陣發性心房顫動患者術前功能性二尖瓣反流程度與射頻消融術后復發的相關性

強超華 王躍濤 楊珍妮 劉 飛 楊 玲 徐 敏

心房顫動（以下簡稱房顫）是一種最常見的心律失常，隨著個體年齡的增長患病風險也逐漸升高，其死亡率較高［1］。房顫的治療目前主要以藥物治療、射頻消融術治療為主，其中射頻消融治療已成為抗心律失常藥物治療無效或不耐受陣發性房顫的治療策略［2］。雖然射頻消融術可改善左房重構、減低心力衰竭及卒中等風險，但是術后復發率高仍是亟待解決的臨床問題。既往對房顫射頻消融術后復發因素的研究包括心室功能、左房大小、左房容積、血脂異常、胱抑素C等，然而至今尚無相關臨床共識。二尖瓣反流（MR）通常分為原發性（器質性）或繼發性（功能性）。在無原發性瓣膜病和左室功能不全的情況下，7.4%～29.0%的房顫患者可發現明顯的功能性MR［3］，屬于CarpentierⅠ型，患者瓣膜結構正常，常由于心房重構導致二尖瓣環擴張、二尖瓣瓣葉合攏失敗，房顫患者功能性MR常與心房擴大互為因果，但其與射頻消融術后復發的相關性尚未明確。本研究通過分析房顫患者不同程度功能性MR對射頻消融術后復發的影響，旨在為早期識別復發風險因素提供新的證據。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年6月至2019年8月在我院行射頻消融術治療的陣發性房顫患者274例，男169例，女105例，年齡43～74歲，平均（63.10±9.56）歲。其中術前二尖瓣無反流172例，輕度反流72例，中度反流21例，重度反流9例。納入標準：①均符合陣發性房顫臨床診斷標準［4］；②符合導管射頻消融手術治療指征，且首次接受消融術治療；③完成經食管超聲心動圖檢查，脈沖多普勒所測左心耳排空速度＞40 cm/s。排除標準：①原發性瓣膜病，包括風濕性心臟病、退行性改變、黏液樣變性等；②二尖瓣結構形態Wilkins積分法評分＞4分［5］；③伴先天性心臟病、原發性及繼發性心肌病者；④合并急性冠狀動脈綜合征及其他重大軀體疾病者；⑤永久心臟起搏器植入者；⑥具有射頻消融術治療禁忌癥者；⑦有甲狀腺疾病、出血性疾病、嚴重肝腎臟功能不全、惡性腫瘤者；⑧左室射血分數（LVEF）＜52%者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者術前均簽署手術、超聲檢查知情同意書。

二、儀器與方法

1.經胸超聲心動圖檢查：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率1～5 MHz。患者取左側臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖獲取心率（HR）并確定時相，連續取3～5個心動周期平均值；于胸骨左室長軸切面檢測左房內徑（LAD）、室間隔厚度（IVS）、左室收縮末內徑（LVESD）和左室舒張末內徑（LVEDD）；于心尖四腔心及兩腔心切面獲取左房容積（LAV），應用雙平面Simpson法檢測LVEF。

2.經食管超聲心動圖檢查：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2t探頭，頻率2～7 MHz。患者取左側臥位，咽部實施局部麻醉后，將探頭插入至患者食管中段位置，觀察二維圖像，根據情況調整探頭的角度，待獲得滿意的二尖瓣結構及主動脈瓣圖像后，調節感興趣區域取樣框，進行實時三維成像，于胸骨旁長軸切面ZOOM模式下獲取反流束最窄部位寬度（VCW）、有效反流口面積（EROA）。

3.MR判定參照2017年美國心臟病學會發布的心臟瓣膜病超聲診斷標準［6］及中國二尖瓣反流介入治療的超聲心動圖評價中國專家共識［7］，以VCW作為MR程度主要評價指標，以EROA作為第二參考指標：（1）VCW＜3.0 mm為輕度MR；（2）VCW為3.0～6.9 mm，MR程度不確定，需結合EROA評估：①輕度MR，EROA＜0.20 cm2；②中 度MR，EROA為0.20～0.29 cm2；③重度MR，EROA≥0.4 cm2；（3）VCW≥7.0 mm為重度MR。

4.隨訪及復發的定義：所有患者均隨訪3～6個月，隨訪期間患者按醫囑口服抗凝藥和抗心律失常藥。射頻消融術滿3個月后，經12導聯心電圖檢查或者24 h動態心電圖監測，出現持續30 s以上的任一種房性心動過速即為房顫復發［8］。

三、統計學處理

應用SPSS 23.0統計軟件及R 3.4.3軟件（http：//www.R-project.org/），符合正態分布的計量資料以±s表示，多組比較采用單向ANOVA（正態分布連續變量）方差分析。計數資料以例或率表示，多組比較行χ2檢驗。房顫射頻消融術后復發的影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析，用O R值及95%可信區間分析MR程度與房顫射頻消融術后復發風險的相關性。使用廣義相加模型（GAM）檢驗二尖瓣反流程度與術后復發風險的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

一、不同程度MR房顫患者臨床資料比較

不同程度MR房顫患者在腦卒中史、LAD、LAV、LVESD、LVEF、VCW、消融術后復發率方面比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；在性別、年齡、LVEDD、IVS，以及有無高血壓病、糖尿病、高脂血癥、飲酒史、吸煙史、睡眠呼吸暫停綜合征方面比較，差異均無統計學意義。見圖1和表1。

表1 不同程度MR房顫患者臨床資料比較

圖1 不同程度MR房顫患者聲像圖

二、影響房顫射頻消融術后復發的單因素Logistic回歸分析

3個月隨訪動態心電圖，其中AF復發者23例，未復發者251例。以房顫射頻消融術后復發為因變量，以患者性別、年齡、高血壓病、糖尿病、腦卒中史、吸煙史、睡眠呼吸暫停綜合征、LAD、LAV、LVESD、LVEDD、LVEF、LAD、IVS、HR、收縮壓、舒張壓為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，MR程度、LAD是房顫射頻消融術后復發的獨立影響因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 房顫射頻消融術后復發的單因素Logistic回歸分析

三、影響房顫射頻消融術后復發的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，在未調整協變量（相當于單因素Logistic回歸分析）、初步調整（調整Ⅰ，表1篩選出的變量，包括性別、年齡、LAV、LVESD、LVEF、腦卒中史）、充分調整（調整Ⅱ，調整Ⅰ基礎上加LAD，即表2篩選出的變量）的回歸方程中發現，隨著MR程度的加重，增加了房顫射頻消融術后復發風險。見表3。

表3 房顫射頻消融術后復發的多因素Logistic回歸分析

四、曲線擬合

GAM檢驗結果顯示，在校正性別、年齡、腦卒中史、LVESD、LAD、LAV、LVEF后，射頻消融術后患者復發率隨著MR程度的加重而增加，從1.74%（0.43%～6.78%）增加至8.23%（2.37%～24.87%）、36.19%（9.86～74.62%）、66.34%（24.68%～92.22%）。見圖2。

圖2 不同程度MR房顫患者術后復發率分析

討論

房顫是最常見的心律失常，會增加患者血栓栓塞性卒中、心肌梗死和心力衰竭的風險，且與死亡率增加相關［9］。歐洲心臟病學會［2］2020建議指南中提出，導管消融可作為房顫的一線節律控制療法，用以改善某些癥狀，但房顫患者消融后復發率為10%～40%［10］。房顫患者術后復發風險預測是房顫患者管理的重要組成部分。Qiao等［4］研究顯示，房顫患者射頻消融術前功能性MR與心房基質重構密切相關，功能性MR患者在射頻消融術后房顫復發風險較無MR患者增加。本研究旨在評估術前MR程度與陣發性房顫射頻術后復發的相關性。

本研究納入的陣發性房顫患者均排除了原發性瓣膜病，使用超聲心動圖和先進的成像模式獲取VCW及EROA并定量評價MR程度，對于準確診斷和預測房顫射頻消融的結果至關重要，順應指南中對房顫患者的個體化及全程管理的要求，提高了患者的生存質量。此外，本研究選擇隨訪時間為射頻消融術后3個月，該時間點面臨著抗凝藥物及抗心律失常藥物的調整，為消融術后關鍵時間點。在完成隨訪的274例房顫射頻消融術患者中，并發MR者主要為輕、中度（93例），單因素Logistic回歸分析顯示，MR程度、LAD是房顫射頻消融術后復發的獨立影響因素（均P＜0.05）；為了控制混雜因素的影響，調整Ⅰ模型中加入了與MR程度有關的變量，包括性別、年齡、LAV、LVESD、LVEF、腦卒中史，調整Ⅱ模型中在調整Ⅰ的基礎上加入了與術后復發獨立相關的變量LAD，在充分校正混雜后，最終仍證實MR程度確為房顫射頻消融術后復發相關的獨立因素（均P=0.05），隨著MR程度的增加，房顫射頻術后復發風險增加。曲線擬合結果顯示，MR程度與房顫射頻消融術后復發呈近似線性正相關；而且，二者之間的這種關聯性不受性別、年齡、腦卒中史、LVESD、LAD、LVD、LVEF的影響。與Ito等［11］報道一致。此外有研究［3，12-13］顯示房顫患者轉復并維持竇性心律后，在術后及早期隨訪中，MR程度均得到改善，而在復發患者中未觀察到類似改變。Qiao等［4］研究也顯示中度或重度MR的機制可能與房顫射頻消融術后復發密切相關。Gertz等［3］研究顯示，房顫患者射頻消融術后早期MR程度與房顫射頻消融術后1年的復發率相關。因此，房顫導致左房重構、心腔擴大的形態學和由此產生的病理生理學改變均可能與功能性MR密切相關，轉復并維持竇性心律后MR程度能得到改善。

本研究局限性：為單中心研究，未能對二尖瓣瓣器包括小葉的形態、功能及夾角等細微特征分析，后續將進行前瞻性、大樣本量、多中心研究，進一步明確房性功能性MR與房顫射頻消融術后復發的關系和相互作用機制。

綜上所述，超聲心動圖作為方便、快捷、無創檢查手段，可根據房顫患者術前功能性MR程度預估射頻消融術后復發風險，為房顫患者的綜合管理，以及制定個體化治療方案提供依據。