毒內蘊、化燥傷陰耗氣的病理特點。放療晚期甚至會損傷肝腎，出現四肢抽搐無力、口眼歪斜等類似溫病后期真陰虧損、筋脈失于濡養、虛風內動之象。放療其癥狀表現、病機演變與溫病類似；而手術、化療所導致的人體正氣內虛、氣陰兩虛也與溫病易耗氣傷津的病理特點和轉歸一致。除此以外，肺癌術后患者易復發轉移的特點也和溫病易內陷生變的臨床特點頗為相似。因此杜建教授提出肺癌術后患者總病機為“氣陰兩虛、熱毒內蘊”，應當運用溫病學辨治理論指導肺癌術后的治療。

2 治 療

2.1 肺脾腎同治，扶正清解 杜建教授認為晚期腫瘤患者正氣大虛，而治療最為棘手。若一味扶正反而促進腫瘤生長，若一味攻邪卻又更傷正氣，應攻補兼施，扶正清解。肺癌術后患者病變累及全身多個臟腑，病位在肺，又與脾腎關系最為密切。杜建教授提出“腫瘤也是一種慢性病”。人體正氣在長期與肺癌癌毒抗爭過程中不斷消耗，加上術后放化療進一步導致人體氣陰兩虛，脾胃受損。肺臟五行為金，脾胃五行屬土，肺為脾胃之子臟。脾胃為后天之本，受損后不能正常運化水谷精微等營養物質濡養支持肺臟，子損及母，進一步影響了肺癌術后的康復。腎臟是先天之本，五行屬水，為肺臟之子臟。肺癌術后肺氣大虛，母損及子，加上脾胃運化乏力不能反哺先天之本，這種情況若長期得不到糾正，腎臟自然受損，又反過來影響了肺臟，影響肺癌術后的康復。臨床上肺癌術后患者會出現腰酸乏力、干咳無力等腎虛癥狀。故在肺癌術后的治療上應重視肺脾腎同治，益氣養陰以扶正，以五行生化之道促進肺癌術后康復。同時，肺癌術后患者也有邪實的一面。肺癌術后患者臨床癥狀往往也呈現溫邪的特點，根據“溫者清之”的治療原則，清解大法亦要貫穿始終。同時根據患者個體氣滯、血瘀、痰濕兼夾證等具體情況輔以和、消等治療方法。臨床實踐證明，肺癌術后的治療在借鑒溫病學的理論基礎上獲效良好。

2.2 扶正清解方 杜建教授根據上述肺癌術后的病因病機特點，結合多年臨床經驗和溫病學“留得一分陰液，便存一分生機”的理論指導，創立了扶正清解方：黃芪、女貞子、靈芝、山藥、夏枯草、白花蛇舌草。其中，黃芪、女貞子為君，黃芪益元氣、壯脾胃，女貞子養陰益腎，合用共奏益氣養陰、脾腎雙補之功。臣以山藥、靈芝，山藥平補肺脾腎之氣，靈芝益氣血、健脾胃，兩者共助君扶正固本。夏枯草、白花蛇舌草性偏苦寒，能夠清熱解毒、散結消腫，同為佐使。諸藥合用，攻補兼施，扶正與清解并舉，肺脾腎同治，寓補于清，共奏扶正而不留邪，祛邪而不傷正之功。既往研究表明，扶正清解方可抑制腫瘤細胞增殖（阻滯G0／G1期相關蛋白表達）、促進腫瘤細胞凋亡（調節p-ERK1／2表達）、抑制血管生成（HIF-1調節的VEGF通路）、調節腫瘤干細胞表達（CD133、C-kit）等多靶點作用效果［2-6］。杜建教授在臨床以“扶正清解方”為基礎隨證加減，如干咳明顯者合用沙參麥冬湯，便溏納差明顯者合用四君子湯，腰膝酸軟明顯者合用六味地黃丸，均具有較好的治療效果。同時，杜建教授強調運用扶正清解方也要兼顧他證，靈活運用，如瘀毒內結者加三棱、莪術；服用靶向藥物出現濕毒內蘊者，加土茯苓、白鮮皮等；氣滯者加烏藥、元胡等。

病例介紹

劉某，男，38歲，患者于2012年9月體檢發現右肺陰影，就診于某三甲醫院確診為“肺癌”，遂行“根治性右肺中下葉切除術”，術后病理：黏液表皮樣癌（pT1bN2M0，ⅢA期）。已予化療1周期，過程順利。因自覺不適，求治中醫。

初診：患者神疲，胸悶，偶有咳嗽，無痰，刀口處疼痛，納可，寐欠安，易醒多汗，二便調。舌暗紅，苔根白厚，脈弦數。胸部CT示：右側胸腔積液。證屬氣陰兩虛；治法以益氣養陰、扶正清解。處方：黃芪30 g，女貞子15 g，靈芝30 g，山藥15 g，夏枯草15 g，白花蛇舌草30 g，苦參10 g，山慈菇10 g，生曬參（另煎）15 g，白術15 g，茯苓15 g，三棱10 g，莪術10 g，甘草3 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

二診：患者近1周因冷空氣刺激咳嗽陣發，流清涎，無痰，無活動后氣促，神疲，納可，寐欠安，易驚醒，二便調。舌淡紅苔薄白，脈弦細。復查血常規：白細胞3.22×109／L。治法同前，扶正清解方加金蟬花、北沙參、麥冬、天冬、浙貝母。共7劑。

三診：服上方后咳嗽緩解，期間患者自服紅豆杉當茶飲，第二劑始腹瀉，稀水樣，5～6次／日，偶有里急后重，第4劑時停紅豆杉，停藥后大便2～3次／日，便溏。納可，寐欠安，舌尖紅邊齒痕，苔薄白，脈弦。治法當以益氣養陰、健脾。扶正清解方加茯苓、白術、生曬參（另煎）、金蟬花、浙貝母、枳殼、前胡。共7劑。

四診時，因檢查發現腫瘤轉移，在接受進一步化療和放療后，患者正氣俞虛，氣陰大傷，出現頭痛嘔吐、自汗盜汗、手足心刺痛、納差、寐欠安和大便時干時溏癥狀。故去浙貝母、前胡、枳殼，加龍骨、牡蠣、浮小麥以斂汗安神，加元胡、烏藥行氣止痛，加半夏、陳皮健運中焦。六診患者服用靶向藥物后出現濕疹瘙癢癥狀，遂去沙參、麥冬、天冬，加芋環干、土茯苓、白鮮皮及地膚子祛風濕、解毒止癢。兼顧五診、七診及后續治療出現的血瘀絡阻，運用三棱、莪術、烏藥、川芎行氣活血止痛。此后在此方基礎上隨證加減。服藥至2015年11月，患者病情穩定。

按語：該患者病程遷延，癥狀復雜，在診療過程中應該抓住核心病機，重視“術后”這一重要因素對病情的影響。初診時，患者證屬于氣陰兩虛，杜建教授在扶正清解方的基礎上，加生曬參、白術及茯苓加強健脾益氣以培土生金，予沙參、麥冬、天冬加強益氣養陰以扶正，予苦參、山慈菇加強清熱解毒之功，予浙貝母、前胡、枳殼降氣化痰止咳。同時，考慮久病入絡，舌診亦提示兼有血瘀內結，加三棱、莪術行氣活血化瘀。患者病發后除了手術，還接受了化療、放療和生物免疫等一系列治療。治療雖抑制了腫瘤進展，但同時也大傷正氣。正氣俞虛，則氣滯、痰濕、血瘀等邪踞于體內，出現神疲、咳嗽、疼痛、便溏及濕疹等一系列不適癥狀。正如李中梓所言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”［7］。杜建教授在對肺癌術后患者治療過程中，始終抓住扶正這一核心，同時清解貫穿始終，以扶正清解方為基礎方，根據痰濕血瘀氣滯等兼證變化加減。

3 結 語

杜建教授指出，腫瘤治療的成敗關鍵在于預防或控制腫瘤的復發與轉移，這與溫病學強調疾病的傳變與防變不謀而合［8］，溫病學的辨治思路可拓展運用于肺癌術后的治療。杜建教授以扶正清解方為主方，益氣養陰、清熱解毒、扶正祛邪，再靈活配合行氣化痰、活血祛瘀、祛風濕解毒等法，能顯著提高肺癌術后患者的生存質量。從杜建教授的臨床經驗中，我們更應該從中借鑒他抓住主要核心病機，靈活辨證加減的方法和思路，而不是照搬原方治療。