基于“燥者濡之”論治慢性萎縮性胃炎胃陰虛證*

鄭曉佳 ，張乃霖 ，石芳 ，劉陽 ，孫建慧 ，劉啟泉 ，2

（1.河北中醫學院附屬醫院，石家莊 050011；2.河北省中醫院，石家莊 050011）

慢性萎縮性胃炎是以胃黏膜上皮和固有腺體減少，伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生為特征的消化系統常見病，屬于胃癌病變前期，因此截斷、逆轉慢性萎縮性胃炎至胃癌任重道遠。慢性萎縮性胃炎屬于中醫學“胃脘痛”“痞滿”等范疇，中醫藥治療慢性萎縮性胃炎之顯著療效已通過胃鏡證實[1]。根據《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見》將慢性萎縮性胃炎辨為肝胃氣滯證、胃陰不足證等6個證型[2]。伴隨胃黏膜腺體萎縮，胃酸與胃蛋白酶分泌減少，黏膜變薄逐漸加重，與胃陰不足證的胃陰虧虛、陰液不足密切相關[3]。慢性萎縮性胃炎，病位在陽明胃腑，發病緩慢，病程較長，脾胃濕熱是其基本病機，濕熱蘊久可化燥傷陰，肝郁日久可化熱傷陰，胃陰損傷，津液不足，胃失濡養，不能發揮受納腐熟之功，通降功能失司。無論是濕熱蘊結或肝郁日久所傷之陰，均難使陰液較快恢復，需緩緩補之。“燥者濡之”語出《素問·至真要大論》，即以濡潤之品治療津液虧乏之癥，雖未明確指出治療胃陰虛證，但為后世辨證治療胃陰虛證提供理論依據。

1“燥者濡之”的理論依據

《說文解字》：“燥，乾也。從火，喿聲。”燥，干，缺少水分。“濡，濡水，出涿郡故安，東入淶。”意有潤澤，濡濕，沾濕等義。《易經》中“燥萬物者，莫熯乎火”闡釋火熱消耗津液而為燥的病理。《素問玄機原病式·火類》指出：“地干而無水濕之性，則萬物根本不潤，而枝葉衰矣。”形象地比喻萬物生長于土地，如久旱無雨，草木干枯，五臟六腑亦如此。燥證之因主要是津傷水少，無以使之潤澤，熱盛津傷，陰虧血少，九竅無以滋養，皮肉肌腠無以潤澤，故常治以養陰潤燥。“濡”即“潤”，凡能使胃恢復柔潤之性的藥物即可稱為潤劑，如風藥多辛溫，但其具備“潤”性，使胃恢復濡潤之用；如理氣藥多溫燥，但其能恢復胃之氣機升降，胃得和降，有利于潤劑更好地發揮作用；如補益藥多入肺、脾、腎經，但其可使臟腑恢復正常的生理功能，亦可應用。

朱丹溪提出“陽有余陰不足論”，旨在強調保護陰精，為滋陰法提供了理論依據。《丹溪心法·卷一·燥結十一》中專論燥邪致病，以“燥結血少，不能潤澤，理宜養陰”為綱，認為陰虧血少為燥證之因，治療應以養陰為旨。在《格致余論·吃逆論》“人之陰氣，根據胃為養”，突出了滋養胃陰的重要性。

葉天士首創養胃陰學說，注重降胃和胃，重視顧護胃陰。其養胃陰的特點貴在清、柔、潤，提出“胃喜潤惡燥”，以柔潤之劑通降陽明胃腑的養胃陰之法。葉天士認為“胃為陽土，宜涼宜潤”，既與胃之生理特性相應，又提出了胃陰虛證之治則。

劉啟泉教授根據胃喜涼潤、以通為用、得降則和的特點，以涼、降、潤、通法治療慢性萎縮性胃炎[4]。“燥勝則干”，在燥氣為病的過程中，燥傳入陽明，上傳至肺，深入下焦腎的各個階段，均有不同程度的津氣干燥，陰液虧乏的病理癥狀。基于“燥者濡之”的理論，通過甘涼濡潤之劑治療慢性萎縮性胃炎胃陰虛證。燥邪最易耗傷津液，因此在治燥時選方用藥，適宜濡之、潤之。劉教授治療慢性萎縮性胃炎之胃陰虛證，師古不泥古，現從以下三方面介紹。

2 慢性萎縮性胃炎治療經驗

慢性萎縮性胃炎初期因氣滯或者濕熱傷陰，癥見胃陰虛的表現。中期由于母病及子影響至肺，出現肺胃陰虛證。后期依據“五臟相通，移皆有次”“五臟之傷，窮必及腎”等理論，可知胃陰虧虛日久，常久病及腎，最終導致胃腎陰虛。不同時期均有胃陰傷的表現，因此在甘寒（涼）的基礎上辨證施治。

2.1 甘寒理氣濡胃陰 慢性萎縮性胃炎胃陰虛證之病因有：1）外感溫熱燥邪，內傳入里化熱化燥。2）素體陰虛，復加外感溫熱燥邪，傷陰耗液。3）稟質木火偏盛，或五志過極，致陽升火熾，化火劫陰。4）過食辛辣溫燥，嗜酒過度，內生燥熱。5）失治誤治，均可耗灼胃陰，致胃陰虧損，失于濡養，而使胃黏膜萎縮。“胃為陽土，非陰柔不肯協和”，劉教授認為應在甘寒（涼）藥物的基礎上，酌加理氣之藥，理氣和胃養陰，胃氣充足，則可濡養胃陰。

胃陰虛臨床表現為胃隱痛，上腹部嘈雜，饑不欲食或少食，口燥咽干，大便難解，舌紅絳或舌光無苔少津，脈細數。與燥邪為病，易傷人體的津液特性相符。癥見上述證候，是因燥傷胃陰，胃失濡潤，胃納失權。臨床上多選用甘寒（涼）之品滋陰生津，胃得陰液之濡潤，復其通降之性，發揮保護胃黏膜、促進腺體分泌、修復炎癥的作用。理氣藥主要作用為治療氣滯或氣逆證，有行散、疏泄、通行的特點，可疏理胃陰虛時的氣機不暢之證；同時氣機調暢，胃得和降，也有利于更好的發揮潤劑之藥效。

甘寒（涼）之劑具有潤養之功效，然久服可使胃陰滋膩礙氣，故此時需佐以理氣之品，升降氣機。劉教授治療時選藥以不傷胃、不傷陰、不破氣為原則，喜用北沙參、石斛、麥冬、八月札、香櫞、佛手、麥芽、谷芽等藥物以滋胃之陰。石斛甘淡微寒，入胃、肺、腎經，性屬清潤，功善生津益胃、清熱養陰，主要用于胃陰傷津液虧，口干煩渴之癥。《綱目拾遺》：“清胃除虛熱，生津……開胃健脾。”八月札，味苦，性甘寒，入胃、肝經，具疏肝理氣，健脾利胃，軟堅散結等功效。肝升胃降，氣機條暢，胃氣得降，胃陰得潤。現代藥理研究其具有減少滲出，消腫、抗炎的作用，臨床用于治療消化道疾病[5]。谷芽、麥芽同用，共奏消食和中，健胃之功，麥芽其發生之氣，助胃氣上升，谷芽具生化之性，氣自下，熱自除也。

2.2 輕靈之藥潤肺胃 胃屬土，土生金，故胃與肺為相生關系。肺與胃經絡互屬，喜惡相近，同主氣機肅降，故稱之為肺胃相關。肺與秋燥相通，易被燥邪所傷，性喜潤惡燥。胃為多氣多血之腑，易化熱化燥，且為陽明燥土，亦喜潤惡燥。《血證論》云：“津液足則胃上輸肺，肺得滋養，其葉下垂，津液又隨之而下。”肺胃陰液之間相互滋養。

葉天士《臨證指南醫案》中指出“燥邪傷及肺胃陰分”。胃陰久耗肺陰，導致肺陰虧虛、肺失清潤，慢性萎縮性胃炎患者出現口干、咽干、咽癢、咽痛、咽喉不利，大便燥結，舌紅無苔或有裂紋，脈細數等癥狀，所謂“胃津日耗，不司供肺”。肺胃陰虛者，主因陽盛之體，或胃有燥火，灼爍肺金，或胃陰久耗必損及肺陰，或誤治傷津等，導致肺胃陰虧。遵葉天士“甘涼養胃，上以供肺”之則，運用養胃陰之法，清解肺中之燥熱，益戊土之陰液。通過養胃陰而解燥熱，潤肺津，“滋救胃液以供肺，惟甘寒為宜”。胃喜甘藥，甘涼（寒）之藥，既可養胃生津，又可以退燥熱，使“胃土日旺，柔金自寧”。麥門冬湯具有清潤肺胃，益胃生津的功效，是治療肺胃陰傷的良方。現代藥理研究表明麥門冬湯能夠明顯改善模型大鼠胃黏膜的炎癥、萎縮性病變，對慢性萎縮性胃炎之胃陰傷有較好的療效[6]。

胃陰虛生內熱，燥熱久而傷陰，肺胃之陰又互相影響，故劉教授臨證之時常選用使燥熱得宣，津液得復，胃得其養且入肺胃經之品，如麥冬、天冬、玉竹、蘆根、白茅根、天花粉、生甘草等。麥冬，味甘、性微寒，歸胃、肺經，有養陰潤肺、益胃生津等功效，用于胃陰虛所致的津傷口渴、肺燥干咳、腸燥便秘等癥。《醫學衷中參西錄》言其：“能入胃以養胃液，開胃進食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽。”在養胃陰時可加入桑葉、杏仁、荷梗、荷葉等輕清靈動之品可上達于肺，既可清肺之陰，又可養胃之陰，一舉而兩得。劉教授喜用花類藥物如白梅花、玫瑰花、金銀花、厚樸花等，因花類藥物大多入肺經，且花類藥物汁多性潤，可補充病理情況下胃陰不足，喜潤惡燥之性。加入防風、秦艽、紫蘇葉、荊芥等甘辛平微溫之品，潤而不滯，行而不燥，劉教授認為這些藥屬于“風中潤劑”，既不會傷陰，又與“辛以潤之”之旨相符合。

2.3 咸寒補益資胃腎 慢性萎縮性胃炎非數日之變，乃病久傷正，腎為陰之根，腎元下虛，腎之陰精損傷不能濡養胃陰。葉天士《外感溫熱篇》曰：“熱邪不燥胃津，必耗腎液。”腎陰為一身陰液之本，胃陰須得腎陰之滋養，才能柔潤而不燥。腎陰虧虛，水不濟土，胃陰失卻腎陰之滋潤、濡養，致胃陰不足；反之胃陰久傷，耗竭真陰，必致腎陰虧虛，腎胃之陰可相互影響。

慢性萎縮性胃炎之胃陰虛除有胃脘部饑餓明顯，大便秘結等癥外，常伴頭暈耳鳴，腰酸，咽干舌燥，五心煩熱，小便短黃，舌紅少苔或剝、少津，脈細數左尺弱，此乃胃腎陰虛之證。筆者認為其病機為燥邪傷胃腎之陰，或氣虛津生乏源，以致孔竅、臟腑失于濡養而發病，多用潤燥生津之法。《臨證指南醫案》中指出：“舌絳而光亮，胃陰亡也……其有雖絳而不鮮，干枯而痿者，腎陰涸也。”此時應胃腎同治，即葉天士所說的“先安未受邪之地”，充盛的腎陰可以周濟胃陰，以保證陽明胃腑中陰液豐澤充沛，所謂“陽明燥土，得陰自安”。

胃腎陰虛之證，在使用滋胃陰的甘涼之物而乏效者，需加滋腎助胃之藥，如生地黃、玄參、女貞子、黃精、墨旱蓮、鹿銜草等能增強療效。天冬，甘、苦、寒，歸肺、腎、胃經，可滋腎陰，且有一定的益胃生津的作用，具有養陰潤燥，清肺生津之功，用于肺燥干咳，咽干口渴，腸燥便秘。玄參，色黑，性甘微寒，其滋陰之力較強，可滋肺胃腎之陰，現代藥理研究證明玄參具有良好的抗炎作用，且可抑制胃癌細胞的增殖[7]。鹿銜草，性甘溫，入肺、胃、腎經[8]。此雖為補腎陽之藥，劉教授常告誡吾輩，在陰虛之時不能一味補陰，需在補陰藥中加入補陽藥物，以達到腎陽足則陽旺陰生而津足的目的，取“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意。《素問·水熱穴論》說：“腎寄元陰元陽，為先天之本……胃陰須得元陰之潛養，才能柔潤而不燥。”

3 典型病案

患者男性，65歲。初診時間：2019年8月8日。主訴：間斷胃脘脹滿4年余，加重1個月余。2015年患者不明原因出現胃脹、腹脹、反酸、燒心，未予重視與治療，后癥狀加重，于當地醫院查電子胃鏡示：1）賁門Ⅱc樣病變性質待定。2）慢性萎縮性胃炎（C3-Type），并于內鏡下行“內鏡黏膜下剝離術”（ESD），病理示：（賁門）部分腺體中度異型增生，術后體質量下降約10 kg，反酸燒心減輕。患者先后于當地醫院住院及口服中藥湯劑未見明顯緩解，癥狀反復，時輕時重，今為求更好治療，遂來本院就診。現癥見：胃脘憋脹，腹脹，食后加重，口干、口苦，咽干口燥，腹中腸鳴音亢進，五心煩熱，耳鳴，腰酸，不排氣，消瘦，無反酸、燒心、噯氣，納差，不欲飲食，寐可，大便干。舌暗紅，苔黃膩，舌前中部無苔，脈弦滑。查體：腹平軟，劍突下輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及，墨菲征（-）。中醫診斷：胃痞，津液虧虛證。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎伴中度異型增生。治則：滋陰潤燥，和胃行氣。處方：北沙參15 g，麥冬 15 g，玄參 12 g，炒僵蠶 12 g，柴胡 6 g，黃芩 6 g，醋香附 20 g，枳實 15 g，生地黃 15 g，黃芪 15 g，黃精15 g，山茱萸 12 g，炒麥芽 15 g，炒雞內金 15 g，合歡花15 g。15劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚飯后2 h溫服。

2019年8月21日2診：患者訴胃脘部脹滿較前稍緩解，仍腹部不適，口干、咽干，納食較前增多，寐可，大便量增多，排氣改善，舌暗紅，花剝苔，脈弦。在上方基礎上去枳實，加枳殼20 g，生麥芽30 g，通降胃腑，理氣消痞。30劑，煎服法同前。

2019年10月17日3診：患者述服藥30劑后，胃脘脹滿基本消失，口干咽干癥狀明顯緩解，食欲可，納可，夜寐可，大便每日1次，舌暗，花剝苔，脈弦。上方加鹿銜草15 g，肉蓯蓉9 g。7劑，煎服法同前。守方治療1個月鞏固療效，囑患者調暢情志，清淡飲食。

按語：患者病程較長，胃陰虧虛，日久傷及腎陰，胃腎陰虧，燥熱內生。增補胃腎之陰液，以消除燥邪，用于燥邪耗傷胃陰，損及腎陰，癥見口干咽燥，舌光而無苔，脈弦滑，故方中加入生地黃、山茱萸、黃芪、黃精既可滋胃陰，又能補腎精之品，滋腎陰以除虛火燥熱。患者口干咽干，胃中嘈雜，納差，故加入麥冬、北沙參滋補胃陰。治胃病先調氣，故加香附、柴胡等藥理氣而不傷正，氣機調暢則胃陰恢復濡潤之性。2診時患者癥狀緩解，考慮到枳實破氣之力較強，因此改為藥性緩和之枳殼，患者久病脾胃消化功能減弱，因此在炒麥芽的基礎上加入生麥芽以增強消化之功。3診時加入鹿銜草、肉蓯蓉，補腎陽，益精血，潤腸通便。病程較長、久治不愈的患者，一定要顧護陽氣，方能使氣化之動力充足，化生津液，內燥易除，臟腑得潤，陰陽互濟。

萎縮性胃炎胃陰虛證作為臨床常見證型，在傷及胃陰時，多耗傷肺陰、乃至腎陰，“養胃陰”思想的貫穿始終，若能從“燥者濡之”理論出發，臨床治療時在甘寒（涼）藥物基礎上辨證選用理氣之藥、輕靈藥物、咸寒藥物，靈活應用，知常達變，辨證施治，以“潤劑”恢復胃之陰，胃之功，胃之用。