移植腎固定術對腎移植患者術后精索靜脈血流動力學及精液質量的影響

楊青彥，索敬鈞，朱利濤，王長安

(鄭州市第七人民醫院腎移植腎臟病診療中心，河南 鄭州 450016)

腎移植術后會出現排斥反應、術后感染、高血壓、移植腎失功等并發癥，其中最常見的為精索靜脈曲張(Varicocele，VC)，一般由腎移植后腎積水引起腎靜脈連接的精索靜脈壓力過大導致，以左側較為多見[1]。VC患者會出現患側陰囊腫大，精索內靜脈像蚯蚓一樣呈團狀，伴有墜脹感與痛感，久站或久坐癥狀則會加重[2]。有研究[3-4]發現，VC引起患者的睪丸溫度升高會使精子質量下降，從而導致患者不育。許多患者有著較強烈的生育需求，一旦出現VC將對許多家庭造成很大困擾[5]?；诖?，本研究對腎移植手術方案進行改進，旨在探究移植腎固定術對患者術后精索靜脈及精液質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州市第七人民醫院在2019年1月至2020年8月收治的85例進行腎移植的男患者，將其隨機分為研究組與對照組。對照組使用非移植腎固定術，研究組使用移植腎固定術。對照組43例，年齡18～48歲，平均(32.3±6.4)歲；病癥類型：尿毒癥26例，慢性腎小球腎炎11例，其他腎病6例。研究組42例，年齡20～50歲，平均(33.4±6.6)歲；病癥類型：尿毒癥27例，慢性腎小球腎炎8例，其他腎病7例。兩組患者年齡、病癥類型等一般資料對比，差異不具有統計學意義(P>0.05)。

納入標準：①經過檢查確定為符合腎移植術適應證的患者[6]；②年齡18～50歲的非外籍患者；③患者及家屬同意并簽署知情同意書。

排除標準：①不配合治療的腎移植患者；②嚴重的精神病患者；③嚴重的心臟、腎臟、肝臟功能障礙者；④本身存在生育障礙的患者；⑤具有腎移植術禁忌證的患者。

1.2 方法

對照組使用非移植腎固定術：術前對移植腎進行修剪，將多余脂肪組織去除后，在其背側留少量脂肪囊，取患者右下腹做弧形斜切口，將移植腎放置于患者右髂窩，將移植腎動脈與患者髂內動脈進行端端吻合，后將移植腎靜脈與髂內靜脈或髂外靜脈進行端端吻合。吻合完畢后，松開髂內動脈和髂靜脈，將漏血部位進行縫合，確認吻合口無明顯漏血后，開放腎血流，最后將輸尿管與膀胱進行吻合，完成腎臟移植。

研究組使用移植腎固定術：在進行腎移植時將移植腎固定于精索靜脈上方約3 cm的右髂窩腰大肌處。在腎臟背面接近外緣處將腎包膜縱行切開并游離，在切口兩旁最上端與最下端分別做兩個1 cm左右的小切口，后將腎包膜分開，使用兩條可吸收線分別穿過最上端與最下端的腎包膜隧道，使用合適的力道進行結扎，最后將上下兩端的其中1條線結扎成1根。最上端的另1條線穿過第12肋上方的肌肉，最下端的另1條線穿過腰方肌并固定在一起。后續其余手術步驟與對照組一致。

1.3 觀察指標

①精索靜脈血流動力學。術前與術后3個月，使用彩色多普勒超聲對兩組患者的陰囊進行檢查，具體包括精索靜脈的內徑、反流時間及患側睪丸的體積。②精液質量。術前與術后3個月，使用手淫法將兩組患者的精液取出，使用WLJY-9000型偉力彩色精子質量檢測系統(北京偉力技貿公司)，按照世界衛生組織(World Health Organization，WHO)的精液分析標準[7]進行常規精液檢測，包括精子存活率、活動力、密度及一氧化氮(Nitric oxide，NO)濃度。③術后并發癥發生率。對患者術后出現的精索靜脈曲張、術后感染、腎功能不全等并發癥進行記錄。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 精索靜脈血流動力學

術后3個月，研究組患者精索靜脈的內徑小于對照組，反流時間短于對照組，患側睪丸的體積大于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組精索靜脈血流動力學比較

2.2 精液質量

術后3個月，研究組患者精子存活率、活動及密度均大于對照組，NO濃度小于對照組(P<0.05)，且研究組患者術前與術后NO濃度比較無統學差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術前與術后精液質量的比較

2.3 并發癥

術后，研究組精索靜脈曲張及總并發癥的發生率低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術后并發癥的比較(n，%)

3 討論

為了防止移植腎腎蒂扭轉，通常將移植腎放置于腹腔內行固定術，而先將移植腎放入髂窩內不進行固定，會導致患者術后容易出現VC[8]。VC對患者的睪丸功能產生影響，具體表現為精子數量減少與精子活動度降低，從而引起不育，因此本研究在后來的手術方案上進行腎固定，探究其是否能改善患者術后的精液質量[9]。

本研究使用移植腎固定術對腎病患者進行腎移植，結果發現使用固定術患者的精子存活率、活動力及密度更高，NO濃度更小，且精索靜脈曲張及總并發癥發生率更低，這與遲凱凱等[10]的研究結果相一致，說明腎移植時進行腎固定可減少VC的發病率，提高精子質量。分析原因為腎病患者中特別是尿毒癥患者由于受到各種代謝毒素的影響，出現蛋白尿、低白蛋白血癥、血肌酐升高、水腫等癥狀，毒素作用于生殖系統，對精子的生成、發育以及成熟造成較大的影響[11]。同時，在治療過程中使用的激素類藥物也含有一定毒素，在長久服用情況下，使肝臟、腎臟的負擔進一步加重，毒素在體內堆積，也影響到精子質量[12]。左側精索靜脈是向上通過腎靜脈回流的一個下腔靜脈，呈直角注入左腎靜脈，而左腎靜脈位于主動脈和腸系膜上動脈中間受到壓迫，左側精索內靜脈下端位于乙狀結腸后側受到糞便壓迫，因此靜脈回流阻力增加，容易出現血液倒流[13]。而腎移植患者如果不對腎進行固定，容易使腎下垂，出現腎積水、腎動靜脈扭轉、尿路感染等并發癥，腎積水長時間壓迫精索內靜脈，加之精索內靜脈的回流阻力，由久站等誘導出現精索靜脈曲張。精索靜脈內血液長時間淤阻會造成管腔擴張，使精索靜脈內徑增寬，因此反流時間也越長，反流將腎臟的5-羥色胺、兒茶酚等代謝產物帶睪丸，使睪丸血管收縮出現慢性中毒，引起睪丸萎縮，同時刺激到睪丸、血管內皮、巨噬細胞等，生成大量一氧化氮合酶，造成體內一氧化氮濃度升高[14-15]。術后通過彩超發現，移植腎經過固定與精索靜脈之間有較遠距離，因此不會對精索靜脈造成壓迫，從源頭上減少對腎靜脈與精索靜脈的壓迫，降低VC發病率，提高精液質量。

綜上所述，移植腎固定術對執行腎移植術的患者有很好的治療效果，可減少精索靜脈曲張與總并發癥的發生率，改善精索靜脈血流動力學，提高精液質量，有很高的臨床應用價值。