腹腔鏡術后輸卵管殘端妊娠9例的臨床分析

楊思麗，羅萬訓，王 彬

（1.大理市第一人民醫院婦科，云南大理 671000；2.大理大學第一附屬醫院產科，云南大理 671000）

異位妊娠是婦科常見的急腹癥。異位妊娠在初次發生后其再次發生的概率約為三分之一〔1〕。再次異位妊娠一般多發生在對側輸卵管，在同側輸卵管的發生率相對較低；若為同側則見于上次異位妊娠行手術且輸卵管保管成功后。若輸卵管切除術后殘端部位再次妊娠，通常稱為輸卵管殘端妊娠，這在臨床上非常罕見，特別是在自然受孕的情況下〔2〕。近年來，由于腹腔鏡技術的成熟，在充分告知異位妊娠患者腹腔鏡手術及開腹手術存在的風險及并發癥后，若條件允許，絕大多數患者選擇腹腔鏡輸卵管手術治療。在此，為了探討腹腔鏡輸卵管殘端妊娠的發病影響因素，本文分析了大理市第一人民醫院2013年8月至2018年8月9例異位妊娠患者經腹腔鏡手術和病理確診為輸卵管殘端妊娠的臨床資料。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月至2018年8月大理市第一人民醫院共收治異位妊娠患者1 534例，其中行腹腔鏡輸卵管手術1 263例，開腹輸卵管手術271例。腹腔鏡輸卵管手術中9例患者發生輸卵管殘端妊娠，發生率為0.71%，患者兩次妊娠間隔時間為3~5年，平均4.53年；年齡22~43歲。其中自然妊娠8例，IVF-ET（體外受精胚胎移植術）后妊娠1例。

1.2 臨床特征及輔助檢查 停經后不規則陰道流血，尿HCG（人絨毛膜促性腺素）陽性，血HCG顯著升高，伴或不伴腹痛，陰道超聲表明在附件區有不同大小的腫塊和∕或不均等的盆腔積液等幾乎是所有患者均有的臨床表現。

1.3 方法 所有患者均采取全麻腹腔鏡下探查術，術中探查：腹盆腔有不等量的積血，見子宮增大如孕40余天大小，形態飽滿，殘端側輸卵管病變（呈現充血膨大并伴活動性出血），對側輸卵管及雙側卵巢外觀形態未見明顯異常；其中6例輸卵管殘端長2~3 cm，表現為輸卵管峽部靠近宮角部充血膨大、有破裂口并伴有活動性出血，遂立即行殘端輸卵管切除術；3例患者輸卵管的間質部及宮角部均膨大呈紫藍色，或破裂伴活動性出血，遂用3-0可吸收線荷包縫合患側宮角部，高頻電刀切開妊娠表面，取出妊娠物后拉緊縫線行荷包縫合創面。腹腔內出血量200~1 000 mL。

2 結果

2.1 發病部位與首次手術的關系 9例患者首次手術的方式分別為：腹腔鏡下輸卵管殘端血管結扎夾夾閉后切除4例（占44.44%）；腹腔鏡下輸卵管電切術3例（占33.34%）；腹腔鏡下輸卵管可吸收線套扎后切除2例（占22.22%）。

2.2 發病原因與避孕措施的關系 9例患者中，未采取任何避孕措施3例（占33.34%）；放置宮內節育器避孕4例（占44.44%）；采用男用避孕套避孕2例（占22.22%）。

2.3 治療結果 9例患者再次手術均行腹腔鏡下輸卵管殘端切除術，或腹腔鏡下宮角縫合修補術，手術順利。術后隨訪，預后良好。

3 討論

異位妊娠的發病率約占2%，是導致全球孕產婦死亡的原因之一。異位妊娠可以發生在腹腔內的任何部位，輸卵管妊娠治療后再次發病以既往健側輸卵管居多，國內有學者報道在健側輸卵管妊娠發生率約為25.43%〔3〕，而同側重復異位妊娠發生率約為7.90%〔4〕。輸卵管切除后殘端妊娠極為少見，發生率大約為1.95%〔5〕。若異位妊娠發生在間質部或峽部，因其接近宮角部血運較為豐富、妊娠時患側輸卵管增粗變形以及操作者經驗技術欠缺等因素，致患側輸卵管沒有徹底切除，殘留的部分輸卵管未完全閉合而發生再通，因此破裂后常會出現大量出血危及生命〔2〕。隨著近年來異位妊娠事件發生率逐年上升，臨床上罕見的輸卵管殘端妊娠發生率也有所增加。因此，預防本病發生的關鍵是全部切除間質部及峽部的患側輸卵管。

參考既往文獻報道及本文9例病例，輸卵管任何部位在手術后均可能長期潛伏著再次發生異位妊娠的風險，常見于宮外孕切開取胚術后，但輸卵管切除術后殘留1~2 cm的殘端也有可能再次發生異位妊娠。究其原因如下：①輸卵管殘端瘺的形成：由于切除后的殘端輸卵管血運減少、愈合不良、輸卵管殘端包埋不夠仔細、手術前盆腔炎癥未徹底控制及輸卵管本身存在炎癥未徹底控制等因素，均可引起局部組織缺血壞死和瘺管的形成，切除的輸卵管殘端管腔再通或與腹腔相通的瘺管為受精卵在此部位種植形成有利因素，既往文獻報道在術后第1年及第4年表現較為顯著〔6〕。本組病例中殘端瘺形成有5例（占55.56%），術中明顯見到與腹腔相通的輸卵管殘端瘺。②輔助生殖技術：當植入胚胎時，子宮內膜因受刺激產生強烈子宮收縮，且在排卵后2~3 d，輸卵管內的纖毛向傘端方向移動，當胚胎在放入宮腔的最初3~5 d內尚未著床，因此纖毛會將胚胎擠入輸卵管。原本行輔助生殖技術的患者常常存在輸卵管病變，尤其是存在缺乏正常功能的殘端輸卵管，相關文獻報道因輔助生殖技術的廣泛應用，給不孕癥患者帶來福音的同時，也增加了異位妊娠的發生率，自然妊娠者異位妊娠發生率為1%~2%，而輔助生殖技術者異位妊娠的發生率高達4%~10%〔6〕。這些機械因素均增加了體外受精后異位妊娠的風險，也增加了既往極為罕見的異位妊娠（如宮頸、殘角子宮、卵巢、闊韌帶、殘端輸卵管等部位的妊娠），本報道中行IVF-ET后存在殘端妊娠1例（占11.11%）。③子宮內膜炎，盆腔炎性疾病，對側輸卵管炎及盆、腹腔手術操作史：受精卵或精子運行受阻，在溶組織酶催化下炎癥細胞產生大量的炎癥因子，導致術后輸卵管殘端形成新傘，使受精卵最終的著床位置出現異常〔7〕。④術后結扎線和血管結扎夾的脫落或吸收：由于套扎術殘留輸卵管過長及瘺孔形成概率高等眾多原因，卵子可以通過瘺孔進行受精〔8〕；術后縫線脫落吸收或血管結扎夾吸收脫落也可導致輸卵管疑似再通，成熟卵子就會進入輸卵管殘端而妊娠〔9〕。本組病例中，行腹腔鏡下輸卵管電切術患者3例（占33.34%）；行腹腔鏡下輸卵管可吸收線套扎后切除患者2例（占22.22%）。因此建議在手術時使用套扎后加固縫扎，或將殘端包埋于腹膜后，或行輸卵管殘端全段電切術，以減少其殘端妊娠發生率。⑤避孕措施采取不嚴格或未采取任何避孕措施：若患者第一次出現異位妊娠并進行了手術，很容易出現盆腹腔黏連的狀態，盆腹腔黏連也是增加患者發生異位妊娠的風險事件〔10〕。該組病例所有患者第一次手術中均接受腹腔鏡輸卵管切除術，術中行套扎術后殘留輸卵管過長，術后血管結扎夾吸收或脫離，手術后縫合線被吸收或脫落，術后采取的避孕措施不嚴格或未采取任何避孕措施，導致輸卵管殘端妊娠發生。

輸卵管殘端妊娠常呈大量陰道流血，不同程度的腹痛，與一般異位妊娠相比其臨床特征大致相同〔11〕。在臨床上診斷輸卵管殘端妊娠時，臨床醫生應詳細詢問病史，結合輔助檢查，陰道超聲檢查時發現子宮周圍及附件區包塊、盆腔不等量的積液，應迅速做出診斷。在患者未知其初次異位妊娠手術施行哪一側輸卵管切除時，因本次異位妊娠就診發生殘端妊娠，在臨床上，最容易出現誤診和漏診〔12〕。本組研究病例中，2例患者因不知曉前次手術方式，只見陰道超聲提示附件區包塊和大量盆腔積液，血HCG達1 000 ng∕mL以上，在就診時發生誤診。盡早選擇手術治療、盡快清除病灶、防止發生失血性休克，其最根本的治療方法是徹底切除輸卵管殘端。

4 預后與隨訪

無論用何種方法治療，術后應密切隨訪，重在預防，特別是再次妊娠的患者，囑患者定期產檢，防止并發癥的發生，期待胎兒至足月后分娩〔13〕。輸卵管殘端妊娠表現無特異性，臨床上醫生應全面了解此病，早期發現，可減少漏診、誤診的發生，對臨床診治具有積極的指導作用〔11，14〕。術后有生育要求的患者，應術后第3月行輸卵管通液術或輸卵管造影術查看輸卵管是否通暢，并在妊娠后密切監測血HCG、孕酮和B超，盡早明確妊娠位置，以免發生危及生命的腹腔內出血。對于暫無生育要求的患者應嚴格做好避孕措施，嚴格控制盆腔炎性疾病，防止盆腔黏連，以減少重復性異位妊娠的發生。