吸入七氟醚引起室性心律失常一例并文獻復習

李 強 胡華琨 葉玲玲

患者，男，3個月11天，6.5 kg，足月產。因便血1天入院。診斷為消化道出血：梅克爾憩室？擬急診全身麻醉下行腹腔鏡探查術。無既往病史，術前心電圖檢查提示竇性心動過速（HR：163次／min），血常規、凝血功能及血生化檢查結果均正常。

患者進入手術室連接多功能監護儀，HR 144次／min、無創血壓96／43 mmHg、SpO298%，食管溫度38.6℃。依次給予長托寧0.01 mg／kg、咪唑安定0.1 mg／kg、丙泊酚中長鏈脂肪乳2 mg／kg、維庫溴銨0.1 mg／kg、瑞芬太尼2μg／kg進行麻醉誘導，同時行面罩輔助呼吸，患者下頜松弛后先插入氣管導管，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，檢查無漏氣，遂妥善固定氣管導管，調整潮氣量和呼吸頻率，維持PETCO2于35～45 mmHg。調節室溫，同時采用冰袋敷頭行物理降溫。先予瑞芬太尼0.33μg·kg－1·min－1泵注維持麻醉鎮痛，行左側橈動脈穿刺置管，置管完成后行動脈血氣分析并監測有創動脈血壓，血氣分析結果顯示各項指標均在正常范圍。

上述操作完成后，打開七氟醚揮發罐至3%，空氧混合（FiO250%）的新鮮氣流量2 L／min，實施靜脈吸入復合麻醉。手術醫師開始消毒鋪巾，此時距離七氟醚揮發罐開啟時間約3 min，監護儀上ECG的Ⅱ導聯顯示頻發室性早搏，呈多形、成對出現，HR 139～153次／min，脈搏147～150次／min，有創血壓于88／36 mmHg至93／43 mmHg輕微波動，SpO2始終維持在100%。通知外科醫師暫停操作，立即給予利多卡因6.5 mg（1 mg／kg）靜脈滴注，隨后監護儀顯示心電圖無明顯改善。急查床旁血氣分析，結果顯示血氣及電解質均處正常范圍，較前次血氣分析結果無明顯改變。考慮患者術前無心臟病史，入室后至七氟醚吸入前心電圖始終表現為竇性心動過速，較術前無明顯改變，故考慮室性心律失常為吸入七氟醚所致，此時呼氣末氣體監測顯示七氟醚吸入濃度為2.4%，遂關閉七氟醚揮發罐，調大新鮮氣流量，加速降低呼吸回路中的七氟醚濃度。數秒鐘后七氟醚呼氣末濃度降至0.2%時，ECGⅡ導聯顯示恢復竇性心律，HR 149次／min，有創血壓102／46 mmHg，SpO2100%。考慮心律失常期間血流動力學尚穩定，為鑒別是否由七氟醚誘發心律失常，遂于復律5 min后，再次開啟七氟醚揮發罐至2%，結果待呼氣末七氟醚濃度達1.9%時，上述心律失常再次出現，且類型同前，按之前方法沖洗回路后，再次恢復竇性心律，故確定為七氟醚引起竇性心律失常。隨即決定改用全身靜脈麻醉，采用丙泊酚8 mg·kg－1·min－1、瑞芬太尼0.33μg·kg－1·min－1泵注，適時調整泵注速度并按需追加維庫溴銨維持麻醉和肌松。手術探查發現回腸遠端腸系膜對側緣一憩室并出血，遂予完整切除，術中血流動力學平穩，手術完畢患者清醒后安全返回病房。術后病理診斷為梅克爾憩室。患者術后24 h動態心電圖監測并未發生類似術中的室性心律失常。術后15 d康復出院。

討論與七氟醚相比，其他吸入麻醉藥（如氟烷、異氟烷）對心臟傳導系統的影響小，具有誘導、蘇醒快、氣道刺激性小等優點，這使其成為目前兒童麻醉臨床應用最廣泛的吸入性麻醉藥［1－3］。據文獻報道七氟醚引發的心律失常類型有三種，分別是成對出現的房性早搏甚至陣發性房性心動過速、交界性或結性心律及尖端扭轉型室性心動過速［4－7］。Santos等［4］在患者恢復七氟醚吸入前的心律后，于手術結束時再次挑釁性嘗試吸入七氟醚，結果心律失常再次發生，遂再次停止吸入七氟醚并沖洗回路后心律失常隨之消失。同樣，本例患者心律失常在吸入麻醉濃度的七氟醚后發生，并在停止七氟醚吸入和沖洗呼吸回路數分鐘后自行消失，前后兩次均是如此，且期間給予利多卡因抗心律失常治療無效。結合既往文獻和本病例，故推斷七氟醚導致的心律失常可能是可逆的，在停止吸入后多可自行消失。

回顧既往研究七氟醚影響心臟節律的文獻，發現七氟醚可延長成人和小兒Q-T間期和Q-Tc間期，即心室復極化持續時間延長，而延長的Q-T間期在伴或不伴有觸發條件下，可引起尖端扭轉型室性心動過速，嚴重時甚至惡化為室顫，這可能是本報道中患者出現室性心律失常的原因之一［8，9］。其次，正常心臟起搏細胞的自律性降低，可使潛在的異位起搏點起搏和折返逃逸導致心律失常，而七氟醚可通過降低細胞內鈣離子濃度和阻斷外向整流鉀離子通道來降低心臟起搏細胞的去極化速率。其中，降低細胞內鈣離子濃度與緩慢內向離子通道的流入減少一致，顯著抑制外向延遲整流鉀離子通道，而對內向整流鉀離子通道影響輕微［10，11］。如此，七氟醚對動作電位特性的這些影響或許可以解釋本報道中觀察到的患者心臟節律的變化。

總之，七氟醚吸入麻醉安全性雖較高，但有時也可引起多種類型的心律失常，及時發現并停止吸入，快速沖洗回路，一般可自行消失。因此臨床麻醉中持續監測分析心電圖對麻醉安全至關重要，切不可掉以輕心。