重癥監護病房診斷重癥急性腎損傷的研究進展

黃中堅，張 蕊，李 雪，周觀嬌

（梧州市工人醫院重癥醫學科，廣西梧州 543002）

急性腎損傷（Acute kidney injury,AKI）是以腎功能迅速惡化為特征的綜合征，常繼發于其他急性病癥，在重癥監護病房（ICU）患者中尤為常見，與患者預后息息相關[1]。及早對AKI患者病情作出識別、診斷、治療，是改善患者預后、降低死亡率的關鍵。但由于血肌酐（Scr）等傳統金典指標存在一定的滯后性，且容易受到藥物、年齡、性別等因素的影響，不能敏感、準確地反映出患者腎功能受損程度，導致部分AKI患者錯過了最佳的治療時機[2]。目前，臨床診斷AKI的方法有實驗室檢測、超聲檢查等，本文對ICU-AKI患者診斷展開論述，目的是為此類患者的疾病診斷提供一定的參考依據。

1 AKI的定義

AKI又被稱為“急性腎衰竭”，是由多種原因所導致的1～7 d內或連續24 h以上的腎功能突然降低，并引起血肌酐（Scr）、血尿素氮升高同時伴有少尿或無尿癥狀的一種臨床綜合征[3-4]。如果滿足以下條件，則可確診AKI：48 h內血清肌酐升高≥26 μmol/L（≥0.3 mg/dL），血清肌酐升高至≥基線值的1.5倍，且已明確或經推斷在過去7 d內發生[5]。以下對臨床診斷AKI的輔助指標展開論述。

2 AKI實驗室診斷

2.1 血清胱抑素C（CysC） CysC產生于有核細胞，是半胱氨酸蛋白酶內源性抑制物，通過腎小球濾過，在近曲小管部位被重吸收。輕微的腎小球病變也會引起血清CysC升高。CysC不受腫瘤、肌肉量、炎癥、飲食等因素的影響。AKI患者血清CysC升高時間一般早于血肌酐升高1～2 d[6]。血清CysC檢測具有重復性好、檢測方便、靈敏度高、特異性高等優點，現已在部分醫院開展，已成為當前臨床早期診斷AKI的重要指標。在薛莉等[7]研究中，AKI3期組血清CysC水平（5.63±1.02）mg/L高于AKI2期 組，AKI2期 組（4.02±0.75）mg/L高 于AKI1期 組（1.45±0.34）mg/L，AKI1期 組 高 于 健 康對照組（0.70±0.27）mg/L（P＜0.05）。另外，在該研究中，存活組（2.40±0.76）mg/L低于死亡組（6.11±1.75）mg/L（P＜0.05）。證實了血清CysC水平在AKI患者機體中處于高表達狀態，且血清CysC水平會隨著病情的加重而升高，CysC水平增高，意味著患者死亡的風險增大，應當引起臨床重視與關注。由此可見，CysC在AKI的病情及預后評估中具有較大的優勢，可作為AKI早期診斷及預后評估的穩定指標。

2.2 腎損傷分子-1（KIM-1） KIM-1屬于I性跨膜糖蛋白，在尿液中、正常腎組織中無表達。一旦腎功能受損，則KIM-1會裂解、釋放到尿液中，導致KIM-1升高。在檢測腎毒性物質、缺血等因素引起的AKI時，其靈敏度較高，明顯高于Scr、BUN等其他實驗室指標；一般在腎小管受損的第1天，即可檢測出KIM-1，但BUN及Scr在3 d后才能升高[8]。如果在心臟手術后發生AKI，患者的KIM-1基本會在數小時后就會明顯升高，并且不會受到尿路感染、慢性腎臟疾病的影響。由于KIM-1在腎小球損傷時不表達，在腎小管損傷時會明顯升高，故尿KIM-1升高還可以用于腎臟損傷病因學鑒別、診斷中[9]。在黃莉莉等[10]研究中，膿毒癥組尿KIM-1水平（2.18±0.96）pg/L高于健康組（1.07±0.48）pg/L（P＜0.05）；另外，AKI組入院0、2、6、24 h尿KIM-1水平（20.36±4.58）pg/L、（21.70±5.24）pg/L、（38.64±9.96）pg/L、（50.23±13.17）pg/L均 高于非AKI組（16.94±8.81）pg/L、（18.09±9.11）pg/L、（19.96±8.99）pg/L、（24.13±9.56）pg/L（P＜0.05）。證實了AKI患者尿KIM-1水平處于高表達狀態，隨著病情的加重，尿KIM-1水平會逐漸增高。AKI發病數小時內可檢測到尿KIM-1升高，對治療缺血性腎損傷有潛在優勢，但其確切應用閾值仍有待進一步驗證。

2.3 中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL） NGAL是一種與腎臟關系極為密切的分泌性糖蛋白，正常情況下，人體NGAL水平較低，但如果發生AKI，腎小管上皮細胞受損會分泌大量的NGAL，導致尿液、血液中的NGAL均升高[11]。在溶血性尿毒血癥、造影劑相關性腎病、心臟手術后引起的AKI患者體內，NGAL均會明顯升高。但NGAL容易受到腫瘤、炎癥、原發性高血壓、慢性腎臟疾病等因素的影響。在高珣等[12]研究中，12 h尿NGAL增高組住院死亡率（76.9%）高于12 h尿NGAL正 常 組（52.0%）（P＜0.05），12 h尿NGAL增 高 組APACHEII評 分[（19.8±6.4）分]高于12 h尿NGAL正常組[（8.2±7.6）分]（P＜0.05）。證實了高表達的NGAL患者死亡率較高，病情較重，且該研究證實了12 h尿NGAL可作為獨立危險因素，預測急性百草枯中毒合并AKI患者腎功能損傷情況。故NGAL為AKI理想的早期診斷指標，通過監測NGAL變化可直接反映腎功能變化，但目前臨床尚未確定統一的預測和評估AKI的尿NGAL閾值。

2.4 白細胞介素-18（IL-18） IL-18是臨床常見的一種促炎因子，當AKI時近曲小管IL-18呈高表達。尿液中的IL-18升高，在診斷AKI中具有較高的特異性，且IL-18不會受到腎毒性腎損傷、尿路感染、慢性腎病等因素的影響。IL-18對AKI疾病預測、診斷、預后評估等具有較高的診斷價值。在楊雯等[13]研究中，AKI組尿IL-18[（1 879.3±649.1）μg]高于健康對照組[（376.1±156.2）μg]（P＜0.05）。另外，該研究表明尿IL-18對窒息新生兒AKI診斷的靈敏度、特異度分別是68.16%、65.73%，在AKI診斷以及評估中具有重要價值。

2.5 鈉氫交換體3（NHE3） NHE3是腎小管中最為豐富的鈉離子轉運體,正常尿液中NHE3的含量較低，但如果發生AKI，則尿液中的NHE3會明顯升高[14]。可將NHE3作為中毒性AKI、缺血性AKI腎小管損傷的重要標志物，在移植排斥、原發性腎小球腎炎患者尿液中檢測不到NHE3。故NHE3可區分AKI的疾病嚴重程度及發病原因，但AKI極易受到多巴胺的影響。

2.6 富半胱氨酸肝素結合蛋白61（Cyr61） Cyr61參與構成細胞外基質、細胞膜，在腎缺血損傷后的3～6 h，Cyr61會明顯升高，6～9 h就會達到高峰，而后會迅速降低，故目前臨床將Cyr61作為評估AKI的重要標志物[15]。但由于Cyr61升高之后又會迅速降低，在尿液中出現的時間較為短暫，難以做到全面監測，故Cyr61在臨床AKI診斷中的應用受到了限制。在張沛等[16]研究中，將小鼠作為研究對象，結果顯示，阿司匹林誘生型脂氧素（ATL）+脂多糖（LPS）24 h組Cyr61（12.77±1.86）μg/L高于LPS24 h組（12.76±1.57）μg/L，LPS24 h組 高 于 正常對照組（11.31±1.25）μg/L（P＜0.05），證實了隨著AKI疾病的進展、加重，Cyr61水平會逐漸升高，由此可見，Cyr61是AKI潛在的診斷指標。但目前關于Cyr61在人體AKI診斷、評估中的報道較少，需臨床展開大量隨機對比研究、擴大樣本容量、延長研究時限，為評估Cyr61在AKI診斷中的應用價值提供更多參考依據。

2.7 N-乙酰-β氨 基葡萄糖苷酶（NAG） NAG主要分布在近曲小管，如果近曲小管受損，則會釋放出大量的NAG，故腎小管受損程度與NAG濃度呈正相關性。臨床將尿NAG作為評估AKI的重要生物標志物，NAG高表達往往提示患者預后不良，NAG水平越高，患者死亡的風險就越高。但NAG極易受到甲亢、糖耐量受損、風濕性關節炎等疾病的影響，故在臨床AKI診斷中，應與其他標志物聯合檢測，以達到準確診斷AKI的目的。在趙海霞等[17]研究中，AKI3期組NAG水平高于AKI2期 組，AKI2期 組NAG水 平 高 于AKI1期 組（P＜0.05）。證實了隨著AKI疾病程度加重，NAG水平會逐漸增高。

2.8 海藻糖酶 海藻糖酶的來源以近端腎小管為主，可以結合海藻糖，在正常情況下，海藻糖酶在尿液及血液中的含量較低，一旦發生AKI，則尿液中海藻糖酶的含量會明顯增高，故臨床將海藻糖酶作為早期AKI診斷的特異、穩定標志物[18]。但當前臨床關于海藻糖酶在AKI疾病診斷、預后評估的報道較少，需展開大量臨床研究，評估海藻糖酶在AKI患者病情評估中的準確性、靈敏度、特異度。

3 AKI影像學診斷

3.1 泌尿道彩色多普勒超聲檢查 彩色多普勒超聲可作為AKI的輔助檢查，現已被廣泛應用于臨床，在觀測人體臟器血流動力學方面具有重要價值。在秦淮等[19]人研究中，腎臟阻力指數（RRI）診斷AKI的靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值分別是79.5%、81.8%、69.2%、88.6%，且RRI會隨著AKI病情的加重而增大，RRI與AKI呈正相關性（r=0.674，P＜0.05）。證實了通過超聲測量RRI在AKI診斷中具有較高的一致性、符合率。

3.2 腹部多層螺旋CT檢查 CT具有可重復檢查、操作方便、掃描速度快、無組織重疊現象、分辨率高、圖像質量良好等特點，現已被廣泛應用于多種疾病的診斷中。在賈穎等[20]研究中發現，以CT增強圖像為基礎的圖像紋理分析技術在診斷急性胰腺炎（AP）合并AKI中具有較高的靈敏度、特異度，以CT增強圖像為基礎的圖像紋理分析技術在診斷AP是否合并AKI中的靈敏度為89.4%，特異度為71.4%，準確率為82.7%，以平均像素值的診斷效能最強。

4 總結與展望

CysC、KIM-1、NGAL等新的實驗室指標與傳統指標相比較，可更好地反映腎功能受損情況，極大地提高了AKI的診斷靈敏度、特異度、準確率。不同的實驗室指標可進行聯合檢測，動態評估AKI發展情況，必要時輔助彩超、CT等影像學檢查，做到及早診斷、及早治療，盡可能改善患者預后。對于不同實驗室指標聯合檢測的診斷價值，當前報道并不多，故仍舊需要臨床展開大量研究，評估不同實驗室指標聯合或與影像學技術聯合在AKI診斷中的臨床價值，為AKI的診斷提供更多參考依據，盡可能提高AKI診斷敏感性和特異性，避免患者錯過最佳的治療時機。