剪切波彈性成像與超聲點狀強回聲計數法診斷侵襲性基底細胞癌的對比研究

梁鍵鋒 李 程 陸俊名 吳漢輝 詹德瑞 董月珍

基底細胞癌（basal cell carcinoma，BCC）是人類最常見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢。該病通常起源于表皮的最下層，主要累及頭面部，復發率較高，尤其是在皮膚比較薄的區域［1］。高頻超聲具有高分辨率的優勢，能清晰顯示BCC的內部結構特點及浸潤深度，目前被廣泛應用于BCC的治療前評估，其中以Wortsman等［2］提出的超聲點狀強回聲計數法（hyperechoic spots count，HSC）最常用。由于該方法主要是在二維超聲圖像上進行后處理分析，對儀器的性能要求低，臨床應用較為廣泛，但重復性較差。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）能通過測量病灶內部的剪切波傳導速度評估病灶的軟硬程度，受閱片者影響小，重復性較好，臨床應用廣泛。本研究應用SWE技術測量BCC楊氏模量平均值，并與HSC法比較，旨在對比二者鑒別BCC侵襲性的診斷效能。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年1月至2020年12月我院皮膚科經手術病理確診的BCC患者95例，其中男53例，女42例，年齡48～82歲，平均（68.4±10.6）歲，病程1～5年，平均（2.4±0.8）年。其中，侵襲性BCC 15例，包括浸潤型7例、混合型4例、微結節型和硬化型各2例；非侵襲性BCC 80例，包括結節型50例、混合型19例、淺表型11例。所有患者均因皮膚腫物或皮損就診，伴或不伴腫物或皮損出血。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～18 MHz。患者體位以能充分暴露病變為宜。常規超聲觀察病變所在層次、病變形態、內部回聲結構、后方回聲變化、病變與周圍結構關系等，測量病變的最大徑、最大浸潤深度；彩色多普勒觀察病變內部及周邊的血流分布情況。隨后將病變的最大切面置于圖像的中央，凍結圖像，由兩名經驗豐富的超聲醫師進行讀片分析，使用HSC法對圖像中的最大切面點狀強回聲進行計數，計數結果取兩人獲取結果的均值。點狀強回聲計數≥7個判斷為侵襲性BCC［2］。切換到SWE模式，靜置3～5 s，待圖像穩定后凍結，測量病變的楊氏模量平均值，重復測量3次取其均值。

三、統計學處理

應用SPSS 24.0統計軟件，計量資料以±s表示，兩組比較行配對t檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析楊氏模量平均值診斷侵襲性BCC的截斷值。SWE與HSC法對侵襲性BCC診斷效能比較行配對χ2檢驗（McNemar檢驗）。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

侵襲性BCC楊氏模量平均值為（32.7±11.2）kPa，非侵襲性BCC楊氏模量平均值為（25.6±5.1）kPa；二者比較差異有統計學意義（P=0.001）。見圖1～3。

圖1 侵襲性BCC的二維超聲圖、SWE圖及病理圖

圖2 侵襲性BCC的二維超聲圖、SWE圖及病理圖

圖3 非侵襲性BCC的二維超聲圖、SWE圖及病理圖

當楊氏模量平均值截斷值為25.7 kPa時，ROC曲線下面積為0.909，見圖4。其診斷侵襲性BCC的敏感性、特異性和準確率分別為86.7%、85.0%和80.0%。以最大切面點狀強回聲≥7個診斷侵襲性BCC的敏感性、特異性和準確率分別為60.0%、61.8%和61.1%。SWE診斷侵襲性BCC的敏感性、特異性和準確率均明顯高于HSC法，差異均有統計學意義（均P=0.000）。

圖4 楊氏模量平均值診斷侵襲性BCC的ROC曲線圖

討論

在BCC的高頻超聲圖像中，病灶內部的點狀強回聲被認為是其特征性表現［3］。此外，Wortsman等［2］通過回顧分析發現病灶內點狀強回聲總數與BCC的侵襲性相關，當病灶最大切面點狀強回聲計數≥7個時，預測侵襲性BCC的敏感性為79%，特異性為53%。本研究使用該方法預測侵襲性BCC的敏感性和特異性為60.0%和61.8%。分析可能與不同閱片者對點狀強回聲的定義存在認知差異有關。本研究也出現了兩名閱片者對同一圖像的點狀強回聲計數結果差異較大的情況。以往文獻關于BCC病灶內點狀強回聲的陽性率也存在較大差異，馮明初等［4］研究顯示，35例經病理證實的BCC患者中，34例超聲表現為該征象，陽性率高達97.1%。而王詩琪等［5］研究顯示，36例BCC患者中，僅24例出現了該征象，陽性率為66.7%。BCC超聲圖像中點狀強回聲的形成機制并不完全一致，可能是造成這種認知差異的原因。Uhara等［6］研究表明，超聲圖像中BCC病灶內部的點狀強回聲除由常見的鈣化形成外，還可由其他組織病理學結構形成，如角化囊腫、角化不全或凋亡細胞簇、壞死等。不同病理基礎形成的點狀強回聲在超聲表現也可能有一定差異，最后可造成診斷結果不一致。本研究中基于閱片者對病灶內點狀強回聲識別的HSC法在鑒別BCC侵襲性的敏感性和特異性較低，可能也受這種認知差異的影響。

SWE技術原理是通過追蹤組織橫向振動所產生的剪切波的傳播速度，從而測得反映組織彈性的楊氏模量值［7］。目前該技術已被廣泛應用于乳腺、甲狀腺及肝臟的常規檢查。病灶的大小和內部聲界面的多寡被認為是其兩個重要影響因素［8］。在非侵襲性BCC中，最常見的是結節型和淺表型BCC，本研究中二者占非侵襲性BCC的76.3%（61/80）。這兩個亞型的病理共同特點為相對規則的癌巢，癌巢周邊呈規律的柵狀排列腫瘤細胞，癌巢周圍有大量疏松的黏液間質，以及癌巢與間質間特征性的收縮間隙［9］。最常見的侵襲性BCC是浸潤型，本研究中占侵襲性BCC的46.7%（7/15），其病理特點為小、窄、尖且不規則的腫瘤束廣泛侵入纖維間質中，腫瘤束與間質間很少出現收縮間隙［8］。這些結構特點使不同亞型的BCC有不同的生長方式，Wang等［10］通過研究100例BCC的生長方式發現，60.5%的侵襲性BCC呈不規則生長，而89.5%的非侵襲性BCC呈結節狀或爬行生長。與非侵襲性BCC相比，侵襲性BCC生長方式更容易使其向深面生長，在尺寸上表現得更大。根據SWE的影響因素分析，浸潤深度越大楊氏模量平均值更大，侵襲性BCC結構上的特點也可能使其楊氏模量平均值增加。本研究結果也發現，侵襲性BCC的楊氏模量平均值明顯大于非侵襲性BCC，差異有統計學意義（P=0.001）。另外，本研究還發現，SWE診斷侵襲BCC的敏感性、特異性和準確率均明顯高于HSC法（均P=0.000），表明SWE對其的價值優于傳統HSC法。

綜上所述，SWE技術在診斷侵襲性BBC方面優于傳統的HSC法，且其具有穩定性、重復性好、對操作者的依賴性小等優點，值得臨床進一步推廣。