神經內鏡輔助顱底顯微神經外科手術治療幕上膠質瘤的臨床效果

劉 威，克世鵬，李曉雨，韓露露

(周口市人民醫院神經外科，河南 周口 466000)

膠質瘤是常見的神經上皮性腫瘤之一，發生在幕上者約占3/4，多呈浸潤性生長，多見于男性，發病年齡多為20～50歲[1]。其病因目前在臨床上并不明確，有關學者認為可能和遺傳、輻射、病毒感染等因素有關[2]。治療以手術為主，結合放化療，可有效地延長患者的生存及再次復發時間。顯微神經外科手術是一種微創性的手術，能夠在顯微直視下進行的手術，但顯微鏡手術在治療過程中存在明顯的視野死角，導致部分膠質瘤遺漏而未被切除，增加復發風險[3]。近年來，為了改進幕上膠質瘤手術的臨床效果，減少患者顱內損傷，提高其生存率，改善預后，加用了神經內鏡輔助。基于此，本研究將探討神經內鏡輔助顯微神經外科手術治療幕上膠質瘤的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取周口市人民醫院2019年2月至2020年12月神經外科接受治療的102例幕上膠質瘤患者，按照治療方法將其分為對照組和觀察組，對照組50例，觀察組52例。觀察組男28例，女24例；年齡18～55歲，平均(38.4±6.3)歲；病程0.5～6.0年，平均(3.5±0.9)年；其病變位置為顳葉22例，額葉15例，頂枕葉12例，基底節3例；病理分級[4]，低級別(WHO I～Ⅱ)32例，高級別(WHO Ⅲ～IV)20例。對照組50例，男30例，女20例；年齡20～57歲，平均(40.2±8.7)歲；病程0.8～6.3年，平均(3.7±0.9)年；其病變位置為顳葉18例，額葉14例，頂枕葉13例，基底節5例；病理分級低級別(WHO I～Ⅱ)33例，高級別(WHO Ⅲ～IV)17例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①經手術、病理檢查、CT或MRI等確診者；②符合幕上膠質瘤的臨床表現[5]；③住院期間未發生搶救者；④首發膠質瘤患者，均在我院行腦膠質瘤切除術；⑤未在手術前行放療及化療的患者；⑥同意治療并愿意承擔相應風險者；⑦術前由相應資深的病理醫生明確WHO病理分級，及確診為膠質瘤者；⑧病變直徑均不小于4 cm。

排除標準：①具有嚴重的認知障礙及不能配合治療的患者；②不符合幕上膠質瘤的診斷標準；③家屬及患者拒絕承擔風險、拒絕簽字；④做過心臟手術或其他大型手術史的患者；⑤患有嚴重心臟病及肝、腎等重要臟器疾病者；⑥住院期間出現嚴重心律失常、感染需要急救的患者。

1.2 治療方法

手術前1 d備皮，在患者頭皮上作7～8個標記，盡量包裹病灶。手術體位大部分選擇側俯臥位，手術前進行全麻，根據影像學資料(CT檢查)明確腫瘤的位置，選擇合理的手術入路，但大部分選擇用乙狀竇后入路或顳下入路。觀察組在顯微鏡下切除大部分腫瘤后，再用神經內鏡探察腫瘤，將神經內鏡放于腫瘤包膜、結節之間，觀察病灶盲區，切除發現的殘留病灶，直到全部切除。對照組僅采用常規的顯微鏡下神經外科切除術治療，同樣進行全麻后，根據影像CT定位，選擇對應的入路，進行腫瘤切除，用生理鹽水反復沖洗瘤床，確保無殘留物及活動性出血后，嚴密縫合硬腦膜。

1.3 觀察指標

①對兩組患者腫瘤切除范圍進行對比。②兩組患者術后4周恢復情況比較。③兩組患者治療前和治療3個月后神經功能缺損(NIHSS)評分比較[6]。神經功能缺損評分包括意識水平、肢體運動、語言、感覺等，總分45分，分數越高神經功能缺損越嚴重。④兩組患者治療前和治療3月后日常生活活動能力(ADL)[7]評分比較。包括進食、洗澡、裝扮、穿衣、上廁所、控制大便、控制小便、床椅轉移、行走、上下樓梯10個項目，0分為依賴，5分需要幫助，10分為自理，滿分100分。低于40分表示為行為能力低下，41～60分表示行為能力中等，高于60分為行為能力可以。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術切除范圍

觀察組患者腫瘤全切率為92.31%，對照組患者全切率為78.00%，對照組的全切率明顯低于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組切除范圍比較(n，%)

2.2 術后情況

觀察組術后恢復良好率、中度殘疾率均明顯比對照組高，嚴重殘疾、植物狀態均比對照組低，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后4周恢復情況比較(n，%)

2.3 NIHSS評分

治療前，兩組神經功能缺損評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組神經功能缺損評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前和治療3個月NIHSS評分比較(分，

2.4 ADL評分

治療前，兩組ADL比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組ADL明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后ADL評分比較(分，

3 討論

幕上膠質瘤屬于惡性腫瘤，會嚴重危害人類的生命健康，該疾病起源于神經上皮組織，屬于中樞神經范疇[8]。臨床癥狀以顱內高壓為主，如嘔吐、頭痛，以及癲癇、神經功能缺失的癥狀。其發病機制仍需繼續探索，目前在臨床上的治療方法未有明顯突破，治療效果也未到達令人滿意的程度，幕上膠質瘤的手術難度在于幕上膠質瘤的腫瘤細胞向周圍組織侵潤生長，與正常的組織沒有邊界之分[9-10]。加上高復發率及較低的治愈率，嚴重影響患者生活質量。幕上膠質瘤在臨床治療上除了手術切除治療以外，還會輔助放療和化療，但是同步放化療會伴隨諸多不良反應，不僅加重患者的心理負擔，還會導致癌因性疲乏，甚至影響情感認知等，不利于臨床的進一步治療。神經內鏡手術[11]是一種常用的神經外科微創手術，可直視病變，視野好、盲區少，在其輔助下可清除盲區殘留病灶，提高手術根治率。

本研究結果顯示，觀察組腫瘤的全切率大于對照組，術后4周恢復良好率、中度殘疾率均明顯比對照組高(P<0.05)，表明神經內鏡輔助顯微神經手術可提高手術全切率，改善患者病情。考慮原因為神經內鏡和顯微鏡的結合，可以達到互補的效果。神經內鏡有多角度鏡頭，在骨窗較小的情況下，依舊能將腫瘤切除，有效減少乙狀竇后入路氣房開放和術后顱內感染及漏腦脊液的可能[12]。同時神經內鏡可觀察的范圍更廣，能清楚地觀察到深部的病灶，在保證全切的同時，還能有效地減少組織的牽拉損傷，但神經內鏡缺乏整體的三維視覺，顯微鏡剛好可以彌補這一不足[13]。

研究還發現，觀察組患者的神經功能缺損評分比對照組低，日常生活活動能力評分明顯高于對照組，說明神經內鏡輔助顯微神經手術可提高患者的生活質量。考慮原因為在幕上膠質瘤手術中，顯微鏡對腫瘤無法達到深切后，再通過神經內鏡輔助觀察，可及時準確地判斷腫瘤的切除程度，及時判斷是否存在活動性出血，即時評估手術效果，提高手術效率，從而有效改善患者預后。

綜上所述，神經內鏡輔助顯微神經外科手術治療幕上膠質瘤，可提高腫瘤切除率，降低復發率，改善患者病情，提高患者術后生活質量，值得臨床推廣應用。