劉鐵軍“臟毒腑穢學說”的構建與應用

熊 壯，孟香彤，沈 東，冷 炎，鄧厚波，劉揚揚，劉鐵軍*

（1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021；2長春中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，長春 130117）

劉鐵軍，長春中醫(yī)藥大學終身教授，博士研究生導師，主任醫(yī)師，國家級名老中醫(yī)藥專家學術傳承工作室指導教師，全國第四批、第五批、第六批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導教師，多年來，劉鐵軍教授對中醫(yī)“下法”進行了深入的研究與應用，以《內(nèi)經(jīng)》“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，《傷寒論》“脾家實，腐穢當去故也”，吳又可《瘟疫論》“逐邪勿拘結糞”等經(jīng)典理論為基礎，結合現(xiàn)代醫(yī)學“腸肝循環(huán)”[1]“腸道菌群”[2]等研究，認為“腑穢”是導致多系統(tǒng)疾病的根源之一，并以此創(chuàng)立“臟毒腑穢”學說指導臨床實踐。

1 “腑穢”病因理論假說的提出

1.1 六腑相連為“氣道”是人體正常功能的基礎

腑，為六腑，胃、小腸、大腸、膀胱、膽、三焦，《內(nèi)經(jīng)》言“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。其以“通”為根本屬性，《周易·系辭傳》曰：“往來不窮謂之通，推而行之謂之通”，《禮·學記》謂之“知類通達”，《說文解字·辵部》：“通，達也”，“通”本意為到達?？偠灾?，通字解釋為通暢沒有障礙，相互連接無阻斷。故而，六腑以通暢為順，任何阻滯，無論有形之邪，或無形之邪均可導致六腑不通乃生疾病。

六腑運行有賴于氣的運行，氣為人身之根本，在六腑之道，以通降為順，整體氣機以向下為宜。傳統(tǒng)認為六腑以通為用，以降為順，是氣的運動具體表現(xiàn)形式，卻忽略了六腑“傳化物而不藏”功能本身就具有推動氣的作用。氣與六腑相輔相成，二者任何一方功能異常均會影響到彼此。如氣虛者，無力推動六腑，氣滯者則六腑凝滯等。

六腑傳導通降可調(diào)動全身之氣機，腐穢毒邪隨氣通降，由二便而出，五臟精氣滿而得以流動?！端貑枴び駲C真藏論》“胃者，五臟之本也”，一者因“人之所受氣者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷氣血之海也”，胃是五臟精微之源泉；二者胃氣通降，以降為和，胃氣降則脾氣得升，故有“清陽出上竅，濁陰出下竅”之說。胃為六腑之始，下接小腸，大腸。又據(jù)張介賓“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前”，膀胱與之聯(lián)通。膽雖然為六腑之首，但是在解剖位置上與十二指腸相連，居于胃下。三焦從古至今爭議不斷，但可明確其具有主持諸氣，通行水道作用，“有名而無形”與諸臟腑相連。故而六腑是相互連接的一條通道，也是氣運行的通道之一，除呼吸道、脈管系統(tǒng)，可視為有形的“第三氣道”。故其重要性，不言而喻。

1.2 腑穢有廣義和狹義之分

穢，有兩種形式，一種為有形之糟粕，久則化為腐穢，而成濁毒；一種為無形之邪氣，如寒熱痰瘀，久則亦可化為濁毒。

有形之糟粕，由飲食物而來，經(jīng)腐熟由小腸泌別清濁，濁者形成糟粕，久則化為濁毒。人的生理活動，需要飲食物的支持，每日進食經(jīng)人體傳化物后“濁陰歸六腑”，于腸道形成糟粕，相對于人體即為“毒”。日進新谷，則日成新毒，若未及時排出，則通過“腸肝循環(huán)”等進一步毒損機體。

2 臟毒腑穢學說四階段特點

2.1 腑氣

腑氣是機體正常狀態(tài)，包括正常六腑功能和氣的通降之機，是人消化之根本?！鹅`樞·經(jīng)水》曰：“六腑者，受谷而行之?！薄端貑枴の迮K別論篇》曰：“水谷入口，則胃實而腸虛。食下，則腸實而胃虛”。六腑又稱為“傳化之腑”，傳化水谷，其性通降下行，每一腑及時排出內(nèi)容物，才能達到消化功能協(xié)調(diào)狀態(tài)，以上通降之性，最受腑氣影響，《素問·六節(jié)藏象論》中“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者倉廩之本，營之居也。名曰器。能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也”，基于此，劉鐵軍提出“六腑中軸”的概念，六腑連臟，溝通表里，連接經(jīng)絡，如同人體中軸，以通降之性，平衡機體，調(diào)暢氣機，若阻滯不通，則腑氣上逆，氣機逆亂，變生諸癥。人以胃氣為本，胃以通降為順，作為“六腑中軸”起點，胃腑上連食道，下接小腸，在腑氣的正常運行中發(fā)揮了重要作用，胃氣得降，則飲食腐熟有力，受納有功，反之則生呃逆、嘔吐諸癥。小腸上接幽門，下連大腸，作為“六腑中軸”轉(zhuǎn)運點，小腸之氣得降，則可受盛腐熟之物，泌別清濁，若小腸之氣不降則受盛化物失調(diào)，傳化停止，清濁不分，滯而不行，則腹痛、腹脹、腹瀉等。大腸為邪氣排出通道，其上接小腸，下接魄門，屬于“六腑中軸”終點，為消化的最終階段，主司傳導糟粕，若大腸之氣不降，則糟粕、水液停滯，毒邪停留，大腸重吸收進一步傷害人體。膀胱為邪氣排出另一通道，接受來自小腸分清泌濁，大腸吸收之津液，為“六腑中軸”水液代謝的終點，具有儲存、排泄尿液的功能，若膀胱之氣不降，開闔失權，則尿液潴留，日久成毒，經(jīng)腎的蒸騰氣化，侵害人體。《難經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，三焦作為“六腑中軸”的核心，為水谷通道、氣化活動的始終，其氣化運行正常，則可維持飲食水谷腐熟、分清泌濁、主司排泄等功能正常[3]，且其與大便阻滯不通密切相關，《太平圣惠方》曾云：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)……壅塞不通也”。“十一臟取決于膽”，膽腑在腑氣的運行、調(diào)暢中，起有決定性作用，膽氣得降，則膽汁疏泄有力，敢于決斷，反之則膽汁上溢，決斷低迷，生口苦等癥，怯而易驚。

2.2 腑濁

濁，古有多意，一為濃厚之精，一為邪氣，一為混沌之意。糟粕不僅指糞便，泛指機體廢物，在成毒還未成毒之前的一種產(chǎn)物，或糟粕未能及時排出但尚未成毒之前，稱之為腑濁。腑濁致病，其病輕，如食肥甘厚味，六腑功能損害，腑濁生，但因未成毒，則一般向愈好。

腑濁致病主要導致一般性疾病的發(fā)生，如飲食無節(jié)，宿食停于中焦，久而生濕化熱，阻滯中焦氣機，引發(fā)慢性非萎縮性胃炎[4]；腑濁內(nèi)蘊，小腸傳化失司，清濁不分，下迫腸道，腑濁不除，積滯不消，清濁無泌，則成腸易激綜合征（腹瀉型）[5]。七情失和，肝氣郁結，橫逆犯脾，脾失健運，津液代謝失司，聚生腑濁，致腸道失潤，傳導失常而成腸易激綜合征（便秘型）[6]。飲食不節(jié)，損傷脾胃，腑濁內(nèi)生，侵及膽腑，膽失疏泄，膽汁郁滯，氣血運行不暢而生膽囊炎[7]。腑濁結于體內(nèi)，致使脾失健運，小腸不能分清泌濁，大腸傳導亢進，水濕下趨而成慢性結腸炎[8]。嗜酒過度，濕熱痰濁內(nèi)生，日久生為腑濁，郁滯氣機，血行不暢，肝絡受阻，搏結蘊熱互結于肝而發(fā)為酒精性肝病，飲食無節(jié)，脾胃損傷，運化失司，腑濁內(nèi)蘊，傷及肝膽，疏泄失職，致氣機郁滯，血脈瘀阻，痰濁瘀積，肝絡受阻，濕熱瘀積互結于肝而成非酒精性脂肪肝病[9]。

2.3 腑毒

腑毒，濁之深、重，由量到質(zhì)的變化，毒即害，入營入血，日久入絡，病情兇險，易成重癥，危及生命。在正氣尚有一息承受之力，即宜改善六腑功能，通順為要，排出由濁變毒的病理產(chǎn)物。

腑毒影響慢性肝病的發(fā)展與預后。腑毒聚于體內(nèi)，“腸肝循環(huán)”的首次通過作用降低，對腑毒吸收增加，其上蒙清竅，引發(fā)肝性腦??；腑毒日久，損傷臟腑功能，耗及氣血陰陽，導致機體或氣郁、或血瘀、或濕阻、或氣虛、或血虛等病理改變，從而引起發(fā)熱；腑毒結于肝絡，肝臟疏泄不能，毒邪由臟及腑，阻塞膽道，膽汁運行不暢，排泄不通，膽汁溢出，而致黃疸；腑毒犯及胃絡，阻滯不通，迫血外溢，不循經(jīng)而行，上逆導致上消化道出血[10-11]。同時，腑毒也影響部分難治性胃腸疾病，其郁結于胃絡，閉阻不通，終使胃膜損傷，胃絡萎縮、增生、異變，形成慢性萎縮性胃炎[12]。肝失疏泄，脾失運化，水濕停滯，痰濁內(nèi)生，瘀阻腸絡，形成腑毒，毒邪互結，絡脈不通而發(fā)為潰瘍性結腸炎[13]。

2.4 臟毒

臟毒，腑毒之甚，損傷正氣，臟腑相表里，腑損致臟虛，壅盛腑毒由腑及臟，生為臟毒，傷人最甚。在此階段，正氣虛衰，邪氣亢盛，疾病預后一般較差，治宜扶正祛邪。

臟毒致病一般多為疾病的終末期階段。此階段病理過程復雜、致病程度嚴重，常在表里相關腑臟間傳變成毒為先，氣血陰陽俱損為主，久則流竄走注，臟與臟之間傳變，甚則再由臟傳回關聯(lián)之腑，進一步加重腑之損傷，影響臟腑功能，導致周身氣血皆虧。正氣虛弱，臟毒蘊積于肝臟，阻礙氣血，瘀毒相互搏結，邪克肝絡，津血虧耗，而致癌變的發(fā)生[14]。臟毒侵襲，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛，毒邪交結，正虛邪實，生為癌性發(fā)熱[15]。此外，各系統(tǒng)的癌癥、肝腎綜合征、肝性腦病后期等疾病的發(fā)生、發(fā)展，以及癌癥的臟器之間轉(zhuǎn)移等皆與臟毒致病相關。

劉鐵軍根據(jù)六腑功能及腑穢致病輕重將其分為腑氣、腑濁、腑毒與臟毒四個階段，正常狀態(tài)為腑氣，其輕者為腑濁，為亞健康或疾病前狀態(tài)或一般疾病，重者為腑毒，為重癥，更甚者為臟毒，為絕癥階段。腑穢，邪輕者化濁，濁重者成毒，毒甚者傳臟，三者相互作用，其本質(zhì)皆屬于腑氣不通，糟粕不除，久化腑穢。腑穢既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。一方面，腑穢堵塞經(jīng)絡氣血，影響氣機升降，蘊而致病；另一方面，與風、寒、暑、濕等外來邪氣，痰、飲、濕、瘀等內(nèi)生病理產(chǎn)物相結合，進一步導致疾病發(fā)生，加重病情。腑穢核心病機為滯郁相合，影響“六腑中軸”，滯以氣滯為主，氣機的升降失常，腑氣不降，郁以食、痰、濕、火等病理產(chǎn)物郁阻為主。由腑生穢，由穢傷腑，腑病及臟，臟病傷腑，臟腑合病，日久則出現(xiàn)虛實夾雜、氣血不和、升降失常、寒熱錯雜、燥濕不濟等[16]。

3 臟毒腑穢學說與通腑除穢法

腑穢在一定程度上，可以理解為引起腸道菌群失調(diào)的原因和腸道菌群失調(diào)后引起的結果，通過“腸肝循環(huán)”作用于人體。研究表明，阻斷“腸肝循環(huán)”能夠有效的達到藥物過量解救，毒性物質(zhì)祛除等目的[17]。通腑化瘀法作為中醫(yī)下法的現(xiàn)代醫(yī)學理論核心之一，被廣泛運用于各種疾病治療。屈景輝等[18]運用化瘀通腑祛邪法治療大腸癌術后患者，認為其可促進腸功能恢復、提高免疫功能、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，試驗研究療效顯著。孫學全[19]以“以補為通，以通為補，通補兼施”之通腑益氣化瘀法治療血管狹窄，可見良效。

在通腑化瘀法的基礎上，結合臟毒腑穢學說學術觀點，劉鐵軍創(chuàng)新性提出通腑除穢法，取通降腑氣，除邪祛穢之意，并將其運用在消化疾病的治療中，均取得良好效果[4-16，20]，認為通腑除穢法急下以攻邪扶正，緩下以排毒調(diào)氣，通因通用，通補兼施，以通為補，通腑實、除腑穢、調(diào)節(jié)一身之氣機，使毒性物質(zhì)從腸道排除，切斷“腸肝循環(huán)”，調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，從而達到祛除腑穢的目的[21]。

4 小結

現(xiàn)代生活中的肥甘厚味，湯酒醪醴，環(huán)境污染等因素，經(jīng)過身體的轉(zhuǎn)化即為糟粕。再者，現(xiàn)代社會節(jié)奏加快，情緒不暢，肝氣郁滯，影響六腑之功能者尤為多見，輕者周身不適，難以名狀，重者神志失常。劉鐵軍在總結前人的基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學“腸肝循環(huán)”和“腸道菌群”理論，總結推出“臟毒腑穢學說”，符合現(xiàn)代疾病的特點，認為糟粕聚于體內(nèi)，腑氣不通，影響“六腑中軸”的正常運轉(zhuǎn)，聚而成濁化毒，變生百病。臨床治以通腑除穢，巧妙的運用下法，確有療效。這一獨特的傳統(tǒng)與現(xiàn)代的結合，繼承了古代之精華，借力現(xiàn)代科技，傳承精華，守正創(chuàng)新，對中醫(yī)學的發(fā)展具有重要意義。