小方運用的淵源

傅夢杰

(杭州市蕭山區中醫院，浙江 杭州 311201)

在中醫臨床工作中，一些醫生開方大而雜，忽略法度；用藥多而重，有欠精純。這種大雜之方，不僅影響中醫學術水平和醫療質量的提高，而且造成了藥物和醫療資金的浪費，更加重了患者的經濟負擔。小方藥少而精，藥專力宏，有簡、效、驗、廉的特點。因此，加強對小方的研究十分必要。而觀現有文獻資料，對小方的研究不多，研究多集中在小方方藥的配伍運用，缺乏對小方理論本源的研究；再者，對小方的含義也不甚統一。本文追本溯源，通過探討小方的含義及運用的淵源為小方的臨床運用提供理論依據，以期開拓臨床辨證和組方的思路[1]。

1 小方的含義

小方之說，最早出現在《內經》。《素問·至真要大論》曰：“氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小”“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”“是故平氣之道，近而奇偶，制小其服也；遠而奇偶，制大其服也；大則數少，小則數多，多則九之，少則二之。” 《素問》言：“藥味少者為小，藥味多者為大”，又云：“大則數少，小則數多”，致使后世眾說紛紜。如清代徐靈胎以藥物用量之輕重分大小，張志聰卻以“數少而分量重者為大方，數多而分量少者為小方”，另有以治邪氣強盛者為大方，治邪氣輕淺者為小方[2]。總結而言，小方的定義有以下三種：①病勢輕淺，不必用猛劑；②治療上焦病證，劑量宜輕；③病情單純，藥味須少[3]。

當代醫家刪繁就簡，多以藥味多少劃分方之大小。而幾味藥物為小方卻說法不一。如《內經》所言：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”依據此說，小方為3味藥以內的方子，或者除大方之外，便為小方，即9味藥以下的方稱之為小方。現醫家多推崇《內經》9味以下即為小方之說。除此之外，因張仲景為“方書之祖”，有醫家通過研究歸納仲景方劑特點，將2～5味藥的稱為小方[4]，還有將5味及以下的方稱之為小方[5]。而朱邦賢在《中醫病證小方辭典》則根據君臣佐使方藥配伍方法，收錄了4味及以下的方子。由上可見，目前以藥味分大小還沒有統一標準。筆者認為，小方除藥味少外，還需用藥精當，療效確切，而仲景之方正具有此特征，因而認同研究仲景學者的觀點；而1味藥亦可稱為單方，故認為5味及以下的方為小方。

2 小方運用的淵源

張仲景被后人稱為“方書之祖”，而傷寒之方，非仲景自創，為承襲前人所得。小方的理論從現有的文獻來看，最早提出在《內經》。因此，將《內經》至張仲景時期的小方列于下，以討論小方運用之淵源。

2.1 《內經》十三方

《內經》為現存最早的醫學理論著作，治療上雖以針刺為主，但也記載了一些方劑。因共載有十三首方，故統稱為“內經十三方”。這些方劑對后世方劑之發展有十分重要的意義。

《內經》十三方分別為“雞矢醴”“四烏鰂骨一藘茹丸”“生鐵落飲”“澤術麋銜散”“蘭草湯”“左角發酒”“小金丹”“藥熨方”“馬膏桂酒熨”“半夏秫米湯”“蓤翹飲”“豕膏方”“湯液醪醴”。分別治療鼓脹、血枯、陽厥、酒風、脾癉口甘、尸厥、辟疫、猛疽、寒痹、目不冥、敗疵、口癖[6-7]。

《內經》十三方已初步具備了各種治療大法，有醫家認為，“雞矢醴”體現了下法，“四烏鰂骨一藘茹丸”為補法，“生鐵落飲”為清法，“半夏秫米湯”則為和法，以上四方為內治之法，而“藥熨方”“馬膏桂酒熨”體現了外治之熨法，“豕膏方”則為外治之中的膏法[8]。

另外，湯液醪醴載其“邪氣時至，服之萬全”，可見《內經》十三方在治療上不僅治已病，也治未病；劑型上有丸、散、湯、醴、丹、膏、酒六種；藥物種類有植物、動物、礦物。但同時應該看到內經方劑中存在一些不足：方劑有方而無名，除“雞矢醴”“半夏湯”“馬膏”“豕膏”四張方明確標有方名，其余方劑僅載藥物，方名為后世所賦；另外結構簡單，制方思維不豐富；再者辨病用方為主，如“雞矢醴“治療鼓脹，“半夏秫米湯”治療失眠都是辨病用方。只有一例體現了辨證用方，即寒痹熨方明確指出該方適用于痹癥中的寒痹[9]。

《內經》方劑為方劑學的發展奠定了基礎，《內經》方藥味均在5味以下，可認為是小方的最早運用。

2.2 《武威漢代醫簡》方

1972年在甘肅武威出土的東漢醫學簡牘，是迄今發現的漢代較豐富而完整的醫藥著作的原始文物。成書年代認為在《內經》之后，大致在公元25-106年間，屬東漢早期。《武威漢代醫簡》載方30余首，涉及內科、外科、骨傷科、五官科、針灸科等[10]。

《武威漢代醫簡》之方用藥少則一二味，多則十來味，九味藥以下的方有28首，占總數的93%。藥味在五味以下的方有15首，分別為“治百病膏藥方” “治痹手足雍腫方”“治金創止痛令創中溫方”“治金創止痛方”“治痹手足壅腫方”“治金創內漏血不出方”“治金創內痤創癢不痛腹脹方”“治金創腸出方”“治痂及炙傷及馬青方”“治人卒臃方”“治目痛方”“調中藥方”“灌鼻方”“塞鼻方”“治狗嚙人創痛方”[11-14]。

《武威漢代醫簡 》方用藥達一百多種。用藥時寒涼并用，如“治男子七疾方”中天雄和天花粉并用。治療上辨證論治，有隨癥加減，如“腹痛，加甘草；下血多，加桂；膿多，加赤石脂”；亦有同病異治，如治療咳嗽上氣有兩張方，一方偏潤，一方偏溫。

《武威漢代醫簡》小方較《內經》方用藥更為豐富，治療上已初步體現了辨證論治，可認為是《內經》方的發展，也是辨證之先聲。《武威漢代醫簡》方是小方運用的重要過渡階段，起到承前啟后的作用。

2.3 《居延漢簡》《居延新簡》方

居延漢簡包括兩部分，1936年出土的一萬余枚稱之為 《居延漢簡》，1976年出土的一萬余枚稱之為 《居延新簡》[15]。記載前漢太初3年(公元前102年)到東漢建武6年(公元30年)，是西漢到東漢早期漢王朝屯戌居延邊塞軍隊的文書檔案，成簡年代與《武威漢代醫簡》相近。《居延漢簡》及《居延新簡》中記載有關疾病和醫藥的簡牘近百枚，真實地反映了當時多種疾病的臨床癥狀和治療方法，尤其真實地反映了當時人對這些疾病的認識水平。《居延漢簡》中有7個方劑，其中完整的記載：“傷寒四物，烏喙十分，術十分，細辛六分，桂四分。以溫湯飲一刀圭，日三夜再行，解汗不出”。本方用辛溫發汗的方法治療傷寒，藥物組成、服用方法與《傷寒論》相似，故又稱其為“傷寒前方”[15-16]。其他方劑雖有斷失，但可見姜、桂以及附子、熟地等配伍。《居延新簡》中記錄了大黃、半夏、桔梗、茯苓為組成的方劑，此方與其后仲景治療少陽陽明實證的大柴胡湯頗為相似[17]。

《居延漢簡》《居延新簡》方為張仲景 《傷寒雜病論》的產生奠定了基礎，也為研究仲景小方提供了線索。

2.4 《傷寒雜病論》方

《傷寒雜病論》一書成書約在公元200-210年左右。縱觀書中方劑可知，雖仲景并非小方的最早使用者，但應該承認仲景集先輩大成，將小方運用得游刃有余。《傷寒論》載方113首，1味藥物者5首，2味者21首，3味者20首，4味者23首，5味者17首。《金匱要略》載方1味者16首，2味者33首，3味者40首，4味者27首，5味者29首[18]，可謂是善用小方的大師。

仲景制方，藥少而精，配伍嚴謹。如用一味甘草湯治療少陰咽痛，取甘草味甘，得九土之精，善化毒以治。如桅子干姜湯，桅子苦寒清宣上熱，干姜辛溫助中焦陽氣，為寒溫并用法之最精簡者。又如芍藥甘草湯之芍藥味酸，能收能斂，甘草甘平，能和能補能緩，合用則酸甘化陰，養陰補液。再如干姜附子湯，附子辛溫，善行十二經脈，走而不守，干姜亦溫，但守而不走，兩溫相得，一走一守，共奏溫陽散寒，回陽救逆之功。仲景之小方多得臨床驗證，確為有效。仲景之小方為臨床運用小方提供了理論依據，開拓了臨床辨證和治療組方的思路。

3 結語

從上可知，小方的運用最早可追溯到《內經》；《武威漢代醫簡》方是《內經》方的發展，是小方運用的重要過渡階段；而相近時期的《居延漢簡》、《居延新簡》方為張仲景 《傷寒雜病論》的產生奠定了基礎，為研究仲景小方提供線索；張仲景集先輩大成，博采眾方，辨證論治，將小方運用得游刃有余。小方運用淵源悠長，這為臨床應用小方提供理論依據。小方藥少而精，藥專力宏，療效確切，研究運用小方，對于我們掌握藥物配伍組、組方思路及辨證論治等都大有裨益。