OCTA在NPDR患者黃斑區(qū)微循環(huán)改變中的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值①

劉曉輝，秦 程，康桂紅，崔鯤龍，王海燕

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院眼科，廣西 桂林 541199)

糖尿病是我國(guó)高發(fā)病率的慢性疾病之一，糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是其嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。DR早期病理改變特征包括周細(xì)胞丟失、基底膜增厚以及視網(wǎng)膜血流改變，進(jìn)而導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤形成、毛細(xì)血管閉塞和點(diǎn)狀出血等[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1年內(nèi)輕度、中度非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(Non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)進(jìn)展為增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(Proliferative diabetic retinopathy，PDR)的風(fēng)險(xiǎn)為5%～15%，而重度NPDR進(jìn)展為PDR的概率高達(dá)52%～75%[3-4]，早發(fā)現(xiàn)和控制NPDR是阻止病情繼續(xù)進(jìn)展的重要手段[5-6]。因此，對(duì)于NPDR無(wú)論是檢查、隨訪還是治療都至關(guān)重要。熒光素眼底血管造影(Fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)是診斷DR的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床應(yīng)用中有一定的局限性。作為一種新興的安全無(wú)創(chuàng)、快速、高分辨率的眼底血管成像技術(shù)，光學(xué)相干斷層掃描血管成像(Optical coherence tomography angiography，OCTA)能顯示不同層面的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜微血管結(jié)構(gòu)及形態(tài)[7]，能夠提供視網(wǎng)膜、黃斑區(qū)及視盤高分辨率、分層的三維圖像，為眼底血管疾病(尤其是DR)的診療提供了一種新的工具。本研究對(duì)健康志愿者和不同程度NPDR的患者進(jìn)行OCTA檢查，旨在探討NPDR患者黃斑區(qū)微循環(huán)改變特征，以及OCTA的臨床應(yīng)用價(jià)值。

從預(yù)算執(zhí)行角度，高校應(yīng)嚴(yán)格依照黨委會(huì)審定后的預(yù)算方案執(zhí)行，避免超預(yù)算現(xiàn)象和頻繁調(diào)整。凡未列入預(yù)算的項(xiàng)目，堅(jiān)決不予開(kāi)支和報(bào)銷。在審批時(shí)不同的業(yè)務(wù)應(yīng)制定不同的審批流程和審批權(quán)限，明確審批人。項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人對(duì)同一項(xiàng)目?jī)?nèi)不同指標(biāo)之間的調(diào)整負(fù)責(zé)；對(duì)于特殊原因需要進(jìn)行的調(diào)整，實(shí)施部門需填寫預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)表，說(shuō)明預(yù)算調(diào)整的項(xiàng)目、事由或依據(jù)、調(diào)整金額，由分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后，提請(qǐng)學(xué)校財(cái)經(jīng)委員會(huì)審議，再經(jīng)黨委會(huì)審定后予以調(diào)整。

左達(dá)和徐藝同時(shí)笑起來(lái)，徐藝最后還是被左達(dá)的笑驚呆了。左達(dá)笑著站起來(lái)張開(kāi)雙臂看著天空，又突然轉(zhuǎn)過(guò)頭來(lái)看著徐藝。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2019年1月1日至2019年12月31日在桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院眼科就診經(jīng)FFA檢查確診為NPDR的患者和經(jīng)眼底常規(guī)檢查無(wú)異常者。NPDR患者為實(shí)驗(yàn)組，70例118只眼，男42例，女28例；年齡40～75歲，平均(58.2±12.4)歲。年齡、性別與患者相匹配的眼底正常者作為對(duì)照組，70例98只眼，男41例，女29例；年齡42～73歲，平均(57.9±12.8)歲。NPDR組與對(duì)照組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本項(xiàng)目所有研究對(duì)象均知情同意，并經(jīng)過(guò)本醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可。

納入標(biāo)準(zhǔn)(NPDR組)：①屈光間質(zhì)比較透明，裸眼視力≥0.1；②除糖尿病外，無(wú)其他嚴(yán)重疾病；③眼部無(wú)手術(shù)史及外傷史。

4組組間FAZ面積依次增大，血流密度依次減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法

FAZ面積的對(duì)照組、輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組的SRL與DRL比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；FAZ面積的SRL、DRL的4組間方差分析結(jié)果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

1.3 NPDR的診斷及分期

比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組黃斑區(qū)微循環(huán)改變特征，A組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管未見(jiàn)異常改變；B組部分拱環(huán)結(jié)構(gòu)欠規(guī)則，F(xiàn)AZ面積稍擴(kuò)大，血管稀疏(白色細(xì)箭頭所示位置)及微動(dòng)脈瘤(白色粗箭頭所示位置)；C組部分拱環(huán)結(jié)構(gòu)不清(白色細(xì)箭頭所示位置)，出血遮擋(白色粗箭頭所示位置)，較大的無(wú)灌注區(qū)及迂曲擴(kuò)張的靜脈(白色粗箭頭所示位置)；D組FAZ面積明顯擴(kuò)大、FAZ旁無(wú)灌注區(qū)增多(白色細(xì)箭頭所示位置)，毛細(xì)血管末端類圓形囊樣膨大擴(kuò)張、靜脈迂曲擴(kuò)張、微血管異常(白色粗箭頭所示位置)。如圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有入組者均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底照相、OCTA檢查，由專門負(fù)責(zé)檢查的同一醫(yī)師完成受試者的所有檢查，兩名資深眼底病專家閱片。FFA檢查造影劑為20%的熒光素鈉，采用眼底造影機(jī)(KOWA VX-20)，按照常規(guī)操作進(jìn)行。OCTA檢測(cè)利用德國(guó)海德堡的spectralis OCT，掃描范圍是黃斑區(qū)3 mm×3 mm部位，被檢查眼需注視前方目鏡藍(lán)色光線直到檢查結(jié)束，盡量避免眨眼和頭部移動(dòng)，通過(guò)設(shè)備配套軟件和系統(tǒng)完成圖像結(jié)果分析獲得視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜分層血流圖像，分析黃斑區(qū)視網(wǎng)膜淺層和視網(wǎng)膜深層血流圖像。入組者受檢眼測(cè)量指標(biāo)為：黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)(Foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)面積(mm2)、黃斑區(qū)3 mm×3 mm血流密度(%)。匯總實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組受檢眼視網(wǎng)膜血管特征和異常改變情況，并比較對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組FAZ面積、血流密度。

2 結(jié)果

2.1 黃斑區(qū)微循環(huán)改變特征

診斷依據(jù)FFA檢查，分期按照我國(guó)DR臨床診療指南(2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組制定)。輕度NPDR：僅有微動(dòng)脈瘤；中度NPDR：介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，可合并視網(wǎng)膜出血、硬性滲出和(或)棉絮斑；重度NPDR：任一象限有多于20處的視網(wǎng)膜內(nèi)出血，或大于2個(gè)象限靜脈串珠樣改變，或大于1個(gè)象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。

A：對(duì)照組；B：輕度NPDR組；C：中度NPDR組；D：重度NPDR組圖1 正常對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組黃斑區(qū)OCTA圖像

2.2 FAZ面積與黃斑區(qū)3 mm×3 mm血流密度

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并眼部其他疾病；②無(wú)法配合檢查者；③屈光間質(zhì)明顯混濁、成像不佳者。

表1 4組FAZ面積與黃斑區(qū)3 mm×3 mm血流密度比較

（j）常規(guī)評(píng)估患者的顱內(nèi)壓（Ⅲ），輕度體溫降低[26-27]、吲哚美辛[28]可以考慮應(yīng)用于難控制的顱內(nèi)高壓患者（Ⅱ-2）。

在我國(guó)有很多校企合作培養(yǎng)應(yīng)用型人才的模式，即學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，在暑期或者大三以后到企業(yè)進(jìn)行實(shí)踐聯(lián)系，將自己在學(xué)校學(xué)習(xí)到的專業(yè)知識(shí)應(yīng)用到工作中，這樣學(xué)習(xí)-生產(chǎn)-實(shí)踐的模式能夠使學(xué)生熟練的掌握專業(yè)知識(shí)，積累工作經(jīng)驗(yàn)，為以后的工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。總之，高校在進(jìn)行小語(yǔ)種人才培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)該注重與企業(yè)的合作，不斷提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

表2 4組同層不同組間、同組不同層間FAZ面積比較

血流密度的對(duì)照組、輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組的SRL與DRL比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血流密度的SRL、DRL的4組間方差分析結(jié)果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 4組同層不同組間、同組不同層間血流密度比較

3 討論

目前，OCTA更多的是應(yīng)用于評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變程度及其治療，包括分析黃斑區(qū)微循環(huán)改變情況、視網(wǎng)膜新生血管、抗VEGF治療等。通過(guò)研究，不僅可以闡明DR的多種臨床特征，而且可以定量分析FAZ改變、黃斑區(qū)血流變化等，也可定量評(píng)估抗VEGF治療效果，在臨床應(yīng)用中有顯著的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)。

OCTA能清晰地顯示DR黃斑區(qū)視網(wǎng)膜微循環(huán)的改變情況，主要表現(xiàn)為不同程度的淺層和深層毛細(xì)血管形態(tài)改變、破壞甚至是消失，毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)的形成，F(xiàn)AZ面積擴(kuò)大等。李慧等[8]按照實(shí)驗(yàn)分組利用OCTA檢測(cè)黃斑區(qū)血流密度(Macular vascular density，MVD)、FAZ面積，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組、無(wú)DR組和DR組MVD依次減少，F(xiàn)AZ面積則依次增大。Hwang等[9]研究結(jié)果顯示，OCTA檢查可以定量評(píng)價(jià)DR患者黃斑區(qū)微循環(huán)的變化，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，DR患者的黃斑旁中心凹和中心凹周圍的血管密度依次減少，無(wú)血管區(qū)總面積和中心凹無(wú)血管區(qū)分別擴(kuò)大。本研究中，無(wú)論是淺層視網(wǎng)膜還是深層視網(wǎng)膜，正常對(duì)照組、輕度NPDR組、中度NPDR組、重度NPDR組FAZ面積依次增大，血流密度依次減小，并且各組之間比較有顯著差異，與上述研究結(jié)果類似。NPDR患者黃斑區(qū)血流密度下降和FAZ面積擴(kuò)大，提示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜因高糖等因素刺激出現(xiàn)毛細(xì)血管部分缺失或閉塞情況，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜血流灌注減少，出現(xiàn)缺血缺氧改變，深層視網(wǎng)膜更容易受影響，所以其變化更明顯。對(duì)于輕度NPDR患者，黃斑區(qū)可能無(wú)明顯的無(wú)灌注區(qū)出現(xiàn)、FAZ面積也無(wú)明顯擴(kuò)大，但是本研究發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)血流密度較正常對(duì)照組明顯下降，說(shuō)明其深層視網(wǎng)膜缺血更為嚴(yán)重。本研究中還觀察到，NPDR患者黃斑區(qū)微循環(huán)改變特征，主要包括微動(dòng)脈瘤，淺層視網(wǎng)膜拱環(huán)結(jié)構(gòu)的破壞，毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)形成和靜脈迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。

綜上所述，F(xiàn)AZ面積、黃斑區(qū)血流密度是檢測(cè)NPDR病變程度的敏感指標(biāo)，OCTA技術(shù)在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑區(qū)微循環(huán)改變中具有圖像清晰、鑒別準(zhǔn)確、獲得數(shù)據(jù)豐富等突出優(yōu)勢(shì)，有利于提高NPDR檢出率和及早治療，在觀察NPDR黃斑區(qū)微循環(huán)變化中的應(yīng)用有重要價(jià)值，臨床應(yīng)用值得推廣。本研究也有不足之處：所收集的樣本量過(guò)少，所收集的樣本局限于一個(gè)地區(qū)，數(shù)據(jù)代表性差；患者配合程度不一致、檢查者操作誤差、圖像偽影等影響質(zhì)量；統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差；實(shí)驗(yàn)分組未區(qū)分黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫的有無(wú)并將其作為觀察指標(biāo)。