骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者再發骨折因素及預防策略的研究進展

肖林燕，馮林美，何朝珠

(南昌大學a.第二附屬醫院甲狀腺外科; b.第二附屬醫院手術室; c.護理學院，南昌 330006)

骨質疏松癥患者由于骨密度減低，易發生骨折，骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是骨質疏松癥較嚴重的并發癥之一，也是導致患者致殘致死的主要原因[1]。OVCF約占骨質疏松性骨折中的50%[2]，患者在初次骨折后再發骨折的風險增高。BANEFELT等[3]對瑞典女性的研究發現，在初次骨折后的1年內再發骨折率為7.1%，2年內為12%。韓國學者[4]對50歲以上的OVCF患者進行4年的隨訪，結果顯示椎體再發骨折的總累積率為27.53%。而我國OVCF患者6年內再發骨折率為51.35%，并且患者生存率隨著年齡的增加而降低[5]。OVCF患者的再發骨折率高，嚴重影響患者的生活質量，顯著增加社會及家庭的醫療成本[6-8]。再發骨折的危險因素目前并未統一，導致臨床診治難度的增加。國際骨質疏松癥基金會(IOF)提出骨折聯絡服務(FLS)是預防再發骨折最有效的護理模式[9]。本文對影響OVCF再發骨折的因素和FLS的研究進展進行綜述，以期為臨床提供參考。

1 OVCF再發骨折的因素

1.1 性別和年齡

流行病學調查[10]顯示，男性和女性骨質疏松的患病率和骨折發生率存在明顯差異，女性尤為多見。2010年歐盟的27個國家中，約有2200萬女性和550萬男性患有骨質疏松癥，50歲以上人口中發生OVCF的女性患者約為男性的2.4倍。女性再發骨折率高于男性，在韓國，4年內女性再次發生骨折的風險為29.98%，而男性為20.09%[4]。因為圍絕經期女性的雌激素水平快速下降更易導致骨代謝異常，導致女性的再發骨折率高于男性。

較高的年齡是再發骨折的獨立危險因素[3]。初次骨折的年齡每增加一歲，再發骨折的風險就增加5%[11]。瑞典對50歲以上的女性患者進行了調查，發現再發骨折率隨年齡的增長呈攀升趨勢，50～59歲的女性再發骨折率為10.3%，而80～89歲的再發骨折率達40.2%[12]。因此，隨著年齡增加，OVCF患者再次骨折的風險也明顯增加。

1.2 既往骨折史

椎體骨折是隨后再發骨折的重要獨立危險因素[3]。初次骨質疏松性骨折使再次骨折的風險增加一倍，而OVCF是再發骨折風險最高的類型[12]。再次骨折的風險會隨時間延長而降低。有研究[13]證明，OVCF患者在1年內的再發骨折率為42%，而第9至第10年再發骨折率不到5%。另有研究[11]也得出相似結論：初次骨折后的1年內，再次骨折風險最大，為正常人的2.7倍，之后隨時間延長而下降，大多數的再次骨折發生在前5年內。因此，在初次骨折后，需立即啟動抗骨質疏松治療，以降低再發骨折率。

1.3 體重指數

目前，多數文獻普遍認為低體重指數是OVCF的危險因素。體重指數反映了人體的營養狀況，低體重指數表明肌肉和脂肪薄弱，對骨骼的保護作用相對減弱。有研究[14-15]表明，較低的體重指數使椎體骨折的風險增加約0.846倍。但是也有學者[16-17]提出，高體重增加了脊柱的負荷，所以較高的體重指數同樣會增加患者椎體后續骨折的風險。也有一篇Meta分析[18]得出不同的結論，該研究認為體重指數對微創術后患者再發骨折并沒有明顯影響，可能原因是Meta分析綜合了高低體重指數的患者。

1.4 Cobb角

脊柱壓縮性骨折通常會導致脊柱后凸畸形，Cobb角可以反映脊柱后凸畸形的程度，Cobb角的值越大，后凸程度越重。有研究[19]顯示，OVCF患者術后Cobb角恢復正常的角度小于85%，會增加其再發骨折率。Cobb角修復角度可以糾正脊柱后凸畸形，從而獲得良好的影像學效果和生物力學功能，但過度追求影像學效果會導致椎體應力不平衡，增加相鄰節段的負荷，從而增加再發骨折率[20]。

1.5 糖尿病和高血壓

糖尿病、高血壓是老年人常見的慢性病。由于糖尿病患者胰島素分泌不足，骨代謝發生改變，加上視網膜病變及糖尿病足等并發癥的出現，使得患者的跌倒風險增加，從而增加再發骨折率。有研究[5]表明，糖尿病患者的再發骨折率是無糖尿病病史人群的3.271倍。另外，高血壓也是再發骨折率的影響因素之一，高血壓可增加心血管事件，會使OVCF患者再發骨折的風險增加1.219倍[5]。

1.6 抗骨質疏松治療率和依從性

骨折后接受抗骨質疏松藥物治療的患者發生再次骨折的風險比未接受任何治療的人群降低44.4%[21]。但患者抗骨質疏松治療率和依從性卻很低。IBA等[22]調查發現，有83.8%的骨折患者從未接受任何的抗骨質疏松藥物治療，僅有16.2%的患者接受了治療。有一項關于口服雙膦酸鹽依從性的系統評價[23]指出，患者對口服雙膦酸鹽藥物的依從性較低，并且隨著時間的推移而顯著降低。所以，提高抗骨質疏松治療依從性是降低再發骨折風險的重要措施。

1.7 其他

除了以上因素，還有其他的因素也會增加OVCF患者的再發骨折率。如跌倒、吸煙、飲酒、肌少癥是OVCF患者再發骨折的獨立危險因素[5，24-25]。其次，不同種族的骨密度有所差異[26]，因此再發骨折也會受到種族的影響。再次，文化程度、環境因素和激素的使用也是引起再發骨折的危險因素[27-28]。

2 OVCF再發骨折的預防措施

2.1 FLS的提出及分型

雖然臨床上有較為成熟的抗骨質疏松治療方案，但是大多數OVCF患者常因未得到規范的骨質疏松的診斷和治療，而錯失預防再發骨折的機會。患者發生OVCF后存在巨大的護理空白，2012年，IOF提出了FLS模式，該模式通過提高OVCF患者的診斷率、治療率及改善患者的治療依從性，從而降低再次骨折和死亡的風險[9]。在多學科合作的FLS模式中，骨折聯絡員起著至關重要的作用，聯絡員通常由護士擔任[29]。

因為各國醫療保健系統的差異，FLS呈現不同的護理類型。根據干預程度，GANDA等[30]提出“3i模式”，將FLS分為A、B、C、D 4種類型，A型包括識別、評估和治療，骨折聯絡員專門負責協調全過程；B型與A型相似，但是不進行治療，而是向初級保健醫生提出治療建議，骨折聯絡員在B型模式中也至關重要；C型是對患者進行骨質疏松、預防跌倒或改變生活方式等教育，并提醒患者和初級保健醫生需進一步評估和治療；D型的干預強度最低，僅有患者教育。

2.2 FLS核心要素

FLS核心要素：識別骨折患者，評估骨骼健康，進行抗骨質疏松治療，健康教育及依從性管理[9]。FLS分型中A型是最全面、最具有成本效益的護理模式。

2.2.1 識別

識別是FLS的第一步，臨床上多通過年齡，骨折病史，影像學檢查等來識別骨折，當患者發生低能量骨折，可直接判定為骨質疏松性骨折[31]。50歲以上的人群患骨質疏松的風險增加，FLS將識別系統范圍內50歲以上的骨質疏松性骨折患者，可從小規模開始，然后將計劃擴展到整個機構[32]。協調員可通過電子信息系統獲取信息來識別骨質疏松性骨折患者。

2.2.2 評估

骨密度是判定骨質疏松的金標準。采用DXA雙能X線吸收檢測法測量骨密度以判斷骨質疏松的程度，且骨密度可作為監測后續抗骨質疏松療效的指標[31]。骨密度T值越低，骨質疏松程度越重，再發骨折的風險越大。另外國際上常用FRAX量表評估患者在未來10年內發生髖部或其他主要部位(脊柱、肱骨、前臂)骨折的風險。但是各地的干預閾值有所差異，國外的干預閾值在我國使用參考意義不大，因此急需建立適用我國的干預閾值[33]。再者，骨質疏松自我篩選工具(OSTA)可用來評估患者存在的骨質疏松相關危險因素[1]。

2.2.3 治療方式

2.2.3.1 手術治療

OVCF患者多為老年患者，易發生骨折延遲愈合，加上長時間的臥床休息，會加速骨量的丟失，進一步加重骨質疏松的程度[34]。而手術治療可以減少患者臥床時間，讓患者及早下床活動。目前，臨床上常用的微創手術治療方法包括經皮椎體成形術和經皮后凸成形術。有研究顯示，與保守治療相比，接受微創手術的患者可以緩解疼痛，改善生活質量，而不會增加椎體再發骨折率[35-36]。因此，手術治療在治療骨折的同時，也提高了患者的生活質量。

2.2.3.2 抗骨質疏松治療

聯絡員在識別和評估患者后，將結果發送給醫生，由醫生完成骨質疏松治療。抗骨質疏松治療包括藥物和非藥物治療。各地根據自己國家的骨質疏松診療指南進行抗骨質疏松治療。藥物治療應結合患者情況進行個體化治療，包括鈣的補充劑，如鈣劑和維生素D；抗骨質疏松癥的藥物，如雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素、甲狀旁腺類似物等[1]。非藥物治療包括充足的營養和日照、規律運動、預防跌倒、康復鍛煉、避免不良生活方式等[1]。

2.2.4 依從性管理

在患者發生初次骨折后，醫生應立即為患者進行抗骨質疏松治療，以減少未來再發骨折的風險[37-38]。但是患者對抗骨質疏松藥物的依從性并不高，并且隨著時間的推移而顯著降低[23]。患者依從性低也使骨質疏松癥的管理變得更加困難。骨質疏松癥和其他慢性病一樣，也需要長期的治療和管理，治療開始第1年尤為重要。用藥依從性高的患者1年內再次骨折的風險可降低34%[39]。因此，提高患者用藥依從性，對預防OVCF患者再發骨折至關重要。有研究證明，FLS對患者依從性的提高有良好的效果，在干預2年后，有超過一半的患者仍然在接受抗骨質疏松治療[40]。郭春芮等[41]將電話隨訪和家庭訪視相結合的健康教育用于出院后的患者，使患者的依從性得到明顯改善。但是國外也有研究證明電話隨訪并不能提高患者的依從性[42]。可能是這兩個研究對象的差別，造成研究結果的不同，前者選取的是OVCF患者，后者選取的既有發生骨折的患者，也有無骨折史的患者，而且兩者對電話隨訪的相關建議接受程度不一致。

3 小結

OVCF給患者造成重大的負擔，其再發骨折率高，增加了患者痛苦，嚴重影響患者的生存質量，因此，預防椎體再發骨折至關重要，提高治療率和用藥依從性，加強健康教育等預防措施有足夠的證據證明其重要性。由于骨質疏松癥的隱蔽性，在骨折后的管理仍然存在很大的不足，有證據證明采用FLS模式可以提高患者的治療率及依從性，從而達到降低再發骨折率的目的。國內較多文獻關注術后患者再發骨折影響因素的研究，但是對再發骨折防治管理的相關研究卻偏少，FLS護理模式在國內應用更不多見。國內應進一步開展探究再發骨折的二級防治工作，及時識別骨質疏松性骨折并評估患者相關危險因素，根據國內情況，開展FLS模式的骨折后護理，減少患者再發骨折，以提高患者后續的生活質量。