醫源性氣胸的成因分析及處理

丁 凱

漳州正興醫院(福建 漳州 363000)

隨著疾病診療手段及臨床操作的增多,醫源性氣胸臨床上屢有發生,且有增多趨勢,也成了胸外科常見的會診處理及急診處理的病種之一。我科自2018年9月-2020年7月共處理醫源性氣胸患者26例,現就其發生原因及臨床處理措施作一總結。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組中男15例,女11例。年齡2天～78歲。右側17例,左側9例。氣胸20例,液氣胸6例。常見的癥狀為操作后出現胸痛、胸悶、憋氣、氣急、呼吸困難及刺激性干咳等,經胸部X線或CT可確診。肺被壓縮<30%5例,壓縮30%～50% 9例,壓縮50%～90% 8例,壓縮>90% 4例。引起氣胸的原因:經皮肺穿刺細胞學檢查9例,胸腔穿刺抽液術4例,呼吸機機械通氣4例,鎖骨下靜脈穿刺置管術3例,氣囊加壓通氣2例,肩背部針灸2例,臂叢神經阻滯2例。發生在本院24例,外院急診轉入2例。患者的治療均獲得醫院倫理委員會批準且自愿簽署知情同意書。

1.2處理方法 接診到患者或收到相關科室會診邀請后,根據患者具體病情,選擇轉科治療或就地處理。明確醫源性氣胸后,囑患者臥床休息,同時給予高濃度氧氣吸入。根據肺被壓縮情況及患者的癥狀、體征,采取相應處理措施,其中11例急診行胸腔閉式引流術,8例選擇胸腔穿刺抽氣術(抽氣次數1～3次不等),4例采用中心靜脈管置管引流術,3例因肺壓縮少、氣胸量小、患者癥狀輕、未予特殊處理,僅臥床休息、吸氧治療,氣胸自行吸收。所有患者均給予抗生素預防肺部感染,霧化吸入排痰,并針對合并的基礎疾病給予干預處理等。

2 結果

所有醫源性氣胸患者均治愈。氣胸治愈時間4～17d。3例發生皮下氣腫,2例肺部感染,經處理后均治愈。隨訪1～22個月,2例失訪,3例死亡,與醫源性氣胸無關,死于終末期肺病和晚期肺癌。未見氣胸復發。

3 討論

氣胸是胸外科非常常見的疾病,大都合并基礎肺病或與本身肺發育有關,有肺大泡存在。而醫源性氣胸則不同于自發性氣胸,它有明確的致病因素,或由外力因素導致的肺臟層胸膜破裂而引起的。隨著侵入性診療方法的廣泛應用,醫源性氣胸還有增多趨勢。醫源性氣胸是一種可危及生命的嚴重并發癥,而氣胸的發生不但會增加患者的痛苦,延長住院日,嚴重者可影響患者預后。同時,也會增加醫療投訴或糾紛的風險。因而及時診斷和正確的處理就顯得十分重要。

就醫源性氣胸發生的原因看也是多方面的。本組研究發現經皮肺穿活檢術是最常見的原因,有學者報道發生率在7.5～30.5%之間[1-2]。本組有9例,占34.6%。其次加壓給氧,包括機械通氣和氣囊加壓給氧。氣胸是機械通氣最常見、最嚴重的并發癥,即便進入胸腔內的氣體較少,由于患者心肺功能差或合并多臟器損傷,病情大多兇險,若不及時處理會對患者的生命帶來極大威脅。冼燕珊等[3]報告機械通氣氣胸發生率為16.8%～27.7%。本組有6例,占23.1%。近年來隨著新生兒復蘇氣管插管、氣囊加壓通氣和有創呼吸機的應用,新生兒醫源性氣胸的發生率也相應增多。劉佳等[4]認為早產兒氣胸發生率約為7%～12%。本組僅1例,考慮為我院新生兒科病人少有關。該患兒為呼吸機治療2天的早產兒,呼吸機治療后氧飽和度仍偏低,床邊胸片證實發生了醫源性氣胸,經我科會診協助處理后,氣胸治愈。再次,胸腔穿刺抽液。胸腔穿刺術是臨床上對胸腔積液患者進行常規診斷和治療的重要手段。氣胸也是與胸腔穿刺有關的最常見并發癥,穿刺針劃破或刺破臟層胸膜,或操作過程中空氣經穿刺針進入胸腔均可引發氣胸。何劍波等[5]報告胸腔穿刺術氣胸的發生率為8.76%。本組有4例,占15.4%。另外,其他侵入性操作,包括鎖骨下靜脈置管、針灸、臂叢神經阻滯麻醉等,也會造成醫源性損傷,導致醫源性氣胸的發生。余志華等[6]報道顯示鎖骨下靜脈穿刺并發氣胸的發生率為1.08%。本組有3例,占11.5%。針灸因其適應癥廣、療效確切、操作簡便易行且費用不高,深受患者的信賴,在基層醫療機構或個體診所很容易開展,也利于推廣應用,但偶有并發癥出現,特別是氣胸,不僅增加了患者不必要的痛苦,產生了費用,也會引發糾紛或賠償。本組有2例,占7.69%。為基層單位急診轉入,肺壓縮50%以上,行胸腔閉式引流后治愈。所發生的醫療費用均由當事醫生承擔。臂叢神經阻滯為常用的上肢手術麻醉方式,有學者[7]報告肌間溝鎖骨上臂叢神經阻滯氣胸的發生率高達12%。本組有2例,術后均出現不同程度的胸部刺痛、胸悶及呼吸困難,經胸部CT確診,肺壓縮90%以上,經我科急診胸腔閉式引流手術后治愈。也有學者報道腹腔鏡手術[8]、全麻手術[9]發生醫源性氣胸的個案。本組尚未發現。

就醫源性氣胸的診斷而言,根據患者有可能誘發醫源性氣胸的臨床操作或治療,再結合患者的臨床癥狀及胸部體征,加上必要的胸部影像學檢查(胸部X線、床邊胸片或胸部CT),該病容易診斷。就其治療而言,醫源性氣胸可遵循自發性氣胸的處理原則,盡快排出胸腔內氣體,促使肺早日復張,同時,預防肺部感染的發生。不同的是自發性氣胸需針對肺部病變情況進行預防氣胸復發的干預措施或采取根治手段。醫源性氣胸有效的治療方法很多,主要取決于氣胸量的大小、肺被壓縮的程度及患者臨床癥狀的輕重緩急,包括臥床休息、高濃度氧氣吸入、保守觀察、胸腔穿刺抽氣術、胸腔細管置管引流術及胸腔閉式引流等。有別于其他類型氣胸的治療(包括開胸手術或胸腔鏡微創手術)。吸氧能夠加速胸腔內氣體的吸收速率,患者在呼吸室內空氣的情況下,每天氣體的吸收速率約為胸腔內氣體容積的2%左右,而吸氧可使氣體的吸收速率加快4倍[10]。本組有3例,僅通過高濃度氧氣吸入,自行吸收。有學者認為[11]對于中等程度的氣胸,通過簡單的胸腔穿刺抽氣術成功率可達70%左右。本組有8例,占30.8%,通過胸腔穿刺抽氣后治愈,但可能需要反復多次行胸腔穿刺抽氣。本組中胸腔穿刺抽氣次數1～3次不等。反復的胸腔穿刺雖然一定程度上增加了患者的痛苦及治療費用,但避免了胸腔置管引流給患者帶來的不便,也是患者普遍能夠接受的治療手段。

醫源性氣胸是臨床上引起醫療投訴或糾紛的因素之一,重在預防。臨床醫師進行各項操作時,除了應熟練掌握各項操作技術,嚴格按照操作規程執行外,診療前應明確告知患者及家屬操作的風險及可能發生的并發癥及臨床應急處理措施。操作時應準確定位,測定好進針深度,同時,囑患者密切配合,避免咳嗽,避免操作時呼吸幅度過大或體位變動。操作結束后,應密切注意患者的癥狀、體征及反應,有無胸痛、胸悶等不適。雖然嚴格的圍操作期準備可降低醫源性氣胸發生的風險,起到一定的預防作用,但操作誘發的醫源性氣胸幾乎不可能完全避免。

總之,醫源性氣胸發生的原因是多方面的,都有明確的致病因素,應引起足夠的重視,重在早期發現,及時干預治療。采用胸腔穿刺抽氣術或胸腔置管引流術可治愈,復發率低,預后良好。