兒童消化道異物21例手術治療分析

陳 巍 王曉曼 劉婷婷 王大勇 張廷沖 陳亞軍

經口吞食異物（foreign body，FB）在兒童中較為常見，主要發生在6個月至6歲的兒童中［1－4］。由于喂養習慣和社會文化背景不同，各國家和地區兒童吞食異物的類型也存在差異［5－7］。在經口吞食異物的全部病例中，5%～10%的異物位于喉部，20%的異物位于食管，60%的異物位于胃，僅10%的異物位于小腸或結腸［4］。80%～90%的異物可順利通過消化道排出體外，10%～20%的異物需要在內鏡下取出，僅不到1%的病例需要手術干預［8］。手術的目的是治療消化道異物的并發癥，主要包括消化道穿孔、梗阻和瘺道形成［9，10］。

由于兒童患者很難提供準確的異物吞食病史，加之腹部消化道異物患者癥狀和體征缺乏特異性，臨床上容易誤診而延誤治療，導致病情加重。本研究通過回顧近10年來經手術治療的腹部消化道異物患者的資料，描述其臨床特點及不同類型消化道異物的診斷、治療方法，旨在提高診斷準確性，降低嚴重并發癥的發生風險。

材料與方法

一、研究對象

2007年5月至2017年8月首都醫科大學附屬北京兒童醫院共收治90例診斷（或診斷包含）為消化道異物的住院患者，其處置流程如圖1。本研究納入需手術治療的21例腹部消化道異物患者作為研究對象。納入標準：①出院診斷包含“消化道異物”；②經口吞入的異物位于小腸、結腸或腹腔內；③因異物接受了腹部外科手術治療；④年齡＜18歲。排除標準：①異物自其他途徑進入消化道或腹腔（如外傷性刺入等）；②僅接受胃鏡或結腸鏡異物取出術。對入組患者的人口學特征、病史、臨床表現、影像學表現、治療方法、治療效果、隨訪情況進行回顧性分析。21例中，男17例，女4例，男女比例為4.25∶1。平均年齡（3.15±2.89）歲，其中年齡最小者10個月，最大者11歲4個月。0～3歲患者占比最大，共15例（71.4%）；3～7歲學齡前兒童4例（19.0%），7歲以上學齡兒童2例（9.5%）。

圖1 兒童消化道異物的處置流程 注 *此3例胃鏡檢查陰性患者后被證實異物位于空腸及以遠消化道，遂予臨床觀察Fig.1 Algorithm for managing ingested foreign bodies in children

二、治療方法

詳細詢問患者病史，完善體格檢查，行腹部立位X線平片和腹部超聲檢查，完善手術前常規血液檢查后，全麻下行開腹手術治療。通過術前X線、超聲檢查和（或）術中探查，明確消化道異物診斷及異物類型。

三、統計學方法

應用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析。對于癥狀持續時長等計量資料采用均數加減標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、臨床特征

21例中，5（23.8%）例無消化道不適癥狀，僅以吞食異物就診。其余16例均有癥狀，包括哭鬧不安或腹痛11例（68.8%）、嘔吐10例（62.5%）、腹脹4例（25.0%）、發熱3例（18.8%）、肛門停止排氣排便1例（6.3%）、胸痛1例（6.3%）。患者出現癥狀至就診的時長為18 h至20 d，平均為（4.9±5.2）d。有癥狀的16例患者中，僅6例能夠提供明確的吞食異物病史，此6例癥狀持續時長為（5.17±1.76）d，與不能提供異物吞食史的患者癥狀持續時長［（4.75±1.88）d］比較，差異無統計學意義（t＝－0.149，P＝0.884）。

二、影像學檢查及異物類型

X線平片為陽性的異物患者13例（61.9%），均為金屬性質異物，其中銳性異物3例（鋼釘2例、縫衣針1例），硬幣1例，紐扣電池1例，單個磁性異物1例，多個磁性異物7例（多個磁性異物的典型X線表現如圖2）；X線平片陰性的異物患者8例。在腹部超聲檢查中，X線下陽性表現的金屬異物均能準確顯示，典型金屬異物的超聲表現如圖3。在X線平片陰性的8例患者中，吸水膨大珠（又稱泡大珠，由強吸水復合物構成，吸水后體積可增大30～60倍［11］）5例，如圖4；尖銳性異物中棗核2例（其中1例術前超聲診斷為魚刺，術中證實為棗核），如圖5；棒棒糖棒1例，如圖6。

圖2 吞食多個磁力珠患者的腹部X線平片 圖3 超聲下多個金屬異物（磁力珠）緊密吸附 圖4 吸水膨大珠的超聲圖 注 腸腔內一光滑、球形無回聲異物，CDFI無血流信號 圖5 超聲下腸腔內可見一高回聲異物影像（棗核） 圖6 超聲下可見一直桿狀高回聲異物影像（棒棒糖棒）Fig.2 Plain abdominal film of a child ingested with a string of multiple magnetic metal foreign bodies Fig.3 Ultrasonogram revealed a string of multiple magnetic metal foreign bodies Fig.4 Ultrasonogram of a superabsorbent object in intestinal lumen Fig.5 Ultrasonogram revealed a hyperechoic foreign body（jujube pit）in intestinal lumen Fig.6 Ultrasonogram of a stick-like hyperechoic foreign body（lollipop stick）

三、手術情況及隨訪

根據術中情況，將消化道異物分為腐蝕性異物、銳性異物和鈍性異物，術中所見如表1。

表1 不同類型消化道異物所在解剖部位、并發癥及手術方式Table 1 Anatomic sites，potential complications and surgical approaches of different types of gastrointestinal foreign bodies

腐蝕性異物1例，為一2歲患者吞食1枚紐扣電池，吞食異物后有嘔吐及胸痛病史，當地醫院診斷為食道異物，行胃鏡檢查，將異物推入胃中，待排出。后出現發熱、腹痛癥狀，于吞食異物后第3天轉入本院行開腹探查術。術中發現胃破裂，行胃壁修補及胃造瘺術。術后4個月行胃造瘺關閉術。

銳性異物6例，其中鋼釘2例，鋼針1例，棒棒糖棒1例，均無明確消化道并發癥，行胃或腸管切開、異物取出及消化道修補術；棗核2例，均出現了腸穿孔，其中1例合并腸粘連并不完全性腸梗阻，行穿孔部位部分腸管切除術、異物取出及腸吻合術。

鈍性異物14例，其中硬幣1例（患者診斷消化道異物后，首先采取臨床觀察的處理策略，但硬幣無法自行排出，并時有嘔吐。后行消化道超聲和上消化道造影檢查，考慮合并十二指腸瓣膜，硬幣被阻隔在瓣膜近端不能通過）。

吸水膨大珠5例均引起消化道梗阻，行消化道壁切開、異物取出及消化道原位修補術（合并十二指腸瓣膜患者行瓣膜切除并十二指腸成形術）。

磁性異物8例，其中單個磁性異物1例，為一條狀磁鐵，嵌插入胃壁內1個月，無法排除，行胃壁切開、異物取出術；多個磁性異物7例，均為磁力珠相互吸附、卡夾胃壁或腸壁。術中發現該7例均有多處消化道穿孔，行異物取出、胃或腸壁的局部修補術。

術后除1例吞食棗核患者出現不完全性腸梗阻，予保守治療后梗阻癥狀緩解外，其余患者圍手術期及住院期間無并發癥發生。對術后所有患者進行門診或電話隨訪，隨訪3～6個月。僅1例吞食多個磁力珠患者再次吞食單個磁力珠，后自行排出，其余患者無再次吞食異物病史，無手術相關的遠期并發癥。

討 論

本組病例多為學齡前兒童，以3歲以下兒童多見，由于這一年齡段患者有“以手探索周圍事物，抓持物體并放入口中”的傾向，并且還不能完全分辨正常食物和可能造成身體損傷的異物，因此，對于這一年齡段患者，家長或看護人應細心看護，避免吞食異物。對于大年齡組兒童，多項研究發現，接近14歲的青春期兒童仍有吞食消化道異物的情況［12－14］。本研究中也有2例患者年齡分別為9歲、11歲，均為男性，吞食多枚磁力球。

本組病例中男女比例為4.25∶1，可能由于患者家長或看管者看管方式不同，或男童有更多可能性接觸到能引起需要外科處理的異物（如金屬玩具零件）。雖然相似研究中，男童病例數較女童多（男女比分別為1.38∶1和1.11∶1），但均未達到本研究中男童占絕大多數的程度［14，15］；可能是由于本研究和上述兒童消化道異物的報道均為單中心病例，樣本量尚不夠。

大多數消化道異物患者，往往是其家庭成員、看護者看到或懷疑患者吞食消化道異物，或者患者本身出現明顯的消化道癥狀后才到醫院就診。本研究中僅有52%的病例能夠提供吞食消化道異物史。

腹部消化道異物的臨床表現主要是消化道穿孔或腸梗阻等。本研究中，患者癥狀以哭鬧或腹痛、嘔吐、腹脹和發熱為主，缺乏特異性，故很難通過臨床表現來診斷消化道異物。對于有癥狀的患者，提供吞食異物的病史可能會縮短從癥狀發生至確診的時長，在Sule［15］及武鵬等［16］的研究中也得到了印證，但本研究并未觀察到此類情況。

影像學檢查對消化道異物的診斷至關重要。腹部X線平片是臨床上最常用的影像學檢查。對于不透X線的異物，X線平片檢查可以定性診斷消化道異物，并可明確異物的體表投影位置，并以此推測異物所在的解剖位置。諸多研究發現兒童消化道異物中不能通過X線確診的異物比例并不是很高，和本研究（61.9%）類似，但本研究仍然推薦X線平片作為兒童消化道異物的首選影像學檢查或作為初始的篩查手段［8，14］。X線檢查除了能提供不透X線消化道異物的直接征象，對于透X線的異物，尤其是那些已經引起了消化道并發癥的患者，一些間接證據如膈下游離氣體或腸管存在階梯狀液氣平，可以為診斷提供幫助。對于X線下表現為陽性的異物，超聲與X線有著相同的診斷準確率，同時超聲對比X線檢查還可以提供更多的有助于診斷和治療的信息。對于尖銳異物，超聲檢查可以看到異物尖端與消化道壁的解剖關系，如異物尖端已經插入或穿透消化道壁或已經造成局部包裹，形成粘連、膿腫等；對于多個相吸附的磁性異物，超聲檢查除了可以明確異物的存在，還可以提示吸附著的異物間是否卡夾消化道壁，這可為治療和選擇手術時機提供重要參考。對于X線檢查下陰性的消化道異物，如吸水膨大珠，這類異物本身即是引起腸梗阻的直接原因，超聲診斷不存在技術上的困難。而對于另一些X線檢查為陰性的異物，如魚骨或動物骨、棗核、牙簽、棒棒糖棒等，本研究與既往研究均表明，超聲檢查對這類消化道異物有著較高的診斷率。而在相似的研究中，很少采用超聲檢查來診斷消化道異物，在試圖應用超聲檢查來探查的研究中，超聲檢出率很低，僅為10.5%［14］。超聲檢查對異物的檢出率往往與操作醫生本身技術水平、經驗以及能否提供明確吞食異物的病史有關。因此，在探查消化道異物方面，超聲檢查應用經驗有限的中心，對于X線平片提示陰性的消化道異物可應用CT檢查來提高異物的檢出率［18－20］。CT檢查的優勢還在于其對消化道異物周圍的病理改變（如小的消化道穿孔、局部包裹及消化道外積氣）有著較高的敏感性和準確性［19，21］。

異物本身的種類和性質不同，相應的臨床處理原則也不盡相同。①硬幣：硬幣是兒童最常吞食的異物［22］。一般推薦對于有癥狀的、硬幣位于食道內的患者，應積極干預將硬幣取出［23，24］。而硬幣一旦通過食道，進入胃或以遠消化道，絕大部分都可順利排出體外，不引起任何消化道癥狀。吞食異物的患者本身存在消化道畸形的情況罕見，包括先天性消化道管腔狹窄或憩室，硬幣不能通過狹窄的消化道管腔或進入憩室中而引起相應的消化道癥狀或并發癥。本研究中僅有1例吞食硬幣的患者，因合并先天性十二指腸瓣膜，吞食的硬幣不能通過，并出現了消化道梗阻癥狀。通過手術將異物取出，同時治療十二指腸瓣膜。也有文獻報道硬幣進入梅克爾憩室而不能順利排出，甚至引起梅克爾憩室穿孔，均需手術干預，取出異物，切除梅克爾憩室［25，26］。②紐扣電池：隨著紐扣電池廣泛應用于家具用品，在家用娛樂和兒童玩具中，兒童接觸并吞食紐扣電池的概率也隨之增加。在所有吞食紐扣電池的病例中，約2.7%的患者發生了嚴重并發癥［27］。紐扣電池可引起食道燒傷、穿孔或瘺等并發癥。紐扣電池滯留食道后，并發癥的發生往往出現在吞食異物的8 h以內，因此對于食道內的紐扣電池應該盡早取出［28］。而對于進入胃內的紐扣電池，和硬幣一樣，一般可以順利通過消化道排出。本研究中有1例吞食紐扣電池的患者，因此，對于食道或胃內的腐蝕性異物，應積極行消化道內鏡取出術。即使紐扣電池進入了胃以遠的消化道，密切的臨床觀察仍然十分必要，若出現了消化道穿孔等并發癥應盡早行手術干預。③尖銳性異物：包括金屬或X線平片檢查提示陽性的異物（如鋼針、鋼釘等）和非金屬異物（如棗核、魚骨或其他動物尖銳骨骼、牙簽等），通過X線檢查很難發現。對于這類患者，迅速明確異物所在的位置至關重要。一般應用消化內鏡立即取出異物。不同研究中報道的尖銳異物引起消化道并發癥的發生率相差較大（4%［29］～35%［30］）。對于胃和十二指腸內的異物可以通過消化道內鏡積極取出，對于進入消化道以遠的尖銳性異物，應密切觀察臨床情況，一旦出現消化道并發癥，應積極手術干預。X線檢查提示陽性的消化道異物，術中尋找和定位并不困難，但異物也可能位于消化道管腔外。本研究中1例患者手術探查中發現縫衣針位于疝囊中，腹腔并無污染，也未找到明確消化道穿孔點。考慮異物被吞下后，于腹部穿透消化道進入腹腔并落入疝囊中。由于縫衣針尖銳、纖細，穿透消化道壁后，消化道肌層因收縮而封閉了縫衣針的穿出點，并未造成消化液的外溢而無消化道穿孔表現。對于X線檢查提示陰性的尖銳異物，及時確定異物位置在臨床工作中極具挑戰性。尤其是對于不能提供吞食異物病史的患者，術前很難明確消化道異物的診斷，更難確定異物的位置。即使術中發現了消化道穿孔，也很難明確穿孔的原因。這就需要手術醫生在排除明顯能引起消化道穿孔的其他病因的同時，仔細探查腸腔內（或腹腔內）是否存在消化道異物的可能。④超強吸水聚合物（泡發球）：泡發球可作為兒童玩具，吞入后可引起腸梗阻［31，32］。泡發球吸水后體積可以膨脹30～60倍［11］。本中心之前的研究證實，對于腹壁較薄的患者，可以通過超聲檢查時用力按壓探頭碾碎泡發球后，消化道梗阻可以解除，但對于腹壁較厚，超聲探頭碾壓失敗而又引起消化道梗阻癥狀的患者，手術干預是不可避免的［33］。⑤多個磁性異物：2006年美國疾控中心對此類磁性異物引起的問題發出過警告，2011年美國消費者產品安全協會（Consumer Product Safety Commission，CPSC）也對磁體類產品的安全性提出過警示，但吞食多個磁性異物造成消化道并發癥的報道逐漸增多［34－36］。本研究中所有吞食多個磁性異物的患者術中均發現消化道穿孔，這是由于磁性異物相互吸引卡壓消化道壁。因此，建議對于吞食多個磁性異物、影像學檢查能明確或高度懷疑卡壓消化道壁的患者，應盡早進行手術干預。

對于消化道異物的手術治療要力求控制損傷并做到異物不遺漏。對于尖銳性異物進行預防性手術干預時，應盡量降低手術本身對消化道的損傷。對于已經產生并發癥（如消化道穿孔或消化道梗阻）的病例，手術應根據相應處理消化道穿孔或梗阻的原則實施。

總之，兒童消化道異物可以有效預防。除尖銳異物外，泡發球和多個磁力珠吸附也易引起消化道并發癥，需要家長和小兒外科醫生給予足夠的關注。