基于中醫傳承輔助平臺的張錫純《醫學衷中參西錄》用藥規律探討

宿家銘，胡濟源，蔣 威，宋佳殷，吳 曦，彭 景

(1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京100700；2.安徽中醫藥大學，合肥230038；3.北京中醫藥大學，北京100029)

《醫學衷中參西錄》為我國近代著名中醫藥學家張錫純先生所著，其書是張先生畢生寶貴醫學經驗的總結。《醫學衷中參西錄》被稱為中醫學界“第一可法之書”，其醫學臨床經驗被公認為“屢試屢效”[1]，書內所載處方藥味精簡，組方精妙，結構嚴謹，臨證靈活化裁，廣泛應用于各科，備受世人推崇。現基于中醫傳承輔助平臺(V 2.5)軟件，對張錫純《醫學衷中參西錄》所載方劑進行數據挖掘，分析處方中藥物使用及配伍規律，研究張錫純臨證處方用藥經驗并探討其學術思想。

1 資料與方法

1.1 處方來源

張錫純《醫學衷中參西錄》[2]中原1、2、3期合編而成的第1卷至第8卷所載全部方劑，共計34類，再按照納入和排除標準手工篩選處方。

1.2 處方篩選

1.2.1 處方納入標準 ①有明確方劑名稱；②附具體藥物組成。

1.2.2 處方排除標準 ①排除治黃疸方中審定《金匱要略》黃疸門消石礬石散方；②排除小青龍湯解、葛根黃芩黃連湯解、小柴胡湯解、解砒石毒兼解洋火毒方等4首方解；③排除通結用蔥白熨法、治痰點天突穴法、熱性關節腫疼用阿斯必林法、牙疳敷藤黃法、服硫磺法、治夢遺運氣法等6種治病法。

1.2.3 數據篩選 依據上述標準，篩選出符合納入標準的處方176首。

1.3 中藥名稱規范化

參考《中華人民共和國藥典》[3]中的中藥名稱，統一規范處方中出現的藥名，如大生地、生地黃、熟地黃、大熟地、懷熟地統稱地黃，生黃耆、生箭耆、生黃芪統稱黃芪等。西藥則以目前臨床通用名稱為準。

1.4 方劑的錄入與分析

1.4.1 分析軟件 應用由中國中醫科學院中醫研究所提供的“中醫傳承輔助平臺(V 2.5)”軟件。

1.4.2 錄入與核對 一人將方劑中規范后的中藥名稱錄入中醫傳承輔助平臺并建立方藥數據庫，由另兩人核對以保證數據的準確性。

1.4.3 數據分析 通過中醫傳承輔助平臺(V 2.5)“數據分析”模塊“方劑分析”功能，進行用藥配伍規律挖掘。將篩選出的復方藥物按照頻次從高到低排序，進行“頻次統計”。依據軟件要求，設置支持度個數為12(支持度≥4%)、置信度為0.6，將藥物組合按照頻次從高到低排序，進行“規則分析”。依據復雜系統熵聚類的核心算法進行聚類分析，依據方劑數量，結合經驗判斷和不同參數提取數據預讀，設置相關度為8，懲罰度為2，點擊“提取組合”，利用無監督的熵層次聚類方法發現3味藥的核心組合，并提取新方。

2 結果與分析

2.1 用藥頻次分析

全部處方共使用藥物187味。使用頻次前5位的藥物分別為白芍54次、甘草52次、山藥49次、黃芪35次、知母34次。應用頻次≥15次的中藥共18種，見表1。

表1 應用頻次≥15的中藥名稱及頻次統計

2.2 高頻次藥物組合網絡

支持度10%的高頻次藥物組合網絡，見圖1、圖2、圖3、圖4。

圖1 支持度10%含有白芍藥物的組合網絡

圖2 支持度10%含有甘草藥物的組合網絡

圖3 支持度10%含有山藥藥物的組合網絡

圖4 支持度10%含有黃芪藥物的組合網絡

2.3 四氣五味歸經分析

使用藥物共計187味，四氣即溫、寒、平、涼、熱，五味即甘、苦、辛、酸、 咸、澀。四氣、五味及歸經見表2、表3。

表2 藥物四氣、五味統計

表3 藥物歸經統計

2.4 基于關聯規則的組方規律分析

設置支持度個數為12，置信度為0.6，按藥物組合頻次由高到低排序，得到常用藥對及組合16個，包含中藥14味，藥對組合前三位分別是甘草-白芍、山藥-白芍、山藥-甘草，其他組合頻次見表4。對處方藥物進行關聯規則分析，共得到藥物關聯規則16條，其中乳香→沒藥，白芍、牡蠣→龍骨置信度最高，其置信度為100%，見表5。將藥物關聯規則以網絡圖形式展示，見圖5。

表4 藥物組合使用情況

表5 藥物關聯規則情況

圖5 關聯規則網絡

2.5 基于聚類的組方規律分析

依據處方數量，結合經驗判斷和不同參數提取數據預讀，設置相關度為8，懲罰度為2，應用復雜系統熵聚類的層次聚類分析，演化出3～4味藥物核心組合，見表6。得到12首新處方，見表7。

表6 基于復雜熵聚類的藥物核心組合

表7 基于熵層次聚類的候選新處方

3 討論

張錫純是近代中西醫匯通派的先驅、近現代中國中醫學界的泰斗，其代表作《醫學衷中參西錄》開創了中西醫結合之先河，對后世臨床用藥產生了極大影響[4]。《醫學衷中參西錄》醫理切合臨床，尊崇經典，衷中參西，相互闡發。書中方劑辨證用藥精確，推陳出新，加減靈活，臨床療效顯著。諸方按主治區分為治陰虛勞熱方、治喘息方、治陽虛方、治心病方等共計34類，除古方數首外，其余160余方，皆系自立，書中幾乎無一方、一藥、一法、一論不結合臨床治驗進行說明。本研究借助中醫傳承輔助平臺(V 2.5)對《醫學衷中參西錄》包含的176首方劑中的藥物，進行頻次分布、關聯規則和系統聚類等分析，以期探究張錫純臨證處方用藥經驗。

表1用藥頻次分析顯示176首處方中，使用頻次前10位的藥物分別是白芍、甘草、山藥、黃芪、知母、當歸、代赭石、黨參、半夏、白術，圖1至圖4藥物組合網絡進一步顯示了排名前4的高頻中藥配伍網絡，凸顯出張錫純遣方用藥藥效多樣，諸藥配伍靈活的特點。張錫純處方中以白芍最為常用，且與多種藥味存在很強的關聯度。張錫純謂：“芍藥味苦微酸，性涼多液，善滋陰養血，退熱除煩，為陰虛有熱小便不利者之要藥。”芍藥酸以入肝養肝血，苦以入膽養膽汁，擅瀉肝膽之熱。張錫純用芍藥以白者為良，赤者用之化瘀血，并認為白芍“輕用則補，重用則瀉”[5]，書中用量多為三至四錢，最多用至二兩。表4藥物組合及表5關聯規則顯示，張錫純應用芍藥之配伍及其靈活，用芍藥合甘草則調和氣血治腹痛，合山藥滋陰退熱通淋濁，合龍牡平肝陽滋肝陰鎮肝熄風，合代赭石鎮沖降胃止吐衄，合黃芪益氣養血療瘡瘍[6]。表6聚類分析挖掘核心藥物組合之白芍、甘草、滑石同用見于宣解湯、滋陰宣解湯、滋陰固下湯、滋陰清燥湯、天水滌腸湯等方中，共奏滋陰清熱利尿，“收斂浮越之熱下行自小便瀉出”之功。可見，諸方所用白芍精妙之處在于配他藥以發揮特殊的治療作用。此外，表1數據挖掘結果提示張錫純臨證亦常用甘草、山藥、黃芪等。張錫純謂甘草味甘性溫，“得土氣最全”，“熟用則補，生用則通”，有解毒、調脾胃之功，表5藥物關聯分析顯示甘草同白芍、山藥、牛蒡子均有較強關聯度，與白芍、山藥同用具有育陰、緩中、止疼之用，與牛蒡子同用具有解毒利咽喉之功；176首處方中凡用山藥者49首，其中不乏珠玉二寶粥、沃雪湯等眾多食療之方，可謂藥食同源佳品。山藥色白入肺、味甘歸脾、液濃益腎，有滋養血脈、固澀氣化、寧嗽定喘、強志育神之功，作為藥膳大劑量使用，常達一斤。此亦反應張錫純喜好于日常餐飲中運用藥食同源之品以達固護脾胃、溫養脾陽、滋養脾陰、斂澀脾精，兼以安心神、潤肺燥、平肝火、填腎陰等治療目的；黃芪被張錫純推為補藥之長，其補益之力能生肌肉、固表氣、利小便、止崩帶，并自創升陷湯及其變方4首，皆以黃芪為君補氣升氣，治胸中大氣下陷。張錫純認為，有些藥物需生用，生用則藥理渾全，炙用或煅用則藥力減弱，無效甚至引起相反的作用[7]。再者，張錫純認為中藥原質使用可避免熟藥粗糙、炮制不良、飲片不精等不良因素的影響。故指出,黃芪入湯劑生用即是熟用, 并不需提前蜜炙[8]。可見, 張錫純臨床善于分析總結諸藥功效特性，并加以靈活配伍運用。

本次研究還發現張錫純臨證組方精簡，巧用單方，擅用藥對。《醫學衷中參西錄》所載方劑藥味多集中于4～8味之間，最多不超12味藥，表2四氣五味分析顯示張錫純用藥寒溫平調、甘苦合化、陰陽兼顧。此外，張錫純善于總結民間單方、驗方，臨證巧用單方救治各類疑難雜癥，甚或危急者[9]，如一味薯蕷飲、白茅根湯、鮮小薊根湯、一味萊菔子湯、一味鐵養湯等單方。書中所載經典藥物組合比比皆是，臨床中頗為實用。表5關聯分析顯示，置信程度最高的藥對為乳香-沒藥及龍骨-牡蠣，此兩組藥對現代臨床中亦應用較廣。乳香、沒藥二藥配伍，一氣一血，一透一通，宣通臟腑，流通經絡，開通而不耗氣血，活血化瘀、消腫定痛之力益彰；龍骨、牡蠣二藥伍用，相互促進，斂正祛邪，安魂定魄，鎮肝斂沖，益陰潛陽，開通化滯，軟堅散結，寧心固腎，安神清熱，收斂固脫，澀精止血、止帶之力益彰。此外，結合《醫學衷中參西錄》中經典方劑分析表4所示藥對，如升陷湯中黃芪既善補氣，又善升氣，惟其性稍熱，故配伍知母涼潤相濟，制黃芪之熱；加味補血湯中黃芪二倍于當歸，峻補胸中大氣，助血上升，充養腦髓；滋培湯中白芍、山藥、甘草配伍滋培脾土，斂肺退熱；清金解毒湯中牛蒡子、甘草配伍宣肺利咽，解毒消腫；保元清降湯中牛蒡子、山藥配伍宣肺利咽，固攝氣化；敦復湯中黨參、山藥二者同用，一氣一陰，一補一固，除補氣生津外，又具補腎斂沖之功，亦可溫補相火、滋固下元；參赭培氣湯中代赭石、半夏降逆安沖、清痰理氣，代赭石、黨參補氣降逆、涼血安沖。張錫純臨床處方中巧妙運用此等藥對組合，靈活加減，臨床應用價值甚為重要，廣為世人傳承發揚。

基于聚類的組方規律分析可發現傳統研究不易發現的用藥規律，有助于更加全面解析張錫純的用藥經驗，表7獲得的12首新方對臨床具有一定的指導作用。新方1與清金益氣湯有異曲同工之妙，具有滋陰清熱、止嗽利咽、解毒救燥之功，可用于虛羸少氣、肺痿失音等肺金虛損之病；新方2乃治感冒久在太陽，熱蓄膀胱之宣解湯的基本結構，然而張錫純謂：“滑石性近石膏，能清胃腑之熱，淡滲利竅，清膀胱之熱”，故當棄去石膏；新方3中熟地黃、山茱萸、附子取既濟湯溫補腎陽之意，配伍核桃仁、鹿角膠加強溫補攝納之功，可用于腎陽不足者；新方4中取升陷湯中三味主藥，黃芪補氣升氣、知母涼潤相濟、柴胡生發少陽，配以沒藥、莪術，適用于胸中大氣下陷，兼氣分郁結、經絡阻滯者；新方5為加味補血湯的變方，補血活血，清熱固攝；新方6為蕩痰湯中降逆泄濁之代赭石、半夏，清心開竅、行氣解郁之郁金，配以沒藥加強活血化瘀之力，用治癲狂失心有瘀血者；新方7取清金益氣湯之生地黃、玄參、川貝母配以香附，有滋陰化痰、開郁散結之功；新方8、新方9分別為通變白頭翁湯和夑理湯之變方，配以海金沙“利小便以實大便”，均治熱毒痢疾，起清熱解毒、活血止痢之效；新方10、新方11為理飲湯之變方，治心肺陽虛，致脾虛不升，胃郁不降，飲食不運所生飲邪；新方12為加味四神丸與溫沖湯合方之變方，具溫腎暖肝、補益命火功效。

綜上，張錫純結合中西醫、自創新方、配伍用藥等均圍繞提高臨床療效而展開，并付之臨床驗證。深入挖掘張錫純代表作《醫學衷中參西錄》醫方用藥精髓，分析其用藥及配伍規律，極具學術及臨床應用價值，有利于學習其治療疾病的思想與遣方用藥，有利于張錫純醫方的傳承與發揚。