生血補髓湯加減輔助防旋型股骨近端髓內釘治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的價值

薛東方

(項城市中醫院骨傷二病區，河南 項城 466200)

股骨粗隆間骨折是老年人的常見骨折類型，其中大多數為不穩定骨折[1]。因患肢骨折面較大，部分患者術后出現髖關節內翻或者畸形等并發癥的風險較高，有時甚至導致死亡，且不利于老年患者術后恢復。助防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)憑借其安全性高、療效穩定成為目前治療此種疾病最被廣泛認可和使用的方式。Hongku等[2]研究表示PFNA對于長期的髖關節功能恢復最有利。但是受老年群體特殊體質的制約，以及手術偏向治療骨折而不擅長術后恢復的原因，該治療方式無法照顧到全身內外的狀況。因此，術后加入中草藥的治療可以達到加快恢復、減少并發癥、快速消腫、減輕疼痛等目的。生血補髓湯作為骨傷科的常用方劑，不僅能補益肝腎，補氣血，還能消腫止痛，促進血液循環和術后恢復?；诖?，本研究旨在探討生血補髓湯加減輔助防旋型股骨近端髓內釘治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床使用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年9月在項城市中醫院接受治療的104例老年不穩定型股骨粗隆骨折患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組。對照組52例，男24例，女28例；年齡66～78歲；致傷原因：車禍15例，跌倒傷28例，墜落傷9例；Evans分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型24例，Ⅳ11例，Ⅴ型7例。觀察組52例，男25例，女27例；年齡65～73歲；致傷原因：車禍傷13例，跌倒傷26例，墜落傷13例；Evans分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型26例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。

納入標準：體征及影像學檢查，明確診斷為不穩定型股骨粗隆間骨折者；頭暈眼花、骨續未堅、面白、舌淡苔白、脈細者；傷前患肢功能正常者；單側患肢者；老年患者；符合相關治療適應證者；患者知情同意且簽署知情同意書者。

排除標準：合并精神病、冠心病患者；陳舊性骨折患者；隨訪3月內失聯者；未按照醫囑服藥者；治療過程中出現意外情況被研究者認為不能繼續參與實驗者。

1.2 方法

兩組患者均接受PFNA治療，患者在手術室取仰臥位進行全身麻醉，于股骨大粗隆頂點處做5 cm長度切口，插入導針后以擴髓器擴髓并導入主釘，植入遠端利用瞄準器引導下擰入鎖釘螺釘；檢查復位狀況后沖洗切口并縫合，進行抗感染治療。觀察組在此基礎上經中醫辨證后以生血補髓湯為基礎進行加減治療，其方藥組成為：熟地、當歸各18 g，續斷、三七、白芨、白芍、杜仲、川芎各9 g，黃芪30 g，五加皮、牛膝各12 g，紅花15 g，仙鶴草、炙甘草各6 g。上述藥方加500 ml水煎至300 ml，口服，早晚各150 ml，連續口服14 d。若患者少氣懶言且神疲乏力，則加骨碎補、仙靈脾、狗脊各15 g；若患肢疼痛明顯，加合歡、丹參、雞血藤、自然銅、桃仁、全蟲各10 g，三七6 g；若腰膝酸軟無力，加肉蓯蓉、菟絲子各10 g。兩組患者同時進行恢復性功能鍛煉，以循序漸進為原則進行適量鍛煉，并在床上進行適當的股四頭肌收縮鍛煉，加強肌力訓練等。

1.3 評估標準

①腫脹程度評估[3]。術后14 d，評估腫脹程度手術部位未出現任何腫脹為0級；手術部位腫脹程度較輕為Ⅰ級；手術部位出現明顯腫脹但皮膚紋理平順，按壓時有明顯凹陷為Ⅱ級；手術部位存在明顯腫脹同時皮膚紋理不順，且有張力性水泡為Ⅲ級。②疼痛程度評估。采取視覺模擬評分法(VAS)量表[4]對患者術后即刻和14 d后分別采取VAS評分量表進行疼痛程度評定，VAS分數范圍為0～10分，疼痛感越強得分越高。0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10為重度疼痛。③髖關節功能評估。術后隨訪3個月，通過Harris評分[5]評估患肢髖關節功能，該量表涵蓋綜合功能、畸形、關節活動等方面?？偡譃?00分，90～100為優秀；80～89為良好；70～79為可；<70分為差。其中疼痛程度占44分，功能占47分，活動范圍占5分，畸形程度占4分。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術后即刻及術后14 d疼痛程度(VAS)差異；分析術后14 d患肢腫脹程度及術后2 d失血情況(圍手術期總失血量、術后顯性失血量、術后隱性失血量)；記錄術后隨訪3個月后髖關節恢復優良率(Harris量表)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 腫脹程度

術后14 d，觀察組患肢腫脹0～Ⅰ級率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后14 d腫脹程度比較(n，%)

2.2 術后疼痛程度

術后即刻，兩組VAS評分比較無統計學意義(P>0.05)；術后14 d，兩組VAS評分均較術后即刻時降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后VAS評分比較(分，

2.3 失血量

術后2 d，觀察組隱性失血量和總失血量少于對照組(P<0.05)；顯性失血量與對照組比較未見統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組總失血量、隱性失血量及顯性失血量比較

2.4 髖關節功能

本次隨訪3個月，對照組失訪1例，剩余51例有效病例；觀察組無失訪病例。觀察組髖關節功能恢復優良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Harris評估結果比較(n，%)

3 討論

老年人年老體衰，視力、聽覺下降，所以極易摔倒。而股骨粗隆為松質骨，隨著患者年齡的增加，會導致其皮質變薄，骨質疏松，老年人一旦摔倒極易發生骨折。手術是治療不穩定性股骨粗隆間骨折的主要方法，而PFNA憑借創口較小、易操作、快捷、固定牢、成本低等特點，成為治療不穩定性股骨粗隆間骨折的優先選擇術式[6]。老年人身體素質較差，功能恢復較慢，并發癥可能性高，疼痛持續時間較長，故臨床采取術后中藥湯劑口服的方案，可幫助其獲得更理想的預后效果。

《黃帝內經》中把“墜墮磕、擊仆、舉重用力”造成的疾病稱為跌撲損傷。傳統醫學認為，肢體骨折屬于氣血行于脈外，而經絡不通故氣血淤滯，則血道不通，不通則痛，淤血滯留，長期可于骨折部位腫脹而起，同時淤而發熱、淤熱不散，氣血不通則損耗津液，長此以往易誘發癰毒。對此，傳統治療骨折愈合的過程分為祛淤、新生、合骨3個階段，其中祛淤為重中之重。本次研究組應用的生血補髓湯以黃芪配當歸以求行氣生血，用以消腫祛淤。研究發現，PFNA術后常規治療的對照組患者術后14 d時患肢腫脹及疼痛的改善效果均不及術后服用生血補髓湯的觀察組患者理想，與郭亮[7]研究結論基本一致?；贾[脹和疼痛作為影響患者術后恢復的常見癥狀，一方面腫脹可增加下肢深靜脈血栓系列嚴重并發癥的發生風險，加劇疼痛感，影響患者術后恢復進程；另一方面，疼痛會干擾患肢康復訓練，使其產生畏難情緒，從而影響髖關節功能恢復，致關節僵硬，影響微循環。術后予以活血化淤的中藥湯方，對促進患者術后血液微循環，改善、減輕疼痛，緩解腫脹等有利。生血補髓湯中以地黃為君藥，通血痹、填骨髓、長肌肉；川芎、紅花活血化淤之功，止痛化淤；利用黃芪補氣的功效，行氣化淤止痛；配以當歸養血活血；輔以杜仲、牛膝等物補肝腎，強筋骨；佐白芍滋陰潤燥，以避免淤血積聚導致的耗傷津液。整個方劑以四物湯為基礎，諸藥同用，既補血又養血活血；既補肝腎又續筋壯骨，對改善患肢血液流變狀態、減輕患肢腫脹等有利。

筋骨屬肝腎，而骨折必定會傷及筋骨，因此治骨折必補肝腎。老年人肝氣衰，筋不能動，更應補益肝腎。生血補髓湯中杜仲、五加皮、續斷、牛膝為補肝腎強筋骨的良藥，對促進老年骨折患者術后恢復有利，鄒澤良等[8]在其研究中也得到類似結論。肝損傷則功能減弱，因藏血不能而外溢筋脈，即類似于現代醫學所說的隱性失血。本次研究組發現患者術后2 d時隱性失血量及總失血量均低于對照組，推測可能與生血補髓湯中黃芪含有的黃芪甲苷對血液有雙向調節的作用相關，可在一定程度上降低隱性失血量，達到骨折術后補血的目的。三七有化淤、止血的功用，聯合熟地黃中5-羥甲基糠醛、當歸中的阿魏酸、川芎中的川芎堿等物質共同作用，可降低溶血的發生，進一步減輕隱性失血量。Lin等[9]認為術后失血量過大會增加并發癥風險、增加術后死亡率、延長住院時間，生血補髓湯通過對隱性失血量的控制來增加術后安全系數。

綜上所述，生血補髓湯加減對PFNA治療不穩定型股骨粗隆間骨折的老年患者術后恢復和骨折愈合有積極影響，能減少腫脹程度，減輕疼痛感，加快髖關節功能的恢復。