賈孟輝教授論治消渴病臨床經(jīng)驗(yàn)

潘佐泱，賈戌生，王娜琳，馬玉瑋，李占濤，岳 云，何生存，賈孟輝,,*

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院,寧夏 銀川750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏 銀川 750004；3.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021；4.寧夏回族自治區(qū)海原縣中醫(yī)醫(yī)院,寧夏 海源 755299；5.銀川市第一人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750001)

賈孟輝主任醫(yī)師系寧夏醫(yī)科大學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師，寧夏第二批名老中醫(yī)，榮獲“塞上名醫(yī)”之稱，其從事中醫(yī)學(xué)臨床、科研與教學(xué)工作30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，尤其擅長(zhǎng)診治消渴病，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)賈教授治療消渴病之經(jīng)驗(yàn)，與同道共享。

1 病因

中醫(yī)體質(zhì)是指從形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能及心理狀態(tài)的角度出發(fā)，在先天和后天的作用下，形成的比較穩(wěn)定的內(nèi)在特質(zhì)[1]。賈孟輝主任醫(yī)師認(rèn)為，先天因素之體質(zhì)在人體疾病的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，可直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。賈老師諳熟中醫(yī)經(jīng)典理論，并將其靈活應(yīng)用于臨床，常通過(guò)四診合參的方法收集患者身體概況，綜合考量面色神態(tài)、聲色高低、體態(tài)壯弱、行動(dòng)遲緩、舌苔脈象等以辨識(shí)患者體質(zhì)。賈教授指出，陰虛、陽(yáng)亢及痰濕體質(zhì)與消渴病發(fā)生密切關(guān)聯(lián)，三種體質(zhì)之間亦可轉(zhuǎn)化，例如陰虛體質(zhì)常伴有陽(yáng)盛癥狀，而陽(yáng)亢體質(zhì)常伴有陰虛癥狀，痰濕體質(zhì)人群喜食肥甘厚味，久之郁而化為燥熱之邪，損耗人體陰液，兼有陰虛癥狀。

1.1 陰虛體質(zhì)

陰虛體質(zhì)指因陰液不足，以口燥咽干、手足心熱等虛熱表現(xiàn)為主要特征的體質(zhì)類型。其表現(xiàn)為體形略偏消瘦；面色潮紅，手足心灼燒感，或伴有汗出；唇干起皮、口渴咽干、鼻腔微干；自覺(jué)心中煩擾、春夏季節(jié)明顯不適感；一般喜好冷飲，大便常干燥；舌紅少津，脈細(xì)數(shù)；其人脾性較焦躁，外向多動(dòng)、活躍，易受暑、熱、燥邪等侵害，感邪易從熱化，致陰愈虧，熱愈盛，故易患虛勞、失精、不寐、消渴等病。如《靈樞·五變》說(shuō)：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，其中尤以陰虛體質(zhì)最易罹患。

1.2 陽(yáng)亢體質(zhì)

陽(yáng)亢體質(zhì)是指因陽(yáng)氣過(guò)盛，以偏熱、興奮、好動(dòng)為特性的體質(zhì)類型。其表現(xiàn)為形體適中或偏瘦，但較為壯實(shí)；面色多略偏紅或微蒼黑，或皮膚油膩，易生癤瘡，一般飯量較大，代謝功能活躍；大便易干燥，小便易黃赤；平素怕熱喜冷，或體溫略偏高，喜飲冷水；唇、舌偏紅，苔薄易黃，脈多偏陽(yáng)；其人個(gè)性外向，喜動(dòng)好強(qiáng)，急躁易怒，自制力較差，精力充沛，反應(yīng)敏銳，動(dòng)作迅速，稍活動(dòng)后易出汗。對(duì)風(fēng)、暑、熱等陽(yáng)邪有較強(qiáng)的易感性，且受邪發(fā)病后多表現(xiàn)為熱證、實(shí)證，日久必有耗陰之勢(shì)。若生活習(xí)慣不當(dāng)，過(guò)度操勞，思慮不節(jié)，縱欲失精，或嗜食肥甘厚味、辛辣燥熱之品，則會(huì)進(jìn)一步損耗陰津，最終發(fā)展演變?yōu)榕R床常見(jiàn)的陽(yáng)亢、陰虛、痰火等病理性體質(zhì)。具有此種體質(zhì)特征之人，因病情演變過(guò)程中極易傷陰，從而導(dǎo)致陰虧燥熱偏盛，與消渴病主要病機(jī)之陰虛燥熱相符，故除易發(fā)生眩暈、頭痛、心悸、失眠及出血等病癥外，還易患消渴病。

1.3 痰濕體質(zhì)

痰濕體質(zhì)指因脾虛運(yùn)化水濕不及，導(dǎo)致人體內(nèi)痰濕積聚，以口黏苔膩、形體肥胖，尤以腹部肥滿松軟等痰濕表現(xiàn)為主要特征的體質(zhì)類型。常表現(xiàn)為面部皮膚油脂分泌較多，多汗且黏，胸悶痰多，自覺(jué)身重肢沉，口中常感黏膩或微甜，喜食肥甘甜品，倦怠乏力，易困嗜睡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈滑。其人性格多偏溫和、沉穩(wěn)，忍受力較強(qiáng)。因其機(jī)體代謝機(jī)能緩慢，加之易受梅雨季節(jié)及濕重等外界環(huán)境的影響，具有此類體質(zhì)的人群若病則咳喘痰多，或食少、惡心嘔吐等，且較易患消渴病等慢性代謝性疾病。

2 病機(jī)探究

賈孟輝教授謹(jǐn)遵經(jīng)典，諳熟《黃帝內(nèi)經(jīng)》《景岳全書》等著作，重視消渴病病機(jī)變化發(fā)展，認(rèn)為五臟柔弱，且腎為先天之根本，腎稟受五臟六腑之精氣，若長(zhǎng)期飲食習(xí)慣不良，如嗜食肥膩甘美之品，則郁而化熱化燥，脾胃受損，運(yùn)化失職，致五臟虛損，腎失封藏，終至脾腎虧虛，精虧液竭而發(fā)為消渴病。

2.1 消渴病病變部位累及多個(gè)臟器，尤以腎臟為主

《景岳全書·三消干渴》曰：“凡治消之法，最當(dāng)先辨虛實(shí)，若察其脈證，果為實(shí)火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉屬陰虛，無(wú)論上、中、下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈。若但知清火，則陰無(wú)以生，而日漸清敗，益以困矣。”賈教授指出，消渴病的病變部位有在肺、胃、腎之分，且可彼此影響，但尤以腎陰不足為重。如若肺金因燥熱損耗津液，陰液敷布不利，則致中焦脾胃不得涵養(yǎng)，腎精不能獲得滋助；若中土燥熱內(nèi)生，則上可灼傷肺之陰津，下可耗傷腎之陰水；若腎陰匱乏則虛火自生，亦可上炎肺胃，最終造成肺燥、胃熱、腎虛之復(fù)雜的病機(jī)變化，因此臨床上消渴病“三多”證之多飲、多食、多尿常可同時(shí)出現(xiàn)。因此，賈教授建立了實(shí)則祛其邪，虛則急固腎陰的基本治療原則。

2.2 消渴病病邪以內(nèi)生燥熱為重

《醫(yī)學(xué)心悟·三消》曰：“三消之癥，皆燥熱結(jié)聚也。大法治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，地黃湯、生脈散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之法，不必專執(zhí)本經(jīng)，而滋其化源，則病易痊矣。”賈教授遵仝小林院士的學(xué)術(shù)思想認(rèn)為，消渴病病機(jī)復(fù)雜多變，但主要基于陰津不足，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，且陰虛燥熱互為因果，陰虛愈重則燥熱亦越盛，燥熱愈盛則陰亦愈虛。故制定清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津作為本病的治療大法。

2.3 消渴病并發(fā)癥之主要原因?yàn)檠黾瓣庩?yáng)兩虛

賈教授認(rèn)為，消渴病日久常發(fā)生血脈瘀滯及陰陽(yáng)兩虛的病機(jī)轉(zhuǎn)變，且易并發(fā)四肢末梢癰疽潰爛、目澀不明、虛勞咳喘等癥。消渴病病機(jī)演變過(guò)程中常涉及多個(gè)臟腑，影響氣血津液的正常輸布運(yùn)行，且陰虛內(nèi)熱，虛火進(jìn)一步灼傷津液，使陰液愈加匱乏，終致血虧血行澀滯，脈絡(luò)瘀阻不暢。由此可見(jiàn)，血瘀既是消渴病的重要病機(jī)之一，且亦與消渴病多種并發(fā)癥的發(fā)生息息相關(guān)。此外，消渴病雖以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，但由于陰陽(yáng)互根互用，此消彼長(zhǎng)，久患消渴，常陰損及陽(yáng)，致陰陽(yáng)俱虛。其中以脾腎陽(yáng)虛較為多見(jiàn)，尤以腎陰陽(yáng)兩虛為重。故賈教授在臨證診療時(shí)除遵循清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津的基本治療原則外，亦注重結(jié)合患者具體癥狀，針對(duì)性地選取補(bǔ)氣行血、活血化瘀、滋陰壯陽(yáng)等相關(guān)治法。

3 方藥

賈孟輝教授根據(jù)多年臨床診治經(jīng)驗(yàn)，制定了消渴病治療基礎(chǔ)協(xié)定方。方藥有黃芩、黃連、天花粉、太子參、麥冬、生地、白芍、黃精、黨參、墨旱蓮、女貞子、熟地、桃仁、當(dāng)歸、枳殼、桂枝等。方中黨參補(bǔ)氣生津，養(yǎng)血安神；白芍、黃精健脾益腎。現(xiàn)代研究表明，黃精中含有的多糖、皂苷、黃酮等化學(xué)成分[2-4]，具有降血糖[5-10]、降血脂[11-14]等多種活性。配伍太子參、麥冬、天花粉，清熱生津止渴；墨旱蓮、女貞子填精生髓以固腎；黃芩、黃連苦寒以燥中焦脾胃之濕熱，研究證實(shí)黃芩-黃連藥對(duì)降糖作用確切[15]，ZHANG C H等[16]證實(shí)，黃芩-黃連藥對(duì)可防治2型糖尿病胰島素抵抗；枳殼行氣燥濕醒脾。消渴病中期依證候特點(diǎn)及病機(jī)變化，如水濕過(guò)盛，體重困乏，口淡無(wú)味，則增強(qiáng)健脾利水祛濕之力，推動(dòng)脾氣運(yùn)化水濕等病理產(chǎn)物以升清陽(yáng)；如氣血不足，脾胃運(yùn)納減退，氣機(jī)不暢，則加補(bǔ)氣養(yǎng)血之品，配以行氣燥濕藥，達(dá)氣血相生，補(bǔ)而不滯之功效。以上方藥隨癥調(diào)整。消渴病后期陰陽(yáng)兩虛或氣滯血瘀，久病入絡(luò)，兼痰、濕之病邪，若陰損及陽(yáng)，現(xiàn)四肢不溫，夜尿長(zhǎng)頻，水腫甚，治以溫腎固元，利水消腫為法，予以濟(jì)生腎氣丸治療；若瘀血阻絡(luò)，新血不生，致肢體遠(yuǎn)端麻木，甚或出現(xiàn)壞疽，治以活血養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)之法，在協(xié)方基礎(chǔ)上加以木瓜、絲瓜絡(luò)、海螵蛸等軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀通絡(luò)之藥，再用漏蘆燉豬腳囑患者湯肉頓服，行以形補(bǔ)形之法，可有效減輕患者臨床病痛。

4 經(jīng)典病例

案例1：楊某某，女，62歲。2018年12月21日初診。患者消渴病多年，近4個(gè)多月來(lái)，飽受消渴病癥困擾，出現(xiàn)體重下降，精神不濟(jì)，體倦困乏，腰酸肢沉，伴口眼干燥、目睛不明，渴而不欲飲水，食欲減退，夜間尿頻，夜寐不安，舌淡暗胖，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈瘀紫，苔黃膩，脈弦細(xì)。測(cè)空腹血糖13.6 mmol/L，糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底影像學(xué)檢查示：右眼：正常；左眼：微血管瘤6個(gè)，硬性滲出/棉絮斑：4個(gè)，有可疑性出血。中醫(yī)診斷：消渴目病。西醫(yī)診斷：糖尿病視網(wǎng)膜病變。繼服原降糖藥。賈教授依證思辨，患者平素體胖，舌大苔膩，辨為痰濕體質(zhì)，證屬肝腎虧虛，瘀血阻絡(luò)證，當(dāng)以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰活血以治之。方藥：黃連20 g、黃芩9 g、當(dāng)歸12 g、白芍12 g、天花粉12 g、太子參12 g、桃仁12 g、絲瓜絡(luò)10 g、決明子15 g、菊花12 g、女貞子12 g、墨旱蓮12 g、麥冬10 g、桂枝10 g、枳殼12 g 、海螵蛸12 g、夜交藤15 g、生地10 g、黨參10 g、郁金10 g、荔枝核10 g、干姜10 g、通草9 g，水煎服，7劑，日1劑。2019年1月4日二診：精神狀態(tài)、體力活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，口干口渴減輕，目澀不明好轉(zhuǎn)，胃納尚可。賈教授指出，方藥已見(jiàn)效，增加健脾益腎之品，上方加黃精10 g，繼服7劑。2019年2月9日三診：精神好，胃納可，無(wú)口渴，目暗不明明顯改善，體力基本恢復(fù)，無(wú)多尿。舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)有力。上方黃連、生地均加大劑量至30 g，再加柴胡15 g、茵陳30 g。服用7劑以鞏固療效。復(fù)查空腹血糖6.9 mmol/L。后囑患者平時(shí)增強(qiáng)鍛煉，嚴(yán)格按照糖尿病飲食結(jié)構(gòu)合理攝入營(yíng)養(yǎng)素比例，減少脂酯及主食類，增加蛋白質(zhì)及維生素?cái)z入。

案列2：房某某，男，57歲。2019年4月9日初診。患者既往消渴病史6年余，皮膚晦暗，眼眶青黑，口唇發(fā)紫，自述平日頭暈?zāi)垦＃瑲舛毯钩觯刂谐ＳX(jué)煩悶，手腳冰涼，伴四肢末梢紫瘀麻木，乏力納差，口淡無(wú)味，睡眠欠佳，善太息，舌淡苔白有齒痕，脈沉弦。查空腹血糖11.4 mmol/L，中醫(yī)診斷：消渴絡(luò)病。西醫(yī)診斷：糖尿病神經(jīng)末梢退變。賈教授臨證思辨，患者屬血瘀體質(zhì)，此為消渴日久瘀血阻絡(luò)，肝氣不舒，脾失健運(yùn)所致，遂開(kāi)方藥如下：天麻15 g、桂枝12 g、甘松10 g、鹿銜草15 g、醋郁金10 g、枳殼10 g、薄荷10 g、佛手10 g、半夏7 g、茯苓15 g、桃仁10 g、丹參15 g、葛根18 g、菊花10 g、柴胡10 g、黃芪10 g 、煅磁石30 g、澤瀉10 g、木瓜15 g，水煎服，7劑，日1劑。2019年8月17日二診：精神狀態(tài)良好，納可，睡眠安穩(wěn)，手腳冰涼好轉(zhuǎn)，但仍有輕微口苦，目干澀，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，故在上方基礎(chǔ)上減去佛手、甘松、澤瀉，加黃連20 g、川芎9 g、白芍15 g、蔓荊子10 g、枸杞9 g，繼服7劑。2019年9月14日三診：上述癥狀均有所減輕，復(fù)查空腹血糖6.7 mmol/L。賈教授指出，方藥已見(jiàn)效，上方加川牛膝15 g、絲瓜絡(luò)9 g、車前子10 g，以補(bǔ)養(yǎng)肝腎、疏絡(luò)和胃，鞏固療效。

5 結(jié)語(yǔ)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是以糖代謝失衡為主要特點(diǎn)的一類疾病，也是一種慢性、終身性的內(nèi)分泌紊亂代謝性疾病，占糖尿病總發(fā)病率的90%～95%[17]。其發(fā)病率逐年升高且趨于年輕化，是僅次于心腦血管病和腫瘤，對(duì)人類身心健康、生活質(zhì)量，乃至生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅的非傳染性疾病[18]。近年來(lái)，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活質(zhì)量也大幅提升，但若飲食偏嗜不均，攝入過(guò)多脂肪類和碳水化合物，加之運(yùn)動(dòng)減少，能量攝入大于消耗，導(dǎo)致肥胖，則可引發(fā)2型糖尿病。因人體血液長(zhǎng)時(shí)間維持在高糖狀態(tài)，易造成感染性疾病，以及大循環(huán)血管、微循環(huán)血管慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭，嚴(yán)重時(shí)可影響心臟、大腦、腎臟、眼底視網(wǎng)膜、足底及周圍神經(jīng)等，從而導(dǎo)致多種并發(fā)癥，尤以糖尿病腎病、糖尿病眼底病變及糖尿病神經(jīng)末梢病變?yōu)槎唷Ｈ绮r嚴(yán)峻或引發(fā)相關(guān)臟器應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，可導(dǎo)致急性代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸血癥、高滲性高血糖綜合征，這些并發(fā)癥均可造成致殘、致死[19]。賈孟輝教授在消渴病辨證分析時(shí)，注重人體體質(zhì)因素及燥熱之邪對(duì)疾病的影響，治療時(shí)補(bǔ)養(yǎng)先天之本以充腎精，滋陰潤(rùn)燥，同時(shí)重用黃連-黃芩藥對(duì)以清瀉肥甘厚味滋膩之肺胃濕熱，從調(diào)控患者體質(zhì)切入，可為改善其病理狀態(tài)提供方便，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療目標(biāo)。賈教授在臨證思辨過(guò)程中，基于辨識(shí)病患體質(zhì)的前提，針對(duì)其體質(zhì)對(duì)消渴病實(shí)施防治手段，充分貫徹了中醫(yī)學(xué)“治未病”的學(xué)術(shù)思想，體現(xiàn)了以人為本、因人制宜的思想。賈教授兼顧病患當(dāng)下實(shí)際，在協(xié)方基礎(chǔ)上酌情加減補(bǔ)氣健脾、滋陰生津、燥濕化痰、活血化瘀、溫經(jīng)通脈之藥，遵循整體觀念，協(xié)調(diào)人體陰陽(yáng)平衡，每獲良效。