腎痹湯結合局部封閉治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

王志威，江樹連

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

腰椎間盤突出癥是由多種原因造成腰椎間盤纖維環損傷，引起纖維環不同程度破裂，髓核組織從損傷部突出，神經根或者馬尾神經受到一定刺激、壓迫后，表現出的一種臨床綜合征，多發于20～65歲人群。該病是腰腿疼最常見的病因[1]，其誘發因素與勞作強度過高、久坐、長期強迫體位等有關[2-3]。腰椎間盤突出癥是門診腰腿痛的常見病因，因該病住院的患者占總住院人數的1/3左右，該病的常見臨床表現有腰背、臀部疼痛、單側甚至雙側下肢出現感覺異常等，甚者可能導致血管損傷、周圍神經病變等并發癥，極大影響人們的生活質量[4]，增加家庭、經濟負擔，應給予高度重視。腰椎間盤突出癥的手術治療分開放性手術和微創手術，通過長期隨訪發現，開放手術后骨性減壓以及融合后的椎體，容易導致應力遮擋，使其鄰椎退變風險增加，造成交界性失敗；微創手術會出現殘余的髓核壓迫神經、硬膜囊及神經根損傷、椎間隙發生感染等，長期預后不佳。保守治療大多采用口服非甾體類止痛藥物，需長期服用，對胃腸道刺激及肝腎損害較大，增加了心腦血管意外風險，嚴重者可引起出血。腰椎間盤突出癥屬中醫“腰腿痛”“痹證”等范疇，其中醫治療方法主要包括針灸、推拿等，但其療效時好時壞，并且治療周期較長，易于復發。本研究采用在局部封閉基礎上聯合腎痹湯對患者進行治療，探討中西醫結合對于緩解患者腰痛、恢復其腰椎功能的作用，現將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽中醫藥大學第一附屬醫院2019年11月-2020年11月收治的腰椎間盤突出癥患者60例，年齡20～60歲。將其按隨機數表法平分為對照組30例與實驗組各30例。其中實驗組包括男15例、女15例，年齡31～57歲，平均(42.27±7.43)歲；病程3～7個月，平均(4.77±1.25)個月。對照組包括男14例、女16例，年齡32～55歲，平均(42.13±7.40)歲；病程3～6.5個月，平均(4.72±1.13)個月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

符合《中醫病證診斷療效標準(中華人民共和國中醫藥行業標準)2017》[5]中腰椎間盤突出癥中西醫診斷標準：①有腰部受傷及長期勞損病史；②咳嗽、打噴嚏可加劇臀部、下肢放射疼痛；③腰椎曲度改變，體檢腰部活動受限、椎旁壓痛(+)；④受壓迫、刺激神經，其支配部位出現感覺異常，嚴重者引起肌肉萎縮、痛覺過敏；⑤結合CT、MRI影像學可進一步明確診斷；⑥痛有定處、拒按、刺痛、夜重日輕、肌膚甲錯；⑦舌質紫暗、瘀斑，脈象弦澀。

1.3 納入標椎

①滿足診斷標準；②患者年齡20～60歲，不限男女；③無中樞神經損傷，且未采取其他方式治療；④患者自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者；②信息缺失及未確診者；③有過敏史；④除患有腰椎間盤突出癥外還患有其他嚴重腰椎疾病者；⑤身體素質較差及患有精神疾病者；⑥不配合本研究者。

1.5 治療方法

對照組采用局部封閉療法，具體方法：在患者腰背壓痛點(一般棘突、棘旁1.5～3寸)處，注射1 mL復方倍他米松(廠家：MSD Merck Sharp & Dohm AG[默沙東])，1 mL：二丙酸倍他米松5mg+倍他米松磷酸鈉2 mg+2 mL 2% 鹽酸利多卡因(山東華魯制藥有限公司，5 mL：0.1 g)，1周1次，連續治療3周。治療方法：患者取俯臥位，雙手自然放在身體兩側，定位壓痛點，碘伏常規連續消毒3次，用5 mL注射器抽取藥物，針頭刺入肌肉組織內，要求回抽，避免刺破血管，再緩慢注射利多卡因及復方倍他米松混合液，完全注射后用針尖適當松解周圍黏連組織，快速拔出注射器，無菌敷貼覆蓋，防止針眼感染，按壓2 min，囑患者臥床平躺2 h，適當休息。實驗組在對照組治療的基礎上加用安徽中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科江樹連教授自擬腎痹湯：黃芪 50 g、牛膝30 g、茯苓20 g、五靈脂15 g、羌活15 g、威靈仙15 g、秦艽12 g、當歸12 g、川芎12 g、桃仁12 g、甘草6 g，每劑煎取2袋，統一煎制，每袋150 mL，1劑/d，分早晚2次飯后溫服，療程21 d。

1.6 觀察指標

采用腰椎治療成績評分標準(JOA)、Oswesttry 功能障礙指數(ODI)評分[6-7]、視覺模擬評分(VAS)[8]；其中JOA分值越高，效果越好；ODI值和VAS值越低，效果越好。

1.7 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[9]，治愈：直腿抬高70°以上，臨床癥狀消失，能繼續之前工作；好轉：臨床癥狀減輕，體征改善；未愈：原有癥狀、體征無任何減輕。總有效率=(治愈數+顯效數+好轉數)/總例數×100%。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

觀察兩組患者治療前后疼痛情況、腰椎功能恢復情況，結果實驗組的各項指標改變程度(93.3%)均明顯優于對照組(73.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較 (n)

2.2 腰椎功能評分

兩組患者治療后與治療前相比，VAS評分明顯降低，ODI評分明顯降低，而JOA評分明顯升高。詳見表2。

表2 兩組治療前后疼痛評分和腰椎功能評分比較

3 討論

椎間盤退變是造成腰椎間盤突出癥的病理基礎，而造成椎間盤退變的因素主要包括：①職業因素[10]：不同職業人群，其椎間盤突出癥的發生率差異較大；②遺傳因素[11]：椎間盤退變在很大程度上是由遺傳因素造成的；③生物力學因素[12-13]：伴隨著間盤退變程度的加重，椎間盤纖維環與髓核自身的彈性模量降低，這種變化是均勻、對稱的，最終發生腰椎間盤突出；④其他與生活方式相關的因素。關于腰椎間盤突出癥造成腰腿痛的原因，主要有3種觀點：①自身免疫學說；②機械壓迫學說；③ 炎癥因子刺激學說[14-17]。西醫保守治療藥物包含消神經水腫、激素、營養神經等[18]。復方倍他米松作為糖皮質激素的一類，有消腫鎮痛及抗炎的效果，可對基質金屬蛋白酶的表達起到抑制作用，從而減少炎性因子的釋放，有效降低毛細血管的通透性，改善細胞間質水腫及免疫反應，使組織充血減輕。復方倍他米松是一種復方合劑，包含可溶性倍他米松磷酸鈉和微溶性二丙酸倍他米松，前者吸收較快，且迅速起效，后者雖吸收較慢，但半衰期長。復方倍他米松作為長時效激素，具有肌肉注射起效快、用量小的特點，同時對全身毒副作用較小[19]。該藥對各類炎性因子導致的炎癥均具有明顯抑制作用，不僅能明顯促進炎性滲出的吸收、溶解，還可有效改善毛細血管的通透性，達到減輕疼痛的目的[20]。許多門診患者對于激素治療的副作用比較擔心，但是1支1 mL復方倍他米松僅僅相當于46.67 mg強的松劑量，而強的松每日生理使用量5～10 mg，3周使用3支，換算成強的松為每日量6.67 mg，因此，這種小劑量的使用具有較高安全性[21]。

明代王肯堂編寫的《證治準繩腰胯痛》提到：“腰痛牽引足膝腰胭，徹夜疼痛。”[22]這種疼痛的描述與腰突壓迫坐骨神經引起的下肢放射痛非常相似。其致病內因是正氣虧虛，外因是風、熱、寒、濕侵襲腰背部的經絡，造成氣血阻滯、血脈凝滯，不通則痛[23]。基于此，腰椎間盤突出癥的治則應以行氣活血、通絡止痛為要。腎痹湯中黃芪補氣利水、行滯通痹，氣為血之帥，氣行血則行；牛膝養肝益腎、化瘀通絡，兩藥合用，共奏行氣活血之效；茯苓利水滲濕、健脾；當歸養血、和血止痛、調節免疫；五靈脂活血化瘀止痛；川芎行氣活血、祛風、止痛；羌活祛風止痛、散寒除濕；威靈仙祛風濕、通經活絡、止痹痛；桃仁活血祛瘀；甘草緩急止痛、清熱解毒、調和藥性。諸藥配伍合用，隨證加減，共奏活血化瘀、行氣止痛之效，同時可以增強療效，避免不良反應發生。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者采用腎痹湯結合局部封閉治療臨床效果顯著，比單獨使用封閉治療效果更佳，預后更好，治療上安全性更高，值得臨床推廣應用。