CDK4/6抑制劑治療晚期乳腺癌的研究進展

姚薈斌 綜述，趙偉鵬，史業輝 審校

（天津醫科大學腫瘤醫院乳腺腫瘤內科,國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室,天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心,乳腺癌防治教育部重點實驗室,天津 300060）

乳腺癌是乳腺腺上皮組織異常分化的惡性病變,是具有多種異質性亞型的疾病，其中激素受體陽性（hormone receptors positive，HR+）及人表皮生長因子受體2陰性（human epidermal growth factor receptor 2-negative，HER2-）乳腺癌（即luminal型，管腔型乳腺癌）占75%左右，內分泌治療憑借其用藥方便、不良反應、療效肯定已成為該亞型乳腺癌最有效的治療方式之一[1]。但隨著臨床上的長期使用，部分HR+乳腺癌患者在內分泌治療過程中出現了原發耐藥或繼發耐藥。隨著對逆轉內分泌治療耐藥的不斷探索，細胞周期依賴性激酶（cyclin dependent kinase，CDK）4/6抑制劑[哌柏西利（palbociclib）、Ribociclib、Abemaciclib]的出現給晚期HR+乳腺癌帶來了新的希望。對于晚期HR+乳腺癌患者，PALOMA-2臨床試驗表明，哌柏西利聯合芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）作為一線內分泌治療，使患者的無進展生存時間（progression-free survival，PFS）較對照組延長了10.3個月（HR=0.6，95%CI：0.5~0.7，P＜0.01）[2]。另外，PALOMA-3臨床試驗表明，哌柏西利聯合氟維司群（fulvestrant）作為二線內分泌治療使患者的PFS較對照組延長了4.9個月（HR=0.5，95%CI：0.4~0.6，P＜0.01），總生存時間（overall survival，OS）延長了6.9個月（P=0.09）[3]。然而，在PALOMA-3研究中，CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療晚期HR+乳腺癌的臨床獲益率分別為65%[3]，說明CDK4/6抑制劑可能對小部分內分泌耐藥患者無效，并且隨著CDK4/6抑制劑的廣泛使用，有關CDK4/6抑制劑的耐藥報道逐漸增多，但目前對于CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療的耐藥機制尚未完全明確，CDK4/6抑制劑耐藥后的治療選擇仍缺乏足夠證據。因此，研究CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療晚期HR+乳腺癌的耐藥機制，探索耐藥后治療方案的選擇已成為國內外研究的熱點。本文旨在綜述晚期HR+乳腺癌對CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療的主要耐藥機制，并為耐藥后選擇可能有效的治療方案提供新思路。

1 CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療方案的耐藥機制

CDK4、CDK6分子是細胞外信號通路與細胞周期之間的橋梁，用以調控細胞周期[4]。在正常的細胞增殖過程中，細胞周期素（Cyclin）D與CDK4/6形成復合物，進而磷酸化視網膜母細胞瘤蛋白（retinoblas toma protein，pRB），使之釋放腺病毒2區早期結合因子（adenoviral early region 2 binding factor，E2F），推動細胞周期從G1期（DNA合成前期）進入S期（DNA合成期）；同時磷酸化的RB蛋白可促進Cyclin E和CDK2的合成，形成Cyclin E-CDK2復合物，而Cyclin E-CDK2能進一步磷酸化RB蛋白[5]。另外，在持續抑制CDK4/6的情況下，CDK2可替代CDK4/6，發揮釋放E2F、啟動細胞周期的作用[6]。CDK4/6的上游信號通路主要包括成纖維細胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptor，FGFR)通路、磷脂酰肌醇3激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）-蛋白激酶B（protein kinase B，PKB/Akt）－哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路及雌激素受體（estrogen receptor-positive，ER）通路等[4]。研究發現，激活FGFR1后能通過進一步激活PI3K-PKB/Akt信號通路導致CDK4/6抑制劑耐藥[7]；而ER通路激活后主要通過促進CyclinD1-CDK4/6復合物合成導致CDK4/6抑制劑耐藥[8]。此外，在對哌柏西利耐藥的晚期HR+乳腺癌細胞中發現了異常的免疫相關通路富集[9]。因此，細胞周期通路異常、細胞外信號通路異常、免疫相關通路異常等機制都可能與CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療的耐藥性有關。

1.1 細胞周期通路異常 對細胞周期相關通路的研究發現，CDK4擴增、CDK6擴增、RB突變、Cyclin E過表達或突變等[5]可能都會促進細胞周期由G1期向S期轉變，導致細胞增殖失控，進而促進腫瘤細胞的發生、發展。因此，細胞周期通路中任何一個環節出現異常，都可能與CDK4/6抑制劑耐藥有關。

1.2 細胞外信號通路異常

1.2.1 FGFR信號通路異常FGFR信號通路主要參與細胞增殖、分化等過程。研究表明，在luminal B型乳腺癌中，FGFR1擴增可高達16%～27%，并且FGFR1能通過激活PI3K-Akt信號通路，使Cyclin D與CDK4/6形成復合物，進而啟動細胞周期，引起CDK4/6抑制劑耐藥，抑制FGFR1表達可逆轉此耐藥[7]。另外，也有研究表明，當FGFR2M538I和N550K（兩種突變的基因）在ER+T47D乳腺癌細胞中表達時，可引起T47D乳腺癌細胞對哌柏西利耐藥，因此，FGFR信號通路異常可能與CDK4/6抑制劑的耐藥有關[10]。

1.2.2 PI3K/Akt/mTOR通路改變 在HR+乳腺癌中，約30%～40%的患者存在PI3K-Akt-mTOR信號通路被激活的現象。體外及體內實驗表明，Akt途徑激活可促進CDK2的合成，CDK2可通過非典型途徑與cyclin D1形成復合物，促進RB磷酸化，釋放E2F，進而促進細胞周期由G1期向S期轉變，介導CDK4/6抑制劑的早期適應[11]；在另一項體外及體內實驗中發現，mTOR途徑通過重新激活CDK-RBE2F通路，導致RB磷酸化和E2F再活化，進而啟動細胞周期，使CDK4/6抑制劑耐藥[12]；PI3K激活3-磷脂酰肌醇依賴性蛋白激酶1（3-phosphoinositide dependent protein kinase 1，PDK1），進而激活Akt/mTOR通路，啟動細胞周期引起CDK4/6抑制劑耐藥[13]。因此，PI3K-Akt-mTOR通路激活可能與CDK4/6抑制劑的耐藥有關。

1.2.3 雌激素相關受體突變 雌激素相關受體（estrogen receptor，ESR）1主要編碼ER，約20%~40%對CDK4/6抑制劑耐藥的患者存在ESR1突變及ER通路的獨立激活[14]。PALOMA-3研究發現哌柏西利+氟維司群組的ESR1突變率為19.2%，安慰劑組為14.7%[15]。此外，在哌柏西利聯合來曲唑治療轉移性乳腺癌患者的游離循環腫瘤RNA（circulating tumor RNA，ctRNA）中也發現了ESR1突變[16]。因此，ESR1突變可能與CDK4/6抑制劑的耐藥有關。

1.2.4 免疫相關通路異常 研究表明，CDK4/6抑制劑可抑制Cyclin D-CDK4/6提高程序性死亡受體配體1（programmed death ligand1，PD-L1）蛋白的水平，PD-L1能與T細胞膜上的程序性細胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）結合抑制T細胞免疫[17]。并且，在CDK4/6抑制劑耐藥的細胞中發現了G2（DNA合成后期）/M（有絲分裂期）檢查點的下調[9]。因此，免疫相關通路異常可能與CDK4/6抑制劑的耐藥有關。

1.3 其他 在體外研究中還發現了一系列其他的潛在耐藥機制。相關研究發現，ESR1突變和CDK4/6抑制劑耐藥之間并無關聯，并且PALOMA-3成對（基線和治療后）的ctDNA分析發現，治療后的ESR1和磷脂酰肌醇-3-激酶催化σ亞基(phosphatidylinosiol-3 kinase catalytic alpha，PIK3CA)突變[18]很可能是由于內分泌耐藥引起。另外，相關研究還發現，3種CDK4/6抑制劑之間可能存在復雜的交叉耐藥[18]。因此，CDK4/6抑制劑的耐藥機制仍需進一步研究。

2 CDK4/6抑制劑聯合內分泌方案耐藥后治療方案的探索

2.1 細胞周期通路相關抑制劑 哌柏西利、Ribociclib、Abemaciclib是目前臨床上正在使用的CDK4/6抑制劑，其中，相比于哌柏西利和Ribociclib，Abemaciclib除了能抑制CDK4/6，還能抑制CDK2-Cyclin E復合物的合成，進一步阻斷細胞周期由G1期向S期的轉變[19]。一項納入了58個在既往接受哌柏西利治療后進展的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的回顧性研究表明，后續僅接受Abemaciclib單藥治療的PFS仍可達5.8個月[20]。為了進一步評估Abemaciclib單藥治療的療效，對于既往Ribociclib/哌柏西利聯合內分泌治療后進展的晚期乳腺癌患者，僅將Ribociclib/哌柏西利更換為Abemaciclib，即繼續Abemaciclib聯合內分泌治療方案，此Ib期臨床試驗目前正在進行中（NCT02057133）。同時，用于評估Ribociclib（NCT02632045）和哌柏西利（NCT03147287）單藥療效的臨床試驗也正在進行中。然而，Yang等[11]發現，長期使用Abemaciclib可以誘導HR+晚期乳腺癌患者的CDK6基因擴增，進而導致對CDK4/6抑制劑耐藥，但抑制CDK6又可恢復乳腺癌細胞對Abemaciclib敏感性。此外，有研究發現，對于由細胞周期蛋白E1（Cyclin E1，CCNE1）基因擴增導致對CDK4/6抑制劑耐藥的乳腺癌細胞，可以通過靶向抑制CDK2實現再敏化[11]。因此，CDK2/4/6抑制劑（PF-06873600）治療HR+/HER2-轉移性乳腺癌的Ⅰ期臨床試驗目前正在進行中（NCT03519178）。

2.2細胞外信號通路相關抑制劑

2.2.1 FGFR抑制劑MONALEESA-2試驗對ctDNA的分析顯示，對于既往接受Ribociclib+來曲唑治療的患者，FGFR1擴增型患者的PFS為10.61個月，而FGFR1野生型患者的PFS為24.84個月，Formisano等[21]建議有ER+/FGFR擴增的乳腺癌患者使用FGFR抑制劑+ER拮抗劑+CDK4/6抑制劑三藥聯合方案。因此，一項用于評估哌柏西利+氟維司群+Erdafitinib三藥聯合治療HR+/HER2-伴有FGFR擴增（包括在一線中使用過哌柏西利）的轉移性乳腺癌患者臨床療效的Ib期試驗正在進行中（NCT03238196）。

2.2.2 PI3K/Akt/mTOR抑制劑 研究表明，PI3K抑制劑對有PI3K突變型腫瘤有效，并可與內分泌治療協同延緩腫瘤進展[22]。另一項研究表明，PI3K抑制劑可減少cyclin D1，阻止腫瘤細胞對CDK4/6抑制劑的早期適應，從而延緩耐藥[11]。SOLAR-1（NCT02437318）研究表明，在有PIK3CA基因突變的乳腺癌患者中，Alpelisib（一種PI3K抑制劑）+氟維司群相較于單獨使用氟維司群，中位PFS延長了3.7個月；而在無PIK3CA突變的患者中，兩組PFS并無明顯差異。但可能因為既往接受過CDK4/6抑制劑治療的患者太少（n=20），因此在這些患者中進行的亞組分析并未發現Alpelisib+氟維司群組有明顯的PFS延長[23]。初步轉化研究表明,CDK4/6抑制劑導致的張力蛋白同源物蛋白（phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten，PTEN）缺失，可能介導了乳腺癌細胞對CDK4/6和PI3K抑制劑發生交叉耐藥，這可能會影響患者對后續治療的反映[24]。為了探究一線使用CDK4/6抑制劑是否對二線使用Alpelisib治療產生交叉耐藥，BYLieve研究發現，在既往接受CDK4/6抑制劑+AI治療（A組）和既往接受系統化療或內分泌治療（C組）的PIK3CA突變的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中，A組患者Alpelisib+氟維司群在6個月無進展生存率為50.4%，PFS為7.3個月（95%CI:5.6～8.3），目前C組試驗仍正在進行中[25]。另外，一項Ribociclib+Alpelisib+來曲唑的Ⅰb/Ⅱ期臨床試驗也顯示出了可接受的安全性和初步的臨床獲益，并且據通路分析發現，同時抑制細胞周期（Cyclin DCDK4/6-RB）、PI3K-Akt-mTOR、ER這3個通路可持續下調Ki67，潛在地阻止反饋機制，進而可延緩疾病進展[26]。

Michaloglou等[12]發現，mTOR復合物1/2（mammalian target of rapamycin complex1/2，mTORC1/2）抑制劑能恢復癌細胞對CDK4/6抑制劑的敏感性，并且聯合CDK4/6和ER能產生更持久的腫瘤細胞生長停滯效應，延遲治療耐藥性。TRINITI-1試驗的中期分析發現，在既往接受CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療后疾病進展的乳腺癌患者中，使用依維莫司+依西美坦+Ribociclib三藥聯合方案的總中位PFS為5.7個月，1年PFS率為33%（NCT02732119）。

Capivasertib是一種選擇性Akt1-3抑制劑，Ⅱ期FAKTION試驗表明，在對既往內分泌耐藥的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中，Capivasertib+氟維司群較氟維司群單藥的中位PFS提高了5.5個月（HR=0.58，95%CI：0.4～0.8；P=0.04）[27]。TAKTIC試驗（NCT03959891）正在探索Akt1抑制劑Ipatasertib聯合內分泌應用于既往CDK4/6抑制劑治療后進展的HR+/HER2-轉移性乳腺癌患者的治療效果以及是否應該繼續使用CDK4/6抑制劑。

2.2.3 雌激素相關受體抑制劑SoFEA試驗發現，ESR1突變患者使用氟維司群可延長PFS，但接受過多線內分泌治療的ER+晚期乳腺癌患者使用氟維司群的客觀應緩解率（objective response rate，ORR）一般≤10%，同時考慮到氟維司群肌肉注射的局限性，目前口服的選擇性雌激素受體下調劑（selective estrogen receptor degrading，SERD）已成為研究熱點。Elacestrant是一種口服SERD，其體外及體內實驗表明，在既往接受CDK4/6抑制劑治療后進展的癌細胞中，無論有無ESR1突變，Elacestrant都顯示出了抗腫瘤活性并可下調細胞周期蛋白RB[28]。一項在CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療耐藥后的HR+/HER2-患者中比較Elacestrant與內分泌單藥治療療效的Ⅲ期臨床試驗正在進行中（NCT03778931）。

2.2.4 免疫檢查點抑制劑Deng等[29]發現，一些接受檢查點抑制劑治療的患者保持了持久的腫瘤消退，而CDK4/6抑制劑可增強PD-1阻滯，從而為CDK4/6抑制劑聯合免疫檢查點抑制劑方案提供了理論依據。為了研究CDK4/6抑制劑聯合PD-L1抑制劑用于CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療后進展的患者是否有效，PACE試驗將患者隨機分為氟維司群單藥、氟維司群聯合哌柏西利、氟維司群聯合哌柏西利聯合Avelumab 3組進行研究，目前此實驗正在進行中（NCT03147287）。MORPHEUS（NCT03280563）試驗在既往接受CDK4/6抑制劑治療期間進展或治療后復發的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中，評估幾個以免疫治療為基礎的聯合治療方案的療效、安全性和藥物動力學，以ORR為主要終點，目前此研究也正在進行中。

3 展望

晚期乳腺癌已經嚴重威脅了女性的健康，乳腺腫瘤細胞對CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療耐藥的發生，將直接影響患者的預后。據目前研究來看，在臨床上對CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療的原發耐藥和獲得性耐藥有可能是由內分泌耐藥、CDK4/6抑制劑耐藥或聯合驅動的。雖然對CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療出現耐藥的機制尚未完全研究清楚，但隨著ctDNA檢測及基因測序的應用，將有助于進一步揭示耐藥機制，并指導后續治療方案的選擇。因此，目前關于CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療耐藥后繼續應用CDK4/6抑制劑（如單藥Abemaciclib，聯合其他靶向藥物），或者換用其他靶向藥聯合內分泌的臨床試驗均正在進行中，其結果將進一步指導CDK4/6抑制劑聯合內分泌治療耐藥后的治療。此外，對于生物標志物分析進一步研究來篩選潛在可獲益患者也是目前急需解決的問題。