齊秉慧辨治脾胃病證心法探析

李春蘋，陳塑宇，汪 劍

（1.云南中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院中醫(yī)醫(yī)史文獻教研室，昆明 650500）

清代醫(yī)家齊秉慧，字有堂，敘州（今四川省宜賓市）人，生于清乾隆二十九年（公元1764年），卒年不詳。齊氏得喻、舒、黃三家之傳，實為喻氏三傳弟子。其上溯岐黃，下逮百家，深思熟慮，窮究醫(yī)理，且醫(yī)術(shù)達到了“治病迎刃而解，愈者十之八九”的水平。齊秉慧晚年將數(shù)十年寤寐誠求之心得，包括仲景、嘉言之蘊奧，立齋、養(yǎng)葵之秘旨等，闡發(fā)而成《齊氏醫(yī)案》一書。《齊氏醫(yī)案》卷四主要論述了后天脾胃學說及相關(guān)疾病的證治，然其辨治脾胃病的心法，則非局限于此卷，而是貫穿于全書，說理清晰，充分反映了齊氏在醫(yī)學理論上獨到的學術(shù)見解。本文擬從《齊氏醫(yī)案》對脾胃病證的論治經(jīng)驗進行探析，以總結(jié)其辨治脾胃病證的心法。

1 太陰陽明，分治脾胃

齊氏推崇仲景，倡行六經(jīng)辨證，認為“為病各不相同，然要不外乎六經(jīng)，以六經(jīng)之法按而治之。分經(jīng)用藥，乃千古指南，一定而不可易之法”[1]2。感慨于天寶年間，由于政亂，仲景之作湮沒不傳，加之《局方》盛行，致使醫(yī)家鮮能分辨六經(jīng)，按法治病的現(xiàn)狀，遂在《齊氏醫(yī)案》一書中將六經(jīng)各繪一圖，并注明某經(jīng)系屬某病，某病宜用某藥。且齊氏得清代著名傷寒學者舒馳遠先生真?zhèn)鳎诹?jīng)定法中仿其分列經(jīng)證、腑證，以用于分別病位表里與臟腑歸屬。其在脾胃病證的治療過程中，重視從太陰陽明分治脾胃。

1.1 太陰經(jīng)證，法當理中醒脾

舒馳遠《傷寒集注·卷八》言“六經(jīng)之證，未有能外太陰者，以脾為一身之主，脾氣強健，何病不愈? 否則，諸法皆不驗矣。”“太陰篇之法獨略，非略也，散見于六經(jīng)耳。”六經(jīng)賴脾胃之氣以斡旋，脾胃乃六經(jīng)之根本。中焦如軸經(jīng)氣輪，氣機旋轉(zhuǎn)升降如常則諸證不起[2]。齊秉慧認為，人身后天水谷之精氣生血，精氣者，精微純靜之氣，故屬陰；水谷之悍氣生津，悍氣者，勇悍浮動之氣，故屬陽。血入于營，津行于衛(wèi)，皆藉脾中之陽而為傳布周流。若脾氣不足，則其所生之血傳布不盡，停蓄膈中，不能復(fù)行經(jīng)絡(luò)而為敗濁，兼之胸中之陽不能宣布，痰血即上逆而吐也；其所生之津傳布不盡者，不得復(fù)為津精，皆由胸中之陽不能宣布，則上逆胸中而為咳唾。痰血兼見，并五飲諸證，均宜大補中氣，宣暢胸膈，醒脾逐飲，隨飲加藥，一定之法也[1]61。且齊秉慧于“足太陰脾經(jīng)之圖”中基于太陰病的提綱提出法主理中湯加砂仁、半夏。而由于脾失運化引起太陰見留飲、水飲、支飲、懸飲、溢飲等諸多飲證，則以溫脾滌飲法治之。理脾滌飲方組成：黃芪、白術(shù)、砂仁、半夏、干姜、白蔻。此方乃理中湯化裁而來，為足太陰脾經(jīng)之藥，亦寓“脾居中州”之意，共奏理中醒脾之效。

1.2 陽明經(jīng)病，首辨在經(jīng)在腑

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽明居中土也。萬物所歸，無所復(fù)傳，所以惟有下奪一法，奪其土而邪自不留耳。否則邪住腑中，漫無出路，迨耗盡津液而死也。”仲景《傷寒論》中陽明病篇提綱“陽明之為病，胃家實也。”明確提出，夫陽明，胃也，陽明以胃實為證，胃實則皆下證也。然胃為水谷之海，五臟六腑之源，多血多氣之沖，乃吉兇生死之所攸關(guān)，治之尤難[3]52，不可簡單地將“陽明以胃實為證，胃實則皆下證也”作為治療原則。齊秉慧承喻嘉言傷寒心法，認為陽明病來路由太陽，去路趨少陽，必首辨其在經(jīng)在腑，在經(jīng)則遞傳，入腑則不傳，腑證則當下，經(jīng)證不可下也。故按照邪氣所在部位之深淺將陽明病分為太陽陽明、正陽陽明和少陽陽明。外邪初入陽明，表邪有余者，法主葛根解陽明之表；邪氣盡入胃腑，察其淺深，斟酌于白虎、承氣諸法之中；邪氣流溢少陽，未離陽明，參合少陽法于微蕩胃實之方中。齊氏對此還有所發(fā)揮，于太陰轉(zhuǎn)陽明一證中，以小便利否來判斷太陰脾脈證主之黃是否可免，大便硬否來判別太陰是否復(fù)轉(zhuǎn)陽明；于少陰轉(zhuǎn)陽明一證中，持有少陰本氣虛寒者多自利，此言六七日不大便，是必熱邪內(nèi)脅真陽矣，加以腹脹，邪轉(zhuǎn)陽明，此少陰負而趺陽勝，腎水勢在立盡，不可緩也，法宜急下以救之的觀點[3]57；厥陰轉(zhuǎn)陽明一證中，齊氏提出：此證為熱結(jié)旁流，法宜附子湯合小承氣湯，下利譫語者，亦須先辨其陰陽，且強調(diào)了虛寒純陰之證不可妄用大黃。基于此，齊氏對三承氣湯做出了明確的區(qū)分：承氣者，承領(lǐng)一線未亡之陰氣也；大實大滿，法當急下者則用大承氣，梢輕則宜調(diào)胃；而小承氣之法，但心下痞，微煩而無實滿，故不用芒硝，較輕調(diào)胃又可知矣[3]54。并于“足陽明胃經(jīng)腑之圖”中對三承氣湯的運用作出更為具體的闡述。

2 明辨陰陽，脾胃證治

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。《景岳全書》亦說：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃醫(yī)道之大綱……醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”由此可見，辨識陰陽在診病中具有重要性。齊秉慧對陰陽二證的分辨亦頗為重視，其贊同舒氏《傷寒集解·六經(jīng)定法》所云：“病有陰陽之分辨，不得其法，無從分認。”為此，他吸納了舒馳遠關(guān)于陰陽辨證的經(jīng)驗，臨證以陰陽十六字訣（辨陰病十六字：目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言，身重惡寒；辨陽病十六字訣：張目不眠，聲音響亮，口臭氣粗，身輕惡熱）[4]作為判別標準。齊氏所持的凡病皆須辨清陰陽之后辨證論治的觀點，在脾胃病的論治中體現(xiàn)得淋漓盡致，現(xiàn)舉兩個例子。

2.1 呃逆一證，當分虛寒實火

齊氏在治療呃逆時，首據(jù)“張目不眠，身輕惡熱”之癥，判斷其為陽證，即有實火，并認為此由于胃實閉結(jié)，陽火上沖而導(dǎo)致的打呃，乃真陰立盡之候，治療上應(yīng)遵循急下存陰之法；由“目瞑倦臥，身重惡寒”之癥，斷定其為陰證，即屬虛寒，且持“此由于脾氣虛寒，健運無權(quán)，氣不調(diào)達而引起的打呃，其勢緩，非死證”的觀點，治療上則宜人參、白術(shù)、干姜、附子、甘草、半夏、丁香、白蔻仁以溫中而散逆[3]26。

2.2 凡遇泄瀉，不可僅知分利

齊氏在診治泄瀉一類疾患時，首先批判了凡遇泄瀉，僅知分利后因陰陽不分而致愈誤愈深的醫(yī)家行為。他認為一味分利的后果是氣化愈傷，脾土日衰，陽氣下陷，不能升舉，津液不上騰，繼而出現(xiàn)目中干澀，緊閉難開之癥。然世醫(yī)見此癥后，竟又誤診為是由泄瀉引動肝火，兼之腎水不足引起的，繼而予以瀉火滋水、佐金伐木之法，實則是益西損東，愈誤愈深之舉。齊氏主張法宜黃芪、白術(shù)、附子、桂枝補火殖土，回陽止瀉，更加白蔻宣暢胸膈，補骨脂、益智仁收固腎氣，則陽回而津自升，目開而障自落。若見泄瀉而瞳仁散大見昏蒙者，乃為火敗土衰，水邪泛濫，法當補火殖土，以御其水；若見泄瀉而瞳仁縮小者，乃火土熬干腎水而致腎水不足，法宜壯水之主，以制陽光[3]26。

3 脾胃調(diào)治，妙用升提

心肺在上，肝腎在下，脾胃居中州，為四臟之主氣[3]140。脾主升清，胃主降濁，其在氣機升降運動中起著斡旋一身之氣機、轉(zhuǎn)輸?shù)淖饔谩｝R氏對脾胃這一樞機尤為重視，其揚東垣先生補中益氣之法，于因饑飽、勞役、飲食不調(diào)、勞力過度等引起的脾胃病證中，活用補中益氣湯，對補中益氣湯方組成藥物分析論述完全贊同并繼承。如運用中醫(yī)五行理論中脾胃與肺之間的相生關(guān)系，考慮到脾胃一虛，肺氣先絕，蓋肺為土之子，先補其子，使子不食母之乳，其母不衰，故方中黃芪主要用來益皮毛而閉腠理，防止自汗損其元氣，蘊補子之義；上喘氣短，人參以補之；炙甘草之甘可瀉大熱，補脾胃中之元氣，繼而調(diào)治心火乘脾之況；白術(shù)苦甘溫，既可除胃中熱，還能利腰臍間血；加升麻、柴胡以引在下之胃中清氣；以陳皮理亂于胸中之氣，使清升而濁降；用當歸以調(diào)和氣血。除此之外，齊氏還對補中益氣湯靈活加減用藥作出詳細的闡述。

齊氏于補中益氣湯調(diào)和脾胃中，亦遵循東垣之法，認為只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元氣才能充沛，生機才能活躍，陰火才能斂藏，故其強調(diào)了升麻、柴胡的升提作用。岐伯曰：“升治者，乃氣虛下陷不能升而升之也。”凡人饑飽勞役，內(nèi)傷正氣，以致氣乃下陷于肝腎，清氣不升，濁氣不降，脾胃不能克化，飲食不能運動，往往變成癆瘵，故借人參、黃芪之功，用升麻使由右腋而上，柴胡使由左腋而上，以升提其至陽之氣，不使其下陷于陰分之間[3]138。當然，這與陳皮、炙甘草二味于補中解紛，使補者不至呆，補而升者不致偏墜是密不可分的。

4 論治脾胃，推崇溫補

齊秉慧為喻氏三傳弟子，但也潛心考究薛氏、趙氏等書而會通之。其深受倡行溫補風格的喻氏、舒氏、薛氏、趙氏、李氏等影響，自然推崇溫補。

4.1 胃病責腎，注重溫養(yǎng)

齊氏重視脾腎，提倡先后天并重的學術(shù)思想于其臨證中常可窺見，認為先天之腎與后天脾胃之間存在著“先天之氣為脾胃之主，后天脾胃為先天元氣之宅”的關(guān)系。齊氏贊同趙獻可《醫(yī)貫》：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全賴少陽相火之無形者在下焦腐熟，始能運化也。”故其于后天論中強調(diào)：“飲食入胃，猶水谷在釜中，……若用寒涼之藥，飲食亦不運化矣。蓋脾胃中之火，土中之火，納音所謂丙丁之火，爐中火也。蓋養(yǎng)爐中火者，必頻頻加炭，宜以熱灰溫養(yǎng)其火而火氣自存，一經(jīng)寒水，便成死灰，將以何者蒸腐水谷，以何者接引燈燭？舉目皆地域光景，可不畏哉？故經(jīng)曰：勞者溫之，損者溫之。正取溫養(yǎng)之義也”的觀點[3]141。即脾胃在蒸腐運化水谷之時，不僅需要脾氣及脾陰脾陽的協(xié)同作用，還有賴于腎氣及腎陰腎陽的資助和調(diào)節(jié)，須在腎氣的蒸化及腎陽的溫煦推動下共同完成。若腎中命火衰弱，則釜底無薪，無以蒸腐水谷，此腎寒而脾亦寒，脾寒不能化，故而導(dǎo)致飲食難以運化的情況[5]。故其在治療脾胃病時，重視從腎論治，提出“胃病責腎”的觀點。

齊氏“胃病責腎”的這一觀點于治療脾胃病中的反胃尤有體現(xiàn)，他提出了從腎論治反胃的兩種方法：一為腎水不足，一為腎火不足。腎中陰水枯竭，則大腸必然細小，水不以潤之，故腸細而干枯，物即細小，則飲食入胃，不能下行，必反而上吐，證見食下喉即吐，方用熟地黃、山萸肉、當歸、玄參、麥冬、五味子。腎中命火衰弱，則釜底無薪，無以蒸腐水谷，此腎寒而脾亦寒，脾寒不能化，必上涌于胃，而不肯受，則涌而上吐，證見食久而始吐，朝食暮吐，暮食朝吐，方用熟地黃、山萸肉、肉桂、茯苓[5]。齊氏“胃病責腎，注重溫養(yǎng)”的學術(shù)思想具有警示后人在治療脾胃病時不可妄投寒涼之藥，而應(yīng)注重溫養(yǎng)脾腎的重要意義。

4.2 顧護脾胃，反對肆伐

齊氏提倡顧護脾胃，反對肆用克伐的思想實則源于仲景論治雜病注重顧護脾胃的學術(shù)思想，故其在治療脾胃病證用藥時喜用建中湯、理中湯、附子理中湯、黃芪湯等甘溫建中之品以調(diào)補脾胃。另齊氏受李中梓影響，在診療脾胃病常見疾病時，考慮到脾胃多為飲食、勞倦及情志所傷，易發(fā)生脾胃虛弱、生濕凝痰，終致脾腎兩虛，故選方用藥時在辨證論治之外，還多用藥性溫和、藥味甘辛的補益藥物溫補脾胃。

李中梓治療脾胃病時從陰陽水火立論的思想于《齊氏醫(yī)案》中多處體現(xiàn)，齊氏完全贊同并繼承了這一思想，認為后天脾土有陰土和陽土，隨火寄生，即當隨火而補。繼而從陰陽、水火的角度，分別以歸脾湯補少陰心火，以生胃土（足陽明胃土隨手少陰心火而生）；八味丸補少陽相火，以生脾土（足太陰脾土，隨少陽相火而生）；理中湯用干姜，所以制土中之水；建中湯用芍藥，所以制土中之木；黃芪湯所以益土之子，使不食母之食；六味丸所以壯水之主舉例，闡述出了“土無定位，寄旺于四時，能代天以成化，故四臟中兼用之。”的觀點[3]148。基于此，齊氏提出“總以補土為主，不用克伐。”

還以“世之釀酒者，以米與水貯瓦缸中，必借曲糵而成，前人藥味，猶曲糵也。”來類比舉世所常用的具有較強破氣消食之力的神曲、麥芽、山楂三味藥治療傷飲食脾胃病的現(xiàn)象，并痛念此弊。傷飲食脾胃病乃因食有所停積，脾弱不能轉(zhuǎn)運，故而不能消化所導(dǎo)致，其主張脾胃在人身，非瓦缸比，脾胃強健，自有化食之能[3]147。其反復(fù)強調(diào)應(yīng)補其虛，助其弱，使自能食而化矣，而非肆用克伐，最終貽害于人。除此之外，齊氏推崇潔古“養(yǎng)正積自除”的觀點，并認為潔古枳術(shù)丸乃專為傷食者設(shè)。補藥倍于消藥，先補而后消，且白術(shù)之本意不取其食速化，但令人胃氣強，不復(fù)傷正。

最后，由齊秉慧《齊氏醫(yī)案》“傷飲食脾胃論”治驗：“曾治親友太學譚庭才，拔貢知縣譚瀛公三子也，患腹痛俱急，命在須臾，來寓求治。余曰：此絞腸痧也。急用干馬糞（馬通）炒黑存性一兩，干黃壁土塊少許搗碎微炒，入黃酒（無黃酒，淡水酒亦可）一品碗煎好，布濾去渣，乘熱服之，少頃即睡，醒來病去如失”[3]149。中可知，其遵循的是《素問·舉痛論》：“痛則不通，通則不痛”的理論，故用出自仲景“治痞塊腹痛方”，最能定痛，又不傷氣，又能逐邪化物的馬通，以黃酒佐之，無微不至，非吐則瀉，以治腹痛。然筆者認為，此方中最獨特之處在于黃土，用黃土者，因馬通行之迅速，得土性而稍緩，且黃土與脾土同氣相求，同性相親，引之于痛處，使馬通易于奏功也[3]149。齊氏寓補土于克伐之中，也體現(xiàn)出了其提倡顧護脾胃，補虛助弱，反對肆用克伐的思想。

5 小結(jié)

《齊氏醫(yī)案》匯集了齊秉慧數(shù)十年寤寐誠求之心得，筆者認為，其最難能可貴之處在于并非盲目地上溯岐黃，下逮百家，照搬照抄，而是在廣泛閱讀古人理論與臨證醫(yī)案的基礎(chǔ)上，懂得深思熟慮之后提煉出自身學術(shù)思想的精華，可謂遵古而不泥古。從筆者所擷取的《齊氏醫(yī)案》中齊氏關(guān)于脾胃病的辨治心法可以看出其治療脾胃病證，從六經(jīng)、陰陽、先后天圖說出發(fā)，主張?zhí)庩柮鳎种纹⑽福幻鞅骊庩枺⑽缸C治；脾胃調(diào)治，妙用升提；論治脾胃，推崇溫補的特點。這一特點不僅對后世很多醫(yī)家產(chǎn)生了影響，對我們現(xiàn)代中醫(yī)學者提高理論和臨床水平仍具有較高的指導(dǎo)價值。