早期四級鍛煉結合ESCAPE策略規范化鎮靜喚醒對ICU機械通氣患者免疫功能及四肢肌力的影響

李文涵，郭立敏

(鄭州市骨科醫院重癥監護室，河南 鄭州 450000)

ICU患者的病情處于危重期，常需要使用呼吸機機械通氣維持生命體征，患者需要被連接各種儀器、導管，在麻醉的作用下，身體不能活動，長時間的機械通氣約束制動可能會造成患者肌力下降、靜脈血栓、呼吸性肺炎等，嚴重影響患者預后，故尋找有效的應對措施非常重要[1]。目前，臨床常采用ESCAPE策略規范化鎮靜喚醒干預方式，主要目的是縮短患者機械通氣時間，盡快撤機，但以往臨床資料顯示[2]部分患者會出現四肢無力的現象，干預效果并不理想。故有研究在ESCAPE策略規范化鎮靜喚醒的基礎上聯合早期四級鍛煉方式干預，發現該種方式能有效改善患者四肢肌力，且能夠增強患者的免疫功能。基于此，本研究旨在探討早期四級鍛煉結合ESCAPE策略規范化鎮靜喚醒對ICU機械通氣患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市骨科醫院重癥監護室2018年3月至2020年3月收治的113例呼吸機機械通氣患者，按照干預方式的不同將其分成兩組。對照組66例，男40例，女26例；年齡60～82歲，平均(74.9±6.1)歲；平均體質量指數(25.4±2.2)kg/m2。觀察組67例，男42例，女25例；年齡63～85歲，平均(75.1±5.9)歲；平均體質量指數(25.3±2.1)kg/m2。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經本醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①ICU內機械通氣患者，且符合機械通氣指征[3]；②生命體征平穩；③患者及家屬同意并簽訂知情同意書。

排除標準：①無意識患者；②對研究所用治療方式不耐受者；③依從性差者。

1.2 干預方法

對照組給予ESCAPE策略規范化鎮靜喚醒。根據患者病情的嚴重程度，逐漸減少肌松劑至停止使用，在患者入住ICU解除生命危險的第2天開始每天對患者進行點頭、眨眼等動作，給予患者身體擦拭，并輕輕搖晃患者身體，按摩患者手部少沖、神門等穴位，按摩30 min。患者清醒后停止上述干預，并檢查患者的心率、指脈氧、呼吸指數等生物學參數和血壓等身體生理學指標。

觀察組在對照組基礎上聯合早期四級鍛煉。在患者入住ICU解除生命危險的第2天開始對患者進行鍛煉，鍛煉過程患者若出現不適立即停止運動。①一級鍛煉：每日給患者進行翻身活動，1次/h，間隔時間自身而下給予患者四肢按摩，每次按摩20 min，同時在醫護人員的幫助下，下肢進行腳踏車運動，早晚各1次，每次訓練20 min。②二級鍛煉：根據患者的恢復情況逐漸增加患者的臥位角度，同時每天指導患者雙手用力握拳至10 s以上，每隔5 min進行1次，總時間30 min，2次/d。兩腳進行踝泵運動，2次/d，每次鍛煉時間30 min。③三級鍛煉：讓患者在床上自主進行運動，同時借助抗阻工具使患者依據自身身體狀況進行適宜的抗阻運動，2次/d，30 min/次。④四級鍛煉：使患者自行下床運動，進行靠墻站立訓練、原地邁步訓練，2次/d，30 min/次。每次鍛煉過程中如有不適立即停止，且鍛煉過后立即對患者生命體征進行監測。

1.3 觀察指標

①意識狀態。比較兩組患者完全清醒時間，采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)評估患者的譫妄發生情況，包括兩組譫妄發生率、譫妄狀態持續時間。②免疫功能。應用免疫熒光染色法測定血清中CD4+/CD8+水平，應用酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-8(IL-8)水平。③四肢肌力。采用MRC肌力評分對兩組患者的四肢肌力進行評價，一共6級，總分為100分，分數越高說明患者的四肢肌力力量越大，評分<48分為獲得性肌病(ICU-AW)，比較兩組ICU-AW發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 意識狀態

觀察組患者完全清醒時間短于對照組，譫妄發生率、譫妄狀態持續時間均低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者意識狀態比較

2.2 免疫功能

兩組干預后血清D4+/CD8+水平均升高，TNF-α、IL-8水平均降低，但觀察組升高、降低幅度大于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者干預前后免疫功能比較

2.3 四肢肌力

觀察組干預后MRC肌力評分高于對照組，ICU-AW發生率低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者四肢肌力比較

3 討論

機械通氣由多種儀器、導管、置管構成，使用時給患者造成了巨大的痛苦，且該類患者處于對死亡的恐懼中，大多伴有焦慮、不安等情緒。患者需要借助多種鎮靜劑麻醉藥物，身體在藥物麻醉的作用下，長時間制動處于約束狀態，而長時間臥床易造成肌力下降，產生靜脈血栓等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。因此，為了確保對患者的救治順利進行，需要給予患者更好的預后服務[4]。ESCAPE策略規范化鎮靜喚醒的干預方式能使患者盡快脫離呼吸機，從而降低機械通氣對患者的損傷，但該種方式對于患者的四肢肌力改善效果并不理想[5]。本次研究發現，在ESCAPE策略規范化鎮靜喚醒的基礎上實施早期四級鍛煉，能促進患者的四肢肌力恢復，且對于患者的免疫功能具有一定的影響，具有顯著的臨床應用效果[6]。

本文研究結果顯示，觀察組患者完全清醒時間短于對照組，譫妄發生率、譫妄狀態持續時間均短于對照組，說明早期四級鍛煉的應用能夠加速患者意識狀態的恢復。ESCAPE策略規范化鎮靜喚醒對患者進行主動評估，制定合理規范的護理方案，能在不影響患者生命安全的情況下減少或停止鎮靜劑麻醉藥物的使用，能夠減少因過度鎮靜所致的心理功能障礙，且還能隨時掌握患者神經功能狀態，合理控制撤機時間，有助于患者意識的恢復。早期四級鍛煉是遵循循序漸進的規律而制定的一種鍛煉方式，主要是根據患者的生命指標而制定，在病情不同嚴重程度下，循序漸進地完成每一級訓練，能夠有效地慢慢從局部活動功能及感覺功能過渡至全身恢復。兩者結合能夠發揮協同作用，取長補短，幫助患者恢復認知力，促進意識蘇醒[7]。

研究發現，鎮靜藥物的不合理使用會抑制機體的免疫功能[8]。TNF-α與體內產生的應激反應密切相關；IL-8與體內的特異性受體相結合釋放的活性產物可導致機體局部炎癥反應加重；CD4+能夠刺激B細胞輔助性細胞產生抗體，其減少表示細胞免疫功能減弱；CD8+殺傷靶細胞后迅速凋亡，其含量減少說明免疫抑制作用減弱；CD4+/CD8+比值降低，則說明機體免疫功能降低。本研究結果顯示，兩組干預后血清CD4+/CD8+水平均升高，TNF-α、IL-8水平均降低，但觀察組升高、降低幅度大于對照組，說明觀察組的干預方式對患者免疫功能的改善效果更好。ESCAPE策略規范化鎮靜喚醒是通過合理規范化地減少或停用鎮靜藥物，能有效減輕鎮靜藥物的過度使用對免疫細胞功能的損傷，從而減少患者體內的應激反應，緩解應激反應對免疫功能的抑制作用，促進免疫功能的恢復。并且對患者做握手、眨眼和點頭等動作，能夠促進患者蘇醒，早日撤機，盡快進行肢體活動。早期四級鍛煉通過其方式能夠幫助患者逐步增加機體活動量，增強體質，進而提高機體免疫力；患者活動量增加，能夠提高患者的睡眠質量，從而促進患者體內血液循環，加快新陳代謝，促進體內殘留鎮靜藥物的排泄，減少鎮靜藥物對機體的損傷，從而使免疫功能得以改善。兩者聯合應用能發揮增效作用，有效改善患者的免疫功能。

患者長期臥床會導致蛋白質合成減少、蛋白水解增多、肌肉量減少，降低活動能力，而患者由于缺乏體力活動，四肢肌力會有所下降，若不及時消除這種負面影響，其可以持續很長時間，對患者正常的生活造成嚴重的影響[9]。本文研究結果顯示，觀察組干預后MRC肌力評分高于對照組，ICU-AW發生率低于對照組，說明觀察組的干預方式更能促進患者四肢肌力的提高。ESCAPE策略規范化鎮靜喚醒能夠嚴格、準確、全面地評估患者的病情，適當調整鎮靜治療藥物的劑量，有助于早日撤機，避免過度鎮靜藥物的使用對患者肢體肌肉、呼吸肌造成的損傷。而早期四級鍛煉能夠循序漸進地增加患者的活動量，避免患者在訓練過程中超出自身運動能力而出現的不適應反應，促進患者對自身身體狀態調節能力，提高神經肌肉的可塑性，避免肌肉萎縮，減少肌肉的損失，提高患者肌肉力量，且抗阻訓練能使患者肌肉的力量增加，提高了肌肉對運動的適應能力，促進肢體功能改善，且每日活動能促進機體睡眠的改善，使患者次日能夠以充足的體力進行有效的康復訓練，提高訓練的效率[10]。兩者聯合能夠增加患者的自理意識，自主進行運動訓練，從而促進患者四肢肌力的恢復。

綜上所述，早期四級鍛煉結合ESCAPE策略規范化鎮靜喚醒能有效促進ICU機械通氣患者的意識恢復，改善免疫功能，提升四肢肌力，值得臨床推廣。