急性缺血性腦卒中患者血壓變異性與預后相關性的研究進展

黃文 陽長強 陳曉平

(四川大學華西醫院心臟內科，四川 成都 610041)

《中國心血管病報告2018》顯示，中國腦卒中總人數為1 300萬，經年齡標化的腦卒中發病率和患病率分別為246.8/10萬人年和1 114.8/10萬人年[1]。缺血性腦卒中占發病病例的77.8%，占患病病例的69.6%[2]。高血壓是腦卒中幸存者中最常見的危險因素，占88%[2]。因此，優化血壓的管理對于改善缺血性腦卒中的預后具有重要意義。最新的薈萃分析[3]顯示，缺血性腦卒中急性期降壓治療并不能改善缺血性腦卒中的預后，而血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是獨立于血壓平均值之外的缺血性腦卒中的危險因素[4]。因此，BPV是缺血性腦卒中急性期血壓管理的又一方向。鑒于此，現就缺血性腦卒中急性期BPV對預后影響的臨床研究及可能的病理生理機制進行系統綜述。

1 BPV的定義及分類

BPV是指在一定時間內血壓的波動程度，根據時間的長短可劃分為短期、中期和長期血壓變異[5]。短期變異性包括每搏間、數分間、數小時和24小時BPV；中期變異性指數天間BPV；長期變異性包括隨訪間和季節間BPV。

2 BPV的病理生理機制

BPV是人體內在的心血管調節機制(包括神經中樞、神經反射和體液因素)、行為因素和外部環境因素綜合作用的結果，其具體的病理生理機制尚不完全清楚[6]。在生理情況下，BPV反映人體神經[7](中樞性交感神經、頸動脈竇壓力反射和心肺反射調節)、體液[8](兒茶酚胺、胰島素、血管緊張素Ⅱ、緩激肽、內皮素-1和一氧化氮)、血管[9](動脈彈性)和血液流變學(血液黏滯度)等在應對環境變化(氣候)、行為因素(體力活動、睡眠和體位改變)和情感刺激(心理壓力)時的一種維持自身穩態的調節反應。在病理情況下，BPV的增大反映了機體自身調節機制的改變[5]，如交感神經活性增加，壓力反射調節功能受損等。

3 BPV與腦血流自動調節

腦血流自動調節是一種快速調節機制，通過調節腦血管阻力，代償腦灌注壓力的波動，從而維持相對穩定的腦血流量[10]。腦血管阻力主要是由腦小動脈的直徑決定，可根據腦灌注壓力的變化進行調整[11]。對于正常人群，當腦灌注壓降低時，腦小動脈擴張；腦灌注壓升高時，腦小動脈收縮，這種保護性的自動調節機制使得腦灌注壓在60～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)之間變化時，仍能保持腦血流量的相對穩定[10]。對于高血壓患者，腦小動脈在長期受到較高的壓力作用下，管壁增厚，發生向心性重構[12]，血管管腔直徑變小，動脈僵硬度增加，影響腦小動脈的收縮和舒張，使得大腦自動調節功能下降[13]，大腦耐受低血壓的閾值隨之降低，在血壓明顯降低時腦血流量隨之減少，從而導致腔隙性腦梗死的發生[14]，認知功能下降等[15]。對急性缺血性腦卒中患者，缺血區域腦血流自動調節功能受損[16-17]，而這種腦自動調節功能受損持續時間為1～2周[18-19]。因此，這期間血壓的波動將引起缺血區域腦組織過灌注或低灌注，進而增加腦組織的損傷，而這種二次損傷可能反過來又會影響腦血流自動調節功能的恢復[20-21]。因此，當BPV和腦自動調節機制損害并存時，BPV增大使缺血性腦卒中的發生風險增加，同時也能影響缺血性腦卒中患者的預后。

4 缺血性腦卒中急性期BPV的臨床研究

目前，腦卒中急性期的時間劃分尚不統一。根據中國2018年急性缺血性腦卒中防治指南，急性期一般指發病2周內、輕型1周內和重型1個月內[22]。因此，由于急性期時間界定的因素，目前有關缺血性腦卒中急性期BPV對預后影響的臨床研究主要集中在短期BPV和中期BPV。

4.1 短期BPV與急性缺血性腦卒中

Zhang等[23]納入542例急性缺血性腦卒中患者，評估入院時24 h內的BPV對患者出院時、3個月和6個月后神經功能的影響。研究發現入院24 h內收縮壓和舒張壓變異性對急性缺血性腦卒中3個月和6個月后神經功能結局無影響。僅收縮壓變異性是出院時神經功能預后不良的危險因素(OR1.80，95%CI1.16～2.77)。Yong等[24]納入793例急性缺血性腦卒中患者，發現入院24 h內收縮壓變異性是3個月后神經功能預后不良的危險因素，而該研究未報道舒張壓變異性對預后的影響。Sare等[25]納入VISTA研究中1 722例急性缺血性腦卒中患者，發現24 h內收縮壓的變異性是急性缺血性腦卒中3個月后神經功能不良結局的獨立危險因素，而舒張壓變異性無影響。從上述研究發現，急性缺血性腦卒中短期BPV對預后的影響存在爭議。產生上述差異可能的原因是未考慮腦梗死后缺血區域的側支循環狀態及梗死血管是否進行再灌注治療。Chang等[26]納入90例接受機械性取栓治療的缺血性腦卒中患者，評估24小時BPV對預后的影響。研究發現，側支循環較差的患者，24 h收縮壓和舒張壓變異性是影響神經功能預后不良的危險因素，而在側支循環良好的患者中未發現這一關系。Martins等[27]回顧性分析了674例急性缺血性腦卒中患者，發現在血管再灌注治療不成功的患者中，24 h內收縮壓的標準差是3個月后神經功能不良預后的危險因素(OR1.02，95%CI1.00～1.05)；血管再灌注治療成功的患者，發病24 h內收縮壓的標準差對3個月后的神經功能預后無影響(OR1.02，95%CI0.97～1.04)。血管再灌注治療成功的患者，梗死區域的腦血流自動調節功能恢復，血壓的波動對缺血半暗帶區域的血流灌注影響較小；血管再灌注治療未成功的患者，缺血半暗帶區域腦組織的血流自動調節功能受損，主要依靠側支循環的血流灌注，血壓的波動會引起缺血腦組織的過灌注或低灌注，進而導致腦組織的損傷。因此，短期BPV對急性缺血性腦卒中預后的影響可能與梗死血管再通和側支循環狀態有關。

4.2 中期BPV與急性缺血性腦卒中

目前有關中期BPV與急性缺血性腦卒中預后的研究相對較少。Shi等[28]納入229例急性缺血性腦卒中患者，發現神經功能預后不良組1～7 d內日間收縮壓變異性均高于神經功能預后良好組(P<0.05)。12個月后的神經功能結局與急性期7 d內的日間收縮壓BPV有關(OR1.57，95%CI1.09～2.27)，且獨立于收縮壓平均值，而日間舒張壓變異性未發現這一關系。Wang等[29]分析873例急性缺血性腦卒中患者，發現住院期間中期BPV(7 d內)與3個月后神經功能結局有關，較高的收縮壓變異性和舒張壓變異性是1年內腦卒中復發的危險因素(HR2.32，95%CI1.29～4.18和HR2.33，95%CI1.29～4.19)。Fukuda等[30]納入Fukuoka卒中注冊研究中的2 566例發病24 h內就診的缺血性腦卒中患者，并將發病1～3 d定義為缺血性腦卒中急性期，4～10 d定義為缺血性腦卒中亞急性期。研究發現，亞急性期的收縮壓和舒張壓變異性是3個月后神經功能預后不良的獨立危險因素，而急性期BPV對3個月后的神經功能結局無影響。

5 BPV影響急性缺血性腦卒中神經功能預后的機制

目前對于BPV影響急性缺血性腦卒中預后的病理生理機制尚不完全清楚，推測可能的機制如下：(1)腦卒中后腦自動調節功能受損，BPV增大將導致缺血腦組織過灌注或低灌注，血壓降低時使得缺血半暗帶區域損傷加重，梗死面積增大[31]；血壓過高時，由于梗死區域的血腦屏障受損[32]，使得發生腦水腫[33]和梗死后出血轉化的風險明顯增加[34]，從而導致患者早期神經功能惡化[35]，影響缺血性腦卒中患者神經功能的恢復。(2)由于BPV增大使得血流對血管壁的剪切力發生改變，從而使得血管平滑肌細胞增生，管壁增厚，血管內皮功能紊亂及結構損傷，增加脂蛋白在血管壁的沉積，導致動脈硬化和/或動脈粥樣硬化的發生，引起腦白質病變[36]，卒中后認知功能下降[37]，甚至腦梗死復發[38]，加重梗死后不良結局的發生。(3)BPV增大將導致缺血性腦卒中患者心血管事件的發生風險增加[39]，反過來又會影響缺血腦組織的血流灌注。

6 結束語

一系列觀察性研究顯示，缺血性腦卒中急性期BPV與預后具有相關性。因此，在臨床實踐中，缺血性腦卒中急性期降壓治療不僅要關注血壓的水平，還要重視BPV，盡可能減少血壓的波動。缺血性腦卒中急性期BPV對預后影響的病理生理機制尚不完全清楚，需更多的臨床試驗來證實降低BPV能改善缺血性腦卒中患者的預后。