徐云生教授糖異平方治療脾癉組方機制探析

周 潔，黃延芹，王文靜，徐云生*

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014； 3.山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南 250001)

糖尿病前期(Prediabetes)是發展為糖尿病之前的血糖異常升高的一種代謝狀態，亦稱為糖調節受損(Impaired glucose regulation，IGR)，分為空腹血糖受損(Impaired fasting glucose，IFG)和糖耐量異常(Impaired glucose tolerance，IGT)。現代醫學研究認為，糖尿病前期增加患心血管疾病的風險，且未來繼續發展為糖尿病、癡呆、腫瘤等的可能性較高[1]。

糖尿病前期根據其癥狀，相當于中醫“脾癉”范疇。《素問·奇病論》中首次提出“脾癉”，指出“此五氣之溢也”。“五氣”為“五味之所化”。五味入于口，須經胃受納、脾健運，因脾在味主甘，其人飲食偏嗜肥甘厚味之品，過食傷脾，上逆于口舌，五氣“溢”，故令人口甘。脾胃調節氣機升降，其功能受阻，脾不升清，水谷精微中清氣失布，化生痰濁濕，甚則生熱，致中氣不利則中滿；胃不降濁，水谷精微中濁氣不降，糟粕積聚，內阻中焦，阻滯陽氣運轉則生內熱。脾癉之人，體型大多肥胖，口甘欲渴，氣短懶言，易于疲勞，脾癉日久不愈易致消渴。

糖異平方是徐云生教授治療脾癉屬肝郁脾虛型的經驗方，課題組前期研究[2-5]證實其在改善糖尿病前期患者癥狀方面具有確切療效。糖異平方由黃芪、山藥、蒼術、玄參、葛根、丹參、柴胡、白芍、川牛膝、佩蘭、鬼箭羽、黃連組成，本文從傳統中醫學以及臨床研究進展角度認識糖異平方。

1 脾癉的中醫病因病機

金代名醫李東垣在《內外傷辨惑論》中提到：“飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞逸過度，而損耗元氣”。脾胃之氣不升反降，使水谷精微之清氣不得升浮和布散滋養全身，無法提供生長所需，則體內無充足的陽氣、正氣來護其榮衛，導致人體不任風寒，則寒熱乃生。

生理情況下，五臟功能相互聯系，以脾、肝、腎最為突出。肝為厥陰風木，由少陰癸水生、太陰己土養；脾土運化精微，是氣機升降的樞紐；腎主水司膀胱之開闔，腎之陰陽為人體的元陰元陽。腎水閉藏、腎陽溫煦，肝氣條達，脾氣健運，全身氣機運行通暢，氣血津液精等精微物質各歸其屬，則體內達到陰平陽秘的平衡狀態，精氣、神氣協調統一，維持人體正常生理功能。

脾癉內因主要是先天稟賦不足，情志失調[6]。水曰潤下，腎藏精主水，有滋養濡潤之用，主固攝，為先天之本，先天稟賦不足則腎氣不固，腎陽走泄則水寒，脾失健運，水寒不暖脾土，脾土濕盛，水不涵木，木陷于水，木郁則風生，在上則津液耗損易生消渴，在下疏泄不通則小便不利。木曰曲直，肝主疏泄、條達，氣機在體內正常運行以及情志、生長發育等與肝的疏泄功能正常有關，情志失暢則肝郁，氣血津液疏泄失職，氣滯津停，痰飲水濕困阻中焦，阻礙氣血津液代謝，如此循環往復，最終可致消渴。

外因主要是飲食不節、勞逸失常[6]。土爰稼穡，脾主運化水谷和水液，為氣血生化之源，將飲食物化為精氣血津液等精微物質，并布散與全身，濡養五臟六腑、筋肌骨髓、四肢百骸。飲食偏嗜肥甘味厚之品，平素懶動久坐，體型大多肥胖，初時脾尚可健運，久則失健，水谷精微輸布不及，若不及時干預，水谷精微不化，津液內停日久，蘊結成痰飲膏濁等病理產物，又可作為病因壅阻中焦，日久化熱、耗氣、傷津，甚則動血，四肢百骸不得滋養濡潤，易“轉為消渴”[7]。

脾癉病機總體是脾虛熱郁。脾胃調節氣機升降，脾胃運化失職，土濕脾陷，升降失常，清濁不分，水谷精微失布，聚而成痰濁水濕困阻中焦，中氣不利則中滿；胃不降濁，飲食水谷困滯，糟粕積聚，阻礙陽氣運轉，則易生內熱。

脾癉亦有“邪伏散膏”一說[8]，“散膏”即胰，脾癉之人先天稟賦不足、情志、飲食等使得脾與散膏功能受損，邪郁散膏久則成毒，毒損脾絡而成脾癉。

2 脾癉臨證表現

脾癉臨床一般表現為口甘欲渴、食欲偏盛、倦怠等癥狀，脾癉的證型大致分為以下4種[9-10]：濕熱蘊脾證：口甘口黏，困倦乏力，腹滿身重，小便黃，大便偏溏，舌紅、苔黃厚膩，脈滑數；脾虛不運證：四肢困重，懶言倦怠，腹滿納差，便溏，口淡不渴，舌淡苔白厚膩，邊有齒痕，脈滑；肝郁氣滯證：情緒抑郁，善太息，口干口渴，胸脅脹悶不舒，便干不暢或便溏，舌淡紅苔薄白，脈弦；氣陰兩虛證：形體偏瘦，口干口渴，倦怠乏力，氣短懶言，自汗盜汗，舌干瘦，苔薄白，脈細。

亦有按氣虛證、陰虛證、氣滯證、血瘀證、熱盛證等分型[9]，雖分型不一，總體均屬于本虛標實。

3 脾癉治則治法

3.1 積極生活方式干預

由病因可知，脾癉多與后天飲食運動、生活作息及情志調節有關，因此生活方式的調節是及時阻斷病程的重要方法，形體肥胖之人尤應注意。脾癉治則應與“治未病”思想緊密聯系[6]。對患者進行健康教育，了解糖尿病前期及糖尿病的危害，進行積極有效的自我調節。清淡飲食，改變偏嗜厚味肥甘飲食等不良習慣，戒煙酒、戒煎炸燒烤等滋膩生痰化熱之物，主食以粗糧谷物為主，多食少餐，輔以綠色蔬菜[10]。同時進行合理運動，減少久坐久臥時間；調暢情志，平和心態；順應自然規律，按時作息。《素問·四氣調神大論篇》提出，春三月，當“夜臥早起，廣布于庭，被發緩行，以使志生”；夏三月，當“夜臥早起，無厭于日，使志勿怒”；秋三月，“早臥早起，與雞俱興，使志安寧”；冬三月，當“早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿”。順應自然四時陰陽變化，則身心俱能康健；人神合一，法于陰陽，陰平陽秘，則病無所從來。積極的生活方式干預對于糖尿病前期患者具有重要意義。

3.2 中醫藥治療

通過對糖尿病前期進行早期干預，可以有效降低患者發生糖尿病的概率，在藥物治療上，中醫藥因價廉易得、安全性高受到患者青睞[9]。中醫藥對于脾癉不同證型的診療有詳細記載。

3.2.1 濕熱蘊脾證-清熱健脾，化痰祛濕 濕熱蘊脾以濕盛為主，臨床以藿樸夏苓湯加減為代表方[6]，芳香醒脾，清熱化濕。藿香、豆豉宣透開郁陽，加白蔻仁芳香化濕祛濁，調達氣機。厚樸、半夏燥濕健脾，使脾運正常。杏仁開宣肺氣，入上焦，肺主通調水道，水道如常則津液調暢，痰濁無所由生。茯苓、豬苓、澤瀉取四苓散去白術格局，配伍薏苡仁均起淡滲利濕之用，使濕熱走下焦，邪有去路。濕熱蘊脾以熱為主臨床選半夏瀉心湯加減辛開苦降，消痞散結。

3.2.2 脾虛不運證-健脾補虛，祛濕化濁 以健脾丸加減為代表方[9]。人參、白術、茯苓、炙甘草組成“四君子湯”格局，健脾益氣補虛；山楂、神曲、麥芽消食化積、健胃消導；山藥養陰，肉豆蔻芳香，健脾澀腸止瀉；黃連祛食積所成濕熱，亦清熱燥濕；木香、砂仁、陳皮健運脾氣、理氣和胃。亦可選六君子湯、參苓白術散加減等健脾祛濕。

3.2.3 肝郁氣滯證-疏肝解郁，調和肝脾 以逍遙散加減為代表方[9]。肝郁氣滯則氣血津液失暢，柴胡為疏肝解郁之主藥，調暢肝氣，加入薄荷入肝經，且性涼防氣郁化熱，透達肝經解郁熱；當歸與白芍相配，斂陰養血柔肝；茯苓、白術、甘草益氣健脾，營血生化有源。亦可選柴胡疏肝散、四逆散加減等疏肝理脾。

3.2.4 氣陰兩虛證-健脾養陰，益氣和胃 以七味白術散加減為代表方[11]。人參健脾益胃，白術燥濕健脾，白術助人參益氣，助脾健運。茯苓淡滲利濕，炙甘草甘溫，調和諸藥。人參、茯苓、白術、炙甘草組成“四君子湯”格局，共奏健脾補氣之力。葛根升舉清陽，藿香、木香芳香醒脾、祛濕理氣。亦可選生脈飲合增液湯加減。

除傳統中醫藥治療外，還可選用針灸療法，灸關元、氣海等，針刺首選脾經、胃經以及腎經等腧穴，并根據不同兼證選擇配穴，如有飲食積滯配伍梁門、足三里，兼表證者配伍曲池、大椎等，改善臟腑經絡機能，達到內外同調的目的[6]。

4 糖異平組方分析

糖異平方由黃芪、山藥、蒼術、玄參、葛根、丹參、柴胡、白芍、川牛膝、佩蘭、鬼箭羽、黃連組成，主要針對脾癉脾虛肝郁、痰瘀互結證型。徐云生教授借鑒施今墨、祝諶予老先生的藥對用藥：黃芪配伍山藥、蒼術配玄參、葛根配丹參，在此基礎上結合糖尿病前期患者臨床癥狀及臨床用藥經驗加入柴胡、川牛膝等藥物，具體組方分析如下。

4.1 黃芪配伍黃連，健脾清熱止消渴

黃芪入手太陰肺經及足太陰脾經之氣分，味甘性溫，補氣、升陽、舉陷，利水消腫，能鼓動胃津，又入腎經，統攝下元氣化，故善止消渴[12]。黃芪的主要活性成分黃芪甲苷的藥理研究[13]表明，黃芪甲苷可有效降低糖尿病模型大鼠血糖及糖化血紅蛋白水平，并能使機體對胰島素的敏感性提高，改善胰島素抵抗水平，并能保護血管內皮細胞功能，對于糖尿病腎病、糖尿病血管病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變等并發癥亦具有良好的改善作用。黃連性寒，味苦，清熱燥濕，瀉火解毒。《本草備要》指出黃連“燥濕開郁，解渴除煩”；《名醫別錄》指出黃連“止消渴、大驚，除水”。黃連主要成分為黃連素，現代藥理研究[14]表明，黃連素可能通過調控腸道菌群來減脂降糖，調節糖脂代謝，且有顯著的保護胰島細胞、改善胰島素抵抗及抗炎、抗氧化作用。黃芪與黃連配伍，健脾益氣，補而不滯，清熱燥濕，解渴除煩。

4.2 蒼術配伍山藥，斂脾燥濕益氣陰

蒼術性溫，味苦辛，入足太陰脾經及足陽明胃經，健脾益氣燥濕。持續高血糖造成的體內血液的高黏、高凝等狀態會導致體內痰濕濁毒瘀血的積聚[15]，蒼術降血糖即是通過健脾消瘀、消除痰濕濁毒等病理產物實現的。蒼術化脾濕，且鼓動脾氣升清、生化。山藥歸手足太陰及足少陰經，性甘味平，健脾益氣，補脾肺腎陰。蒼術與山藥配伍，培補后天脾之健運，燥濕健脾，益氣養陰。

4.3 葛根配伍佩蘭，化濕健脾益胃津

葛根性涼，味甘、辛，歸脾、胃經，解肌退熱，生津益胃。《本草經疏》云葛根為“解散陽明溫病熱邪要藥”，改善煩渴欲飲癥狀，主“消渴”。葛根[16]可保護胰島細胞，改善胰島素抵抗，降糖效果明顯。佩蘭性平，味辛，入脾、胃經，健脾化濕。五味入于口，由脾胃運行精氣，脾主健運，肥甘厚味之品困脾，水谷精微運化不及，膏濁上逆于口舌可令人口甘，日久不化，則能轉為消渴。《素問》指出消渴宜“治之以蘭，除陳氣也。”“陳氣”即肥甘日久不化之濁氣。一說認為此處“蘭”應為澤蘭，亦有認為“蘭”為佩蘭者。《本草便讀》指出佩蘭與澤蘭功用相似，二者均能行水消痰，然佩蘭更善理氣。佩蘭之性辛散，可發越陳氣，濯洗垢膩，濕濁得去。補土派李東垣認為佩蘭可“生津止渴，潤肌肉。治消渴脾癉。” 佩蘭芳香辛散健脾利濕，配伍葛根益胃生津、健脾化濕，除陳氣穢濁。

4.4 柴胡配伍白芍，疏肝解郁緩急痛

柴胡性平味苦，主入足厥陰肝經，《神農本草經》云柴胡可“去腸胃中結氣”，因柴胡氣味輕清，能疏理滯氣。柴胡可疏肝解郁、升舉陽氣。國醫大師張志遠利用柴胡發散郁邪配伍白芍柔肝緩急止痛，在大柴胡湯基礎上化裁而成胰炎飲，治療急性胰腺炎[17]。白芍性微寒，味苦、酸，歸肝、脾經，斂陰養血柔肝，補虛而養新血。《名醫別錄》云白芍“通順血脈，緩中，散惡血”；《滇南本草》云白芍“瀉脾熱……，調養心肝脾經血”。柴胡與白芍相配伍，解肝郁，散郁熱，清郁結。肝氣調暢通達，氣血津液順行通暢，津液敷布口竅及四肢百骸，則消渴之證緩。

4.5 川牛膝配伍玄參，祛瘀涼血滋腎陰

川牛膝性平，味甘、微苦，歸肝、腎經，逐瘀通經、通利關節。《四川中藥志》云川牛膝“祛風利濕。通經散血。治寒濕腰腿骨痛”。玄參性微寒，味甘、苦、咸，歸肺、胃、腎經，瀉火解毒，清熱涼血，玄參亦可滋腎陰，《藥品化義》云：“如縱欲耗精，真陰虧耗，至虛火上炎，以玄參滋陰抑火……獨此涼潤滋腎，功勝知、柏，特為腎臟君藥。”藥理研究發現玄參可改善微循環[18]。玄參主要活性成分玄參多糖可顯著性降低糖尿病大鼠的血糖，對糖脂代謝及抗氧化能力有全面回調的作用，且可以改善糖尿病的癥狀[19]。玄參涼潤滋腎陰，配伍川牛膝祛瘀涼血，改善微循環。

4.6 鬼箭羽配伍丹參，活血利水消脾癉

鬼箭羽性寒、味苦，主入足厥陰肝經，破血通經，活血消腫。藥理研究發現鬼箭羽具有調節糖脂代謝、抗氧化、抗腫瘤、改善血液微循環及動脈粥樣硬化等多重臨床功效[20]。丹參性微寒，味苦，歸手少陰心經及足厥陰肝經，活血涼血，除煩安神。脾癉，“癉”者熱也，過食肥甘，脾胃運化不及，健運失調，膏濁痰濕久居中焦，脾土壅滯，久則化熱。“膏”在現代醫學中相當于脂肪、蛋白質等。生理狀態下，飲入于胃，經過胃受納腐熟，脾之健運生化，精微物質被人體吸收，入血、入骨節、入筋脈、入于四肢百骸。若過食肥甘厚味滋膩之品，則會釀生痰濕，膏濁等精微物質異常堆積于血脈之中，化而為濁。濁毒久居，留瘀化熱，滯血擾心。李東垣云：“脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛。”丹參血熱瘀滯最宜，養血而安心神，對于脾癉日久血熱、血瘀最為適宜。丹參與鬼箭羽配伍，活血不留瘀，利水不傷陰，對于預防糖尿病前期進展可能出現的微血管損害具有保護作用。全方補中寓消，補而不滯，滋而不膩。活血化瘀不傷正，利水祛痰不傷陰，健脾補腎止消渴，標本同治。

5 糖異平治療脾癉臨床研究

徐云生教授是山東省泰山學者特聘教授，以其為首的課題組對糖異平進行了研究，為糖異平治療脾癉提供了臨床證據。研究發現，糖異平可降低肝郁脾虛型IGT患者的hs-CRP和TNF-α的水平，減少炎癥因子激發的氧化應激反應，有效改善餐后血糖[2]；對IGT患者及時應用糖異平以及早期干預治療，可有效延緩糖尿病前期發展為糖尿病的進程[3]。研究還通過對糖尿病前期患者應用糖異平的臨床療效觀察，發現糖異平不僅可以改善糖尿病前期癥狀，還有延緩動脈硬化、抗氧化應激功能[4]；臨床觀察還發現糖異平可降低糖化血紅蛋白、降血脂，對糖尿病的進程起到截斷作用[5]。糖異平有明確的降糖、降脂及抗氧化作用，具體作用機制仍待后續深入研究。

6 結語

糖尿病前期患者因臨床表現不明顯，常易被忽視，因此對糖尿病前期人群要注意“未病先防”，采取如調節飲食、合理運動、調暢情志等積極的生活方式干預，加強糖尿病前期教育。同時在中醫藥治療中要全面了解病情，辨證論治，合理處方用藥。中藥糖異平方是徐云生教授總結出的針對肝郁脾虛型糖尿病前期人群的經驗方，其組方機制分析對于改善糖尿病前期癥狀、預防糖尿病具有重要臨床意義。