中醫“健脾利濕化瘀法”在前列腺癌治療中的運用*

張瑤，李小江，賈英杰

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381）

前列腺癌是男性泌尿生殖系統中較為常見的腫瘤之一，主要發生部位為后側包膜下腺體即外腺部分[1]。最新全球癌癥統計報告顯示，前列腺癌發病率在全球男性惡性腫瘤中居第2位[2]。亞洲發病率相對較低，但隨著經濟社會的發展，篩查技術的普及、飲食結構的改變、人口老齡化的到來等系列因素，中國前列腺癌的發病率呈大幅度上升趨勢[3-4]，嚴重威脅著中國老年男性身體健康，截止2018年，中國前列腺癌發病率在男性泌尿生殖系統中超過膀胱癌，位列首位[5]。

中醫古籍并無前列腺癌病名的明確記載，根據其血尿、尿不盡、尿等待、尿中斷等臨床表現可以將其納入“癃閉”“血淋”“淋證”“血尿”等范疇[6]。“癃閉”一名，首見于《素問·氣厥論》，“胞熱移于膀胱，則癃閉溺血”。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》描述了前列腺腫瘤相關癥狀：“血淋者，小腹硬，莖中痛欲死。”傳統中醫學理論認為，前列腺癌病變在下焦，病位在精室和腎，涉及肝、脾、膀胱、三焦，病機關鍵在于正氣虧虛，陰陽失調，外感毒邪乘虛侵入下焦，致使腎與膀胱氣化失司，臟腑功能紊亂，氣血津液運化失常，濕熱、瘀血、癌毒內生，最終誘發前列腺癌形成[7]。

賈英杰教授為天津市名中醫，博士生導師，天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科科主任，從事醫療、科研及教學工作近40載，擅治肺癌、前列腺癌、乳腺癌、肝癌等惡性腫瘤。在歸納總結古代醫學文獻的基礎上，結合大量臨床實踐和基礎研究，逐漸形成了自己的專病特色，提出“健脾”“利濕”“化瘀”為治療前列腺癌的重要法則。

1 分析病機特點

正如《醫宗必讀》所言：“積之所成，正氣不足，而后邪氣踞之。”賈英杰教授認為“虛、毒、瘀、濕”是前列腺癌核心病機，其中“虛”是內因，“毒”是誘因，“瘀”和“濕”是病理產物，后又可成為致病因素[8]。賈英杰教授認為，前列腺腫瘤發病率逐年升高與飲食結構的改變息息相關，平素嗜食肥甘厚味、生冷辛辣腥膻之品，或喜煙酒，日久傷及脾胃，脾失運化，中焦濕熱不解，致使濕熱之邪內蘊，濕阻氣血，熱蘊成毒，下注膀胱，導致膀胱氣化不利，小便不通或小便滴瀝難解；暴怒急躁或長期抑郁，情志不舒，肝郁氣滯，疏泄不及，由氣及血，氣滯經脈使血行不暢，經隧不利，脈絡瘀阻，導致膀胱氣化失司，尿路受阻，結于會陰而成病；外感濕熱，停留于精室，結澀而令小便不通；年老體衰，腎精虛衰，導致天癸枯竭，命門火衰，膀胱氣化失司，開闔不利，發為癌病；縱欲無度，房事不節，耗精傷氣而致腎虛，亦或情欲過度，意淫不止，導致虛火妄動而損傷真陰，腎臟陰陽俱損，加之素體不足，久病體弱，脾腎兩虛，運化濡養失司，瘀血敗精聚積下焦，結而致病。

癌瘤形成后，耗傷精血，損傷元氣，使機體氣血更虛，瘀、毒、濕聚積，前列腺癌患者在經過手術及放化療、內分泌治療后，往往大傷氣陰，陰虛毒熱，濕濁困脾，久病耗傷脾氣，而脾為后天之本，脾虛則運化失司，難以充養先天之腎精，導致“虛、毒、瘀、濕”相互影響、相互交織、互為因果，貫穿始終，形成惡性循環[9]。

2 從脾論治

前列腺癌的發病與脾腎虧虛關系密切，基于腎為先天之本，陰陽之根，脾為后天之本，氣血生化之源，古代醫家往往應用“補腎不如補脾”的理論來治療虛損類病癥，賈英杰教授認為這在前列腺癌的治療中同樣適用。《病機沙篆》記載：“人有先后二天，補腎補脾，法當并行。然以甘寒補腎恐妨脾氣、以辛溫快脾恐妨腎水，須衡其緩急而為之施治。脾具坤順之德而有乾健之運……且脾不下陷則精氣固而二便調，俾少陰奉之，得以全閉蟄封藏之本，故脾安則腎愈安矣。”《慎齋遺書》有論述：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失，何以言之？脾胃一虛，四臟皆無生氣，故疾病日久矣……補腎不如補脾，此之謂也。治病不愈，尋到脾胃而愈者頗多。”《脾胃論》記載：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”脾胃位于人體中焦，升清降濁，通達上下，為全身氣機升降的樞紐，脾運宜健，胃納宜和，脾胃之氣，有升有降，才能有序調節全身氣機的升降出入。脾氣升發，則肝氣隨之升發，腎水得以升騰。胃氣下降，則肺氣得以肅降，心火因而能夠下交。因此，善治脾胃者，可以通過調理脾胃來治五臟。

脾之強健，有賴腎中精氣的溫煦蒸騰；腎之藏精，依靠脾所運化的水谷精微之充養。脾與腎在生理上相互資助、相互促進；在病理上相互影響、互為因果[10]。如腎氣不足，溫煦蒸騰作用虛弱，火不生土，脾的運化功能便減退，不能正常地化生氣血；反之，若脾氣虛弱，難以化生水谷精微，氣血生化無權，則腎不能正常地“受五臟六腑之精而藏之”，以致腎中精氣匱乏。《醫述》曰：“腎氣虛者，脾氣必弱；脾氣弱者，腎氣必虛。”《醫宗必讀》曰：“脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治。”中焦氣機調暢是保持正常生理功能的關鍵，人體攝納精氣、排除濁氣等有害物質均依賴于中焦氣機的調節。一方面，脾胃虛弱，失于運化，則氣血精微生化乏源，導致人體虛弱，無力抵抗；另一方面，氣機升降出入失調，有害物質不能排出，久而久之則釀生毒邪。毒邪深陷，日久入絡，濁毒、瘀血裹結而釀生癌毒，形成癌瘤。《中藏經》指出：“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣。”可見腫瘤發病與毒邪蓄積有關，而脾胃虛弱，中焦氣機升降出入失調是癌毒產生的根源。

基于以上論述，賈英杰教授提出治療前列腺癌的重要治則，即“健脾利濕化瘀”[11]，健脾以補虛，利濕以化濁，這也正是賈英杰教授“黜濁培本”理論治療惡性腫瘤的體現[12]。“健脾利濕化瘀”方由黃芪、刺五加、補骨脂、姜黃、王不留行、炙甘草等藥物組合，黃芪健脾以補先天、實脾利濕為君藥，刺五加、補骨脂溫腎健脾、以助利水為臣藥，姜黃、王不留行化瘀消癥散積，共為佐藥，炙甘草補脾和胃，調和諸藥為使藥，該方目前已獲得專利，用于治療前列腺類疾病。

3 疾病不同階段的治療特點

3.1 觀察等待期 等待觀察和主動監測均是在患者確診前列腺癌以后不采取任何西醫治療手段，而采取觀察、監測的方式，直到疾病進展。這是前列腺癌治療過程中所特有的階段，其可以防止前列腺癌患者的過度治療，及其治療過程中所產生的一系列可能降低患者生活質量的并發癥。賈英杰教授認為，觀察等待、主動監測期前列腺癌，屬于中醫“治未病”中“既病防變”范疇，對于這個階段的前列腺癌而言，既病防變的關鍵就是防止疾病進展，腫瘤擴散、轉移。前列腺癌患者為癌病所累日久，正氣虧損，應健脾以補中，化瘀以解毒，通過調節激發人體正氣，發揮出中醫藥抗腫瘤、穩定病情、延長疾病進展時間的“治未病”作用。

3.2 圍手術期階段 術前前列腺癌患者易出現焦慮、寐差等癥狀，考慮為思慮過度、肝氣郁結所致，分別治以健脾養心、疏肝理氣，使患者處于更好的狀態以接受手術；同時，中醫藥通過扶正健脾、調養氣血，改善患者營養狀況，有利于手術順利進行。術后患者多虛多瘀，可加入補氣養血之品，常用黃芪、太子參、當歸等，并酌加川芎、雞血藤以化瘀理氣止痛；或根據患者情況辨證論治給予益氣固表、養陰生津、消積導滯，以促進機體康復。尿失禁及尿道狹窄是前列腺癌根治術后最常見的并發癥，尿失禁多因脾腎虧虛、下焦虛寒致膀胱不能收攝尿液；或因為尿路損傷、濕熱瘀血阻滯致尿路失約。脾氣虧虛者治以健脾益氣，常用藥物有黃芪、白術等；下焦濕熱者治以清熱利濕，常用藥物有黃柏、秦皮、茵陳蒿等；瘀血阻滯者治以化瘀通絡，常用藥物有三棱、莪術、三七等。針灸治療對尿失禁療效亦佳，常用穴位有大敦、關元、委中、太沖、神門、水道等，同時配合溫灸等外治法可以加速改善、恢復患者的排尿功能。

3.3 放射階段 前列腺放射治療已經成為前列腺癌重要的根治性治療手段。中醫認為放射線多為“熱毒”之邪，侵犯下焦，耗氣傷津，熱邪灼傷經絡，血不歸經，瘀血內阻，前列腺癌放療階段出現的放射性皮膚炎、膀胱炎、直腸炎等不良反應，其主要病機為瘀毒內結、氣陰兩傷，此時化瘀兼以養陰為此階段重點。化瘀解毒以祛放療之熱毒，養陰生津以滋耗損之津液。常用中藥可選牡丹皮、赤芍、紫草、生地黃、沙參、玄參、麥冬、天冬、知母、石斛、蘆根、白茅根、白芍、天花粉、玉竹等，其意為“以補陰之品為退熱之用”。

3.4 內分泌治療階段 前列腺癌經過內分泌藥物治療達到去勢水平后，由于體內雄激素水平的驟減，臨床常表現為烘熱汗出、皮膚潮紅、乏力、乳房發育、心煩、骨質疏松、記憶力減退、精力不集中、抑郁、焦慮、煩躁、性功能異常等[13]。根據臨床癥狀，可歸屬于中醫“虛勞”“心悸”“陽痿”“不寐”“汗證”“郁證”等范疇，賈英杰教授認為主要病機為臟腑功能紊亂，氣血陰陽失調。治療上以整體審查、辨證論治為指導原則，在“健脾”“利濕”“化瘀”治則下，利用中醫藥的寒、熱、溫、涼來調和機體氣血陰陽，使人體陰陽達到相對協調狀態，使機體內環境最終達到相對穩定的狀態，治療的最終目的是陰陽調和，也就是使內環境穩態的適應協調。

3.5 圍化療階段 賈英杰教授認為，化療初期，邪毒直中脾胃，導致脾氣虧虛，毒邪熾盛，出現脾虛毒盛的證候，表現為惡心、嘔吐、口腔糜爛等化療后的即刻反應，治當解毒祛邪，調補脾胃。化療中期，脾失健運，水濕不化，出現脾虛濕盛的表現，癥見乏力、納呆、脘腹脹悶、苔膩、大便溏等，治當健脾化濕。化療后，隨病程進展可出現“熱化”和“寒化”的表現：1）熱化：化療邪毒，直中脾胃，入里化熱，與癌熱、大腸的燥熱相合，發為陽明熱證（即陽明經證）。若熱與腸中糟粕互結而表現為“結聚”狀態，則發為陽明實證（即陽明腑證）。兩者常可兼夾出現，治療時常選大黃、厚樸、枳殼，并酌加清熱解毒消癌之品，如金銀花、連翹、蛇六谷、鐵包金、半邊蓮、半枝蓮清下兼用，意在及早清掃熱邪。2）寒化：化療邪毒，直中脾胃，寒化傷脾胃之陽氣，中焦陽氣虛弱，水濕不得運化則大便稀溏，出現太陰虛寒證，甚者可邪入少陰。太陰以濕為本，去濕不利小便非其治也，若陽虛不甚，可用胃苓湯以滲濕、燥濕并舉，濕邪得去則中土陽氣可復；若陽氣虛羸，則非四逆輩不足以復中陽。

4 臨證機要

4.1 善診舌象，抓取本質 賈英杰教授認為，舌為心之苗，又為脾之外候，臟腑之精氣上榮于舌，病變則見于舌，舌質反映了癌毒由氣入血、由淺入深的變化過程及血瘀的情況，在結合患者敘述的同時加以分析，抓住病機關鍵所在[14]。

4.2 慎用補腎類中藥 部分補腎中藥含有類似于雄激素樣物質作用，加之前列腺癌內分泌治療要求睪酮達到去勢水平，因此在臨床很多補腎中藥的現代藥理研究不甚明確的情況下如若冒然使用，可能會提升睪酮水平，而加重病情，如鹿茸、淫羊藿等，因此在使用過程中應慎之又慎。

4.3 巧用理氣化積之法 賈英杰教授強調，在對晚期前列腺癌遣方用藥之時應巧用理氣法，可事半功倍，理氣之品條暢三焦，使表里交通、上下通達，晚期前列腺癌治療中常用到的理氣之法包括下氣通腹、疏肝理氣、降逆和胃法等[15]。

5 典型病案

患者男性，70歲，初診時間2018年3月25日。主訴：發現前列腺占位7個月余，伴乏力、汗出加重1個月。2017年9月無明顯誘因出現“漸進性排尿困難”，遂就診于天津市某醫院，查泌尿系彩超示：前列腺肥大伴回聲不均勻，查總前列腺特異性抗原（T-PSA）：93.313 ng/mL，游離前列腺特異性抗原（F-PSA）：12.769 ng/mL，住院期間完善輔助檢查后考慮前列腺癌，并于2017年9月行經尿道前列腺電切術+膀胱腫物切除術，術后病理示：前列腺腺癌（GleasonV級），術后行內分泌治療，藥用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑聯合比卡魯胺片。2018年3月21日于天津醫科大學總醫院查泌尿系彩超示：1）左腎積水。2）左側輸尿管上端擴張。3）前列腺增生。4）膀胱梗阻性改變。就診時患者神清，精神可，排尿困難，尿頻，自汗，時感心慌不適，活動后時有右髂骨疼痛，疼痛評分標準（VAS）1分，納呆，寐欠安，大便不成形，2～3次/d，舌暗紅苔黃厚微膩，脈沉弦。

中醫診斷為積病；辨證為濕熱蘊結，瘀血內阻。治以健脾利濕，祛瘀散結。處方：黃芪30 g，炒王不留行 30 g，柴胡 6 g，川芎 15 g，郁金 10 g，片姜黃15 g，佩蘭 15 g，貓爪草 15 g，白花蛇舌草 30 g，石韋 30 g，黃柏 15 g，淡竹葉 15 g，全蝎 6 g，鹽車前子15 g。共7劑，水煎服，每日1劑，每次150 mL。

2診：2018年5月17日，患者訴服藥2周后，疼痛減緩，小便量較前增多，大便成形，夜尿頻的癥狀得到改善，但依然存在心慌汗出、面部烘熱，舌暗紅苔黃厚微膩，脈沉弦。處方：黃芪60 g，炒王不留行 30 g，茯苓 15 g，薏苡仁 15 g，白術 10 g，淡竹葉15 g，郁金 10 g，片姜黃 15 g，貓爪草 15 g，石韋30 g，白花蛇舌草 30 g，夏枯草 15g，川芎 15 g，黃柏 15 g，麩炒枳殼 10 g，大黃 10 g，萹蓄 15 g，知母15 g，百合15 g。共14劑，水煎服，每日1劑，每次150 mL。

3診：2018年7月15日，患者神清，精神可，未訴明顯疼痛，腰膝酸軟，仍有午后潮熱、汗出，納尚可，夜寐尚安，夜尿頻減輕，大便成形每日1～2次，舌暗紅苔白，脈弦。復查F-PSA：1.23 ng/mL，F-PSA 0.66 ng/mL。復查腹部B超示：肝、膽、胰、脾、雙腎前列腺未見明顯異常。處方：黃芪60 g，茯苓15 g，炒王不留行 30 g，川芎 15 g，郁金 10 g，片姜黃 15 g，雞血藤 15 g，紅景天 10 g，薏苡仁30 g，夏枯草 15 g，山慈菇10 g，浮小麥30 g，麥冬15 g，補骨脂 15 g。14劑，水煎服，每日1劑，每次150 mL。

4診：2018年9月17日，未訴明顯不適，病情尚穩定，時感燥熱，繼續予以前方思路治療，以健脾利濕化瘀為主。方用黃芪60 g，郁金10 g，片姜黃15 g，雞血藤 15 g，貓爪草 15 g，炒王不留行 30 g，白花蛇舌草 30 g，石韋 30 g，黃柏 20 g，淡竹葉 15 g，佩蘭 15 g，山慈菇 10 g，鹽補骨脂 15 g，知母 15 g，苦參15 g，牡丹皮15 g，半枝蓮15 g，蛇六谷 15 g。共14劑，水煎服，每日1劑，每次150 mL。考慮患者內分泌治療后副反應，在對癥治療的同時，予以清熱涼血以止燥熱，且配以滋腎陰之品，藥用牡丹皮、知母。

5診：2018年5月27日，患者病情穩定，近來入睡困難，余未訴其他不適。處方：在原來基礎上加酸棗仁20 g，遠志15 g，合歡皮20 g以解郁安神。

6診：2018年11月11日。患者復查前列腺核磁及彩超，病情穩定，繼續予以原方治療，健脾益腎，軟堅散結，截至目前，患者始終堅持中藥湯劑配合內分泌治療，患者生存質量較為理想，精神狀態良好。

按語：患者初診時，前列腺癌術后7月仍出現排尿困難、尿頻伴疼痛，屬氣虛血瘀，加之舌脈表現，判斷為脾虛濕熱蘊結，兼有瘀滯。方中黃芪30 g益氣健脾，炒王不留行30 g，淡竹葉15 g，鹽車前子15 g，石韋30 g，黃柏15 g以利濕清熱，川芎15 g，郁金10 g，片姜黃15 g，全蝎6 g以行氣化瘀，散結止痛，貓爪草15 g，白花蛇舌草30 g以清熱解毒。全方攻補兼施，配伍得當，體現前列腺癌術后內分泌治療法則，即健脾、利濕、化瘀。通過階段治療，化瘀散結止痛效果較為明顯，2診時疼痛和尿頻的癥狀較前明顯緩解，故去掉了全蝎，前列腺乃多血之臟，易瘀易滯，治療不忘活血化瘀，推陳致新，同時繼續加大健脾利濕，益氣化瘀的力度，黃芪由30 g改為60 g，配以茯苓 15 g，薏苡仁 15 g，白術 10 g，健脾利濕化瘀的基本思路不變。患者出現心悸不適、烘熱汗出，考慮為內分泌治療后雄激素下降所導致，川芎、郁金、姜黃、淡竹葉15 g，行氣化瘀，清心利尿。另外，二便為五臟六腑之信使，關注二便情況，通大便、利小便，取“圍兵必缺”之意，給邪以出路，應用大黃、枳殼、黃柏、石韋、萹蓄使體內壅滯之濕濁、邪熱、瘀毒由前后兩陰分消走瀉，邪去積自消。后患者當前病趨穩定，以對癥治療為主，針對汗出、潮熱等癥狀，加入浮小麥、麥冬，經過階段性治療，患者邪實祛除，在健脾益氣基礎上，酌加軟堅散結之品以緩消癥塊。

6 小結

賈英杰教授在治療前列腺癌方面形成獨具特色的病機理論及治則方藥，中藥組方可以達到多靶位治療特點，能夠貫穿全程，并且可與西醫治療緊密結合，未來中醫藥在前列腺癌治療中將占據越來越重要的地位，賈英杰教授運用健脾利濕化瘀方治療晚期前列腺癌的經驗以供廣大醫者借鑒。