從玄府理論探討手少陽三焦經遠部取穴治療耳聾的診療思路

向 紅，彭 斌

(1.湖南中醫(yī)藥大學 研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

耳聾是指不同程度的聽力下降，周圍有聲源而耳感受聲音變小或無法聽到聲音。臨床上常見耳聾可分為四型：感音性、神經性、血管紋性和混合性，耳聾的發(fā)病機理尚不完全清楚，可能與遺傳、內耳內環(huán)境改變、聽覺系統(tǒng)變性改變、線粒體DNA突變、噪聲暴露、耳毒性藥物等因素有關。近年來，因人口老齡化、環(huán)境噪聲增加、意外傷害等致使聽力下降的人數(shù)逐年增加，新生兒耳聾發(fā)生率也逐年增高。中醫(yī)稱耳聾為“暴聾”“猝聾”“厥聾”“久聾”“漸聾”等，認為耳聾病因病機非一成不變，與風、火、痰、瘀等病理因素有關，耳鳴耳聾多由肝火、陰虛、痰凝引起[1]，病因病機多由于外邪侵襲、肝火上擾、痰火郁結、氣滯血瘀、腎精虧虛、氣血虧虛等造成聽力下降，耳聾與肝、腎、脾密切相關。治療上，西醫(yī)主要采取營養(yǎng)神經、擴張微血管、局部治療等對癥支持治療，中醫(yī)多是聯(lián)合應用中藥、針灸、耳穴壓豆、推拿等治法。針灸治療耳聾可取得較好療效[2]，且具有操作簡便、無藥物依賴性、效果佳等優(yōu)勢。本研究從玄府理論探討針灸手少陽三焦經遠部穴位治療耳聾，以期為耳聾的治療提供思路。

1 手少陽三焦經與耳聾

現(xiàn)代醫(yī)家治療耳鳴耳聾選穴主要集中在足少陽膽經、手少陽三焦經、手太陽小腸經，臨床最常用經脈為手少陽三焦經，且五腧穴的選擇也明顯高于其他特定穴[3]，其中腧穴具有治療其遠隔部位的臟腑、組織器官的作用，尤其是肘膝關節(jié)以下部位的腧穴，特別是治療經脈循行部位的疾病，遠部取穴具有非常重要的作用。戴儉宇等[4]研究證實《針灸大成》中治療耳聾以局部取穴為主，遠部取穴為輔?！蛾庩柺幻}灸經》稱手少陽三焦經為“耳脈”，可見其在治療耳部疾病中的重要作用，手少陽三焦經循行經手背側兩骨之間，上肘，經外上肩，入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，遍屬三焦。其中支脈，從膻中、缺盆，上頸，至耳后，直上至耳上角，從下頰出支脈，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人，前交頰，至目內眥。手少陽三焦經繞行耳部周邊，而且三焦經上大多數(shù)穴位具有治療耳聾的作用，耳的功能依賴于三焦經運行氣血津液。針灸治療耳聾選穴多是局部選穴、遠部選穴及特定穴相結合的方案，局部選穴多為耳悶三穴(聽宮、耳門、聽會)、翳風，結合辨證論治選用遠部穴、特定穴。李茜瑩等[5]研究證實遠部取穴治療耳聾中手少陽三焦經選用頻次最多的穴位為外關。《靈樞》中云，手少陽經脈過于耳，三焦經病首過耳聾，且手少陽經氣流注天牅，可通其脈氣治療。耳聾在中醫(yī)基礎理論的指導下辨證取穴：外邪侵襲加外關、合谷、曲池、大椎、風池；肝火上擾加太沖、行間、丘墟、中渚；痰火郁結加豐隆、大椎；氣滯血瘀加膈俞、血海；腎精虧虛加腎俞、關元；氣血虧虛加足三里、氣海、脾俞。實證用瀉法，虛證用補法，或可用平補平瀉法。手少陽三焦經遠部取穴主治外邪侵襲引起的耳聾并根據兼證選用配穴，其經上的關沖、液門、中渚、陽池、外關、支溝、會宗、三陽絡、四瀆、天井、天牖、翳風、顱息、耳門都具有治療耳聾的功效。

2 從玄府理論探討手少陽經遠部取穴治療耳聾的依據

2.1 玄府理論與耳聾的病機

玄府理論首見于《黃帝內經素問》王冰注：“汗液色玄，從空而出，以汗聚于里，故謂之玄府。府，聚也。”劉完素在《素問玄機原病式》記載治療“聽戶玄府閉絕”之“鳴天鼓”，可“含浸針砂酒，以磁石附耳”，導氣使玄府通泄，此處“聽戶玄府”即“耳玄府”之意，“耳玄府”基于玄府理論發(fā)展而來，玄府是氣血津液流行之道，有研究指出玄府在結構上表現(xiàn)為孔隙性質[6]。王明杰教授提出玄府理論有廣義與狹義之分，廣義指分布于人體各部位的精微細致結構，狹義指汗孔[7]。玄府具有廣泛分布、結構微細、貴開忌闔的特點，是中醫(yī)在認識自身生理特點的基礎上對體內極細微結構的認識，主要生理作用為精氣血津液與神機升降出入的通路，關系著基本生理活動，具有流通氣液、滲灌氣血、運轉神機、調理陰陽等作用[8]。鄭國慶等[9]認為耳聾是耳玄府閉塞導致的結構，應當以開通玄府法治療。外邪侵襲、肝火上擾、痰火郁結、氣滯血瘀、腎精虧虛、氣血虧虛等均可開泄失司，汗孔郁閉，玄府不通，耳竅受累則壅塞于內，其內氣血津液運行受阻，神氣不行，則發(fā)生耳聾，同時可伴有耳鳴、耳痛及相應兼證的癥狀。

2.2 玄府理論與耳聾的治療

從玄府理論治療耳聾總的原則是開啟、滋養(yǎng)玄府，使氣血津液充足并運行通暢，滋潤濡養(yǎng)耳竅，針對不同的證型選用不同的藥物，王振春[10]研究表明耳聾的治療藥物實證以苦寒性藥物為主，虛證以溫熱性藥物為主，在辨證論治的基礎上配伍其他藥物予以治療?？嗪幬锷朴谇鍩釣a火、涼肝熄風、清新開竅等，能祛散外邪、泄肝經火熱、活血化瘀、行氣化痰；而溫熱藥善于溫經通絡、補火助陽、溫里散寒等，能振奮陽氣、疏通經絡、補益氣血。賀敏[11]在總結熊大經教授的治療經驗時提出了直接通玄藥與間接通玄藥宣通氣血津液的運行來開通玄府治療耳聾。

2.3 玄府理論與針灸

玄府是中醫(yī)的一種經絡系統(tǒng)，與離子通道、水通道、細胞間隙之間存在內在聯(lián)系[12]，“玄府”與水通道蛋白在流通氣血津液功能方面與水通道蛋白在細胞內外的轉輸功能有異曲同工之妙。水通道蛋白可以維持內外淋巴液的離子平衡，且各種水通道蛋白存在疊加作用，與耳聾，包含遺傳性耳聾、年齡相關耳聾，都具有緊密聯(lián)系。離子通道是一種在細胞膜上運輸進行內外交換的離子通道蛋白，通過調節(jié)離子水平變化影響生理機能，而玄府在調節(jié)精微物質方面具有獨特優(yōu)勢，玄府表現(xiàn)為間隙性質，能滲灌氣血、周流全身，若“玄府”開闔失司，則氣血津液失調。針刺治療耳聾可通過調節(jié)水液運輸、離子水平、間隙功能改善內耳功能，維持細胞內外體液平衡，同時可疏經活絡、運行津液、流灌全身。

3 病案舉隅

患者石某，女，33歲。一診主訴：左耳聽力下降7天，加重伴耳鳴2天?，F(xiàn)病史：7天前因受涼出現(xiàn)突然左耳聽力下降，伴怕冷、頭痛頭暈，有汗，于外院診斷為“突發(fā)性耳聾”，當時予以營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)等對癥支持治療后效果不佳。2天前自覺左耳聽力下降加重，伴有耳鳴，耳鳴聲呈嗡嗡聲，持續(xù)時間為5～10 min，夜晚及安靜時明顯，伴有乏力、手腳發(fā)冷，平素喜心煩，納差，睡眠不佳，難以入睡，睡后易醒，大便稍干，小便可。舌淡紅，苔薄白，脈浮。既往有“剖腹產”手術史，孕2產1，無其他特殊病史。月經：經期3～5天，周期30天，量少，色淡，伴痛經，隱隱作痛，白帶呈清稀樣。查體：閉目直立試驗陰性，指鼻試驗陰性，Dix-Hallpike試驗陰性，Roll test試驗陰性，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：雙側外耳道干燥，可見少許耵聹附著，鼓膜完整，光錐存在，未見明顯穿孔及積液線。純音聽力測試：左耳高頻聽力下降，平均聽閾65dB，右耳正常。聲導抗：“A”型。西醫(yī)診斷：突發(fā)性耳聾(左)；耳鳴(左)。中醫(yī)診斷：“暴聾”，風寒外襲證。行針灸、耳穴壓豆聯(lián)合中藥治療，中藥處方：桂枝10 g，白芍 15 g，荊芥 15 g，淡豆豉 10 g，升麻5 g，牛蒡子10 g，酸棗仁 20 g，川芎10 g，人參 10 g，熟地黃 20 g，當歸 15 g，黃芪 20 g，茯神 10 g，柴胡6 g，炙甘草 6 g，大棗 5枚。7劑，煎服，日1劑，早晚溫服。針灸處方：選取患側耳門、聽宮、聽會、翳風，雙側外關、合谷、中渚、太沖、足三里、陰陵泉、三陰交、曲池。針灸部位常規(guī)消毒后，選取0.18 mm×40 mm一次性無菌針灸針。翳風、聽會、聽宮、耳門直刺15～20 mm，取穴聽宮時囑患者微微張口直刺 5～10 mm，均采用瀉法；外關、合谷、中渚、太沖、足三里、陰陵泉、三陰交、曲池，直刺 10～20 mm；進針后行捻轉補泄手法得氣，其中合谷、曲池行瀉法，足三里、三陰交、陰陵泉行補法，其余穴位均為平補平泄法，留針30 min，下肢對稱穴位使用電針，選取疏密波，頻率為60 Hz。耳穴取心、肝、脾、神門、內分泌、交感、內耳、外耳，緊貼后囑患者每日按揉2～3 min，每日按揉3～5次，3天換1次。

1周后二診：患者自訴聽力較前好轉，耳鳴減輕，聲音為嗡嗡聲，持續(xù)時間3～5 min，安靜時明顯，偶有頭暈頭痛，無視物模糊，偶有乏力，偶有手心出汗，納可，睡眠好轉，入睡仍感困難，大小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細。既往史、查體及專科檢查同前。聽力測試：患者左耳癥狀明顯改善，左耳平均聽閾45dB。在原方基礎上，改人參為黨參15 g，減酸棗仁為15 g，減桂枝為6 g，去荊芥、牛蒡子。針灸處方：選取患側耳門、聽宮、聽會、翳風，雙側外關、合谷、中渚、太沖、足三里、陰陵泉、三陰交。具體針刺方法及耳穴壓豆方法同前。

又一周后三診：左耳聽力明顯改善，平均聽閾30dB。予以原方去桂枝、白芍以鞏固治療，其余治療同前，治療7天后復診，平均聽閾為26dB。

按：本患者在受涼后出現(xiàn)耳聾，并伴有外感癥狀，且年齡較輕，考慮為風寒外襲所致的暴聾，查舌脈象見舌紅，苔薄白，脈浮，診斷為風寒外襲證，然患者既往有“剖腹產”手術史、流產史，考慮患者既往有氣血虧虛癥狀，治療以祛風散寒、益氣養(yǎng)血為主。故初診時不選用過于辛溫的方劑，以免加重病情，方選桂枝湯合四物湯加減。此方中桂枝解肌祛風，白芍斂陰止汗，合桂枝調和營衛(wèi)、發(fā)汗解肌，荊芥解表祛風，共奏解表之效；竹葉清熱除煩，豆豉解表散寒、散郁驅煩；川芎祛風行氣開郁，升麻解表升陽，柴胡解表疏肝解郁，升舉陽氣，助表邪從表而解，耳竅邪出，解除煩悶；酸棗仁養(yǎng)心安神，茯神安神健脾，兩者均能安神，調整睡眠質量，從而改善耳鳴；牛蒡子解熱通便；人參、黃芪補氣生血，當歸補血養(yǎng)血，熟地補血滋陰，且白芍養(yǎng)血調經、柔肝止痛，以補血益氣，上達耳部，耳竅得養(yǎng)，耳鳴耳聾自除，且能緩解痛經；炙甘草、大棗補益正氣，調和諸藥。全方運用調和營衛(wèi)與補益氣血相結合，表證不重，予以標本兼治、寒溫通用，共奏解表扶正之功。針灸治以舒筋通絡、補脾養(yǎng)血；處方主穴為局部穴位、手少陽經及足太陰經，具體為：耳門、聽宮、聽會、翳風、外關、三陰交、陰陵泉，配穴：祛風、散寒、解郁、安眠。主穴：耳門、聽宮、聽會、翳風、外關局部穴位與循經手少陽三焦經的結合，疏通經脈，改善耳部循環(huán)；三陰交、陰陵泉健脾養(yǎng)陰、調經止痛。配穴：中渚為手少陽三焦經腧穴，緩解耳鳴耳聾，太沖為足厥陰肝經輸穴、原穴，止經痛、調肝氣；合谷善治頭面五官疾??；足三里為足太陰脾經合穴，益氣健脾，為保健要穴；曲池解表散寒，解除郁熱。針灸治療時，下肢穴位加用電針以增強刺激、祛邪扶正。耳穴壓豆的處方依據：外耳、內耳祛風利竅，善治耳鳴、聽力減退；辨病與辨證相結合，心、肝、脾疏肝養(yǎng)血，通絡調經；神門安眠；內分泌益精血補腎氣、通經絡利耳竅；交感行氣安神。耳穴主要在睡眠、耳鳴耳聾方面具有十分有效的作用。中醫(yī)綜合治療效果良好，患者的平均聽閾提高20dB，患者起病急驟，且初起時病情較重。二診時，患者聽力好轉，外感癥狀基本消失，減白芍至10 g，減桂枝至6 g，去除荊芥，避免過于溫；睡眠改善，減酸棗仁至15 g，偶有手心出汗，故改人參為黨參。大便歸于正常，故去牛蒡子。針灸及耳穴壓豆處方未做太大變動，祛除曲池，余穴同前。三診：聽力提高10dB，睡眠好轉，患者無外感癥狀，故去桂枝、白芍，其余同前?；颊呗犃咏?，再治7天以鞏固治療。

4 結語

突發(fā)性耳聾療效的影響因素較多，年齡、性別、病程、有無基礎疾病等因素都會影響預后。突發(fā)性耳聾的治療越早越好，必須在發(fā)現(xiàn)之初采取行之有效的治療手段。中醫(yī)治療突發(fā)性耳聾講究標本同治，八綱辨證與臟腑辨證相結合，在此病例中患者外感屬實，素體氣血虧虛屬虛，虛實夾雜，治療攻補兼施，然外感癥狀不重，以補為主。“耳玄府”理論是在“玄府理論”的基礎上發(fā)展而來的，在耳科其他疾病如耳鳴、耳閉等都發(fā)揮了作用，通過刺激遠端穴位調節(jié)“耳玄府”可達到治療目的；同時結合中藥及耳穴壓豆治療，更加有利于針灸治療發(fā)揮作用，三者相輔相成。