阮詩瑋經驗方醫話四則

楊運劼,周 楚,阮詩瑋

(1.福建中醫藥大學,福建 福州350108;2.寧德師范學院附屬寧德市醫院,福建 寧德352100;3.福建中醫藥大學附屬人民醫院,福建 福州350004)

阮詩瑋是福建省名中醫,尤擅長腎臟病診治。阮教授從醫近四十載,探索形成了以病理為基礎,以證候為先導,根據體質不同,時令變化,辨病與辨證相結合的腎臟病診療體系。臨證以“六看”理論貫穿始終,綜合運用三焦、四層(衛氣營血)、六經、臟腑、正邪辨證等法,以了解疾病的動態演變及病機轉化的診療思路。阮教授博覽群書,衷中參西,在中醫藥辨證論治的基礎上,理法方藥一脈相承,自創經驗方治療腎臟相關疾病,驗之于臨床,常有良好療效。現將阮教授治療紫癜性腎病、糖尿病腎病、痛風性腎病、紅斑狼瘡性腎病的經驗方介紹于下,以饗同道。

1 紫癜邪熱營血伏,紫茜寧血功效彰

紫癜性腎炎是常見的繼發于過敏性紫癜的腎臟損害,臨床表現以反復皮膚紫癜、肉眼或鏡下血尿為主,同時可伴有蛋白尿、浮腫、高血壓等表現,重者可發展為慢性腎功能不全[1]。西醫治療主要以小劑量激素聯合免疫抑制劑等,但療效不穩定,有一定的不良反應。中醫藥治療紫癜性腎炎的療效較為穩定,無明顯毒副作用[2]。紫癜腎在中醫屬“血證”范疇。多緣于情志內傷,嗜食辛辣炙煿之品,或因素體燥紅之質,陰虛火旺之體,感受外邪,邪毒入于血分,血熱熾盛,泛溢肌膚,故全身皮膚黏膜紫癜,雙下肢明顯。唐容川在《血證論》中明確提出了“補血、止血、消瘀、寧血”的治療原則。阮教授根據溫病三焦四層(衛氣營血)辨證綱領,認為其病位多在下焦營血分,基本病機為熱毒伏于營血,治宜清熱涼血、解毒透營,方用自擬紫茜寧血湯加減。該方由紫草、茜草或茜草炭、生地黃、赤芍、白芍、牡丹皮、地骨皮、鬼箭羽、牛膝、白茅根組成[3]。方中紫草、茜草入血分,為清熱涼血之要藥,二藥合用,涼血而不傷正,止血而不留瘀,用之為君。生地黃、地骨皮涼血存陰,二者同用,清腎中虛火,補虧竭癸水,是仿傅青主“兩地湯”之意,是以為臣。赤芍、丹皮涼血止血,活血散瘀,再加白芍,增強柔肝活血之能,是仿《千金》犀角地黃湯之意,共同為佐。牛膝可補益肝腎,引血下行,使血循常道,不再外溢。鬼箭羽破陳血,通經絡,亦有解毒之效,白茅根味甘寒,《神農本草經》謂之:“主勞傷虛羸,補中益氣,除瘀血,血閉寒熱,利小便。”其具通關逐瘀、養陰生津、透發表里郁熱之功效,三藥合用,是為佐使。以上方藥,均遵葉天士“入血猶恐耗血動血,直須涼血散血”之旨,組方嚴絲合縫,與下焦血熱亢盛傷陰之病機一拍即合。臨床用之,療效顯著。

如曾治一患兒,嚴某某,女,9歲,2020年11月7日就診。家屬代訴2年前發現雙下肢皮膚散在瘀點,伴腹痛、嘔吐,嘔吐物兼夾少量血絲,遂至泉州兒童醫院就診,查尿常規提示隱血2+,紅細胞38.7個/μL,診斷為“紫癜性腎炎”,予“西米替丁、氯雷他定、碳酸鈣D3、甲強龍”等抗過敏、消炎等對癥處理,上述癥狀稍有好轉。2年來患兒病情反復,性質基本同前,至多家醫院就診,查尿常規提示蛋白波動在+~++,隱血波動在+~+++。予口服提高免疫力、消炎、降尿蛋白等藥物未見改善。辰下:雙下肢皮膚可見散在瘀點,納寐尚可,小便調,大便質軟成形。舌尖紅,舌面散在點刺,苔薄白,脈數。輔助檢查:(2019年12月4日,北京兒童醫院)腎穿刺活檢:符合過敏性紫癜腎(局灶增生型)LSKD分型:IIIa型。(2020年11月2日,泉州市兒童醫院)左腎靜脈彩超:胡桃夾現象(+)。(2020年11月7日,福建省人民醫院)尿常規:隱血:3+,紅細胞:40.9個/μL,鱗狀上皮細胞:7.920 0個,黏液絲:15.1個/μL。西醫診斷:紫癜性腎病;中醫診斷:血證,辨為熱伏營血,毒熱內擾證,方擬紫茜寧血湯合四物湯加減,處方:紫草10g、茜草10g、當歸6 g、生地黃10g、川芎5g、赤芍10g、白芍10g、炒荊芥5g、蒺藜10g、車前草10g、牛蒡子10g、甘草3g、黃芩5g。21劑,水煎服,每日1劑,早晚各服1次。二診,患兒雙下肢瘀點較前好轉,近日不慎外感,鼻塞流涕,咽部不適,舌尖紅,苔稍膩,脈滑數。改予麻黃連翹赤小豆湯加減。處方:麻黃3 g、連翹12 g、赤小豆12g、杏仁3g、桑白皮6g、甘草3g、薄荷5g、荷葉5g、炒梔子3g、桔梗3g、牛蒡子10g、蟬蛻5g。7劑,水煎服。三診,患兒外感已愈,雙下肢瘀點較前相仿。輔助檢查:(2020年12月24日,泉州市中醫院)尿常規:隱血:1+,紅細胞26.8個/μL。守上方加紫草6g、茜草6g。14劑。后隨訪患兒,皮膚瘀點近乎消退,復查尿隱血及紅細胞等指標均控制良好。

患兒痼邪內伏,深入營血,故見皮膚散在瘀點。病在下焦,故雙下肢密布。因患兒素體陽旺,陰液未損,故予紫茜寧血湯去地骨皮、白茅根;病雖位下焦,然病情尚輕,正氣未傷,毒邪不重,故去鬼箭羽之解毒,牛膝之補益,加當歸、川芎以代丹皮,合四物湯之意,補血養血,以防血行瘀滯。炒荊芥祛血中伏風,白蒺藜祛在表風邪,一內一外,疏邪從腠理而出。車前草導邪從小便而出,分消走泄,給邪氣以出路。黃芩、牛蒡子清解余熱。二診考慮濕毒蘊表之象顯著,予改麻黃連翹赤小豆湯以遵傷寒“先表后里”之法。后繼守前方以調理善后。紫癜腎雖為熱毒伏于營血之基本病機,然應綜合“六看”,不同個體須根據兼見證候、新病痼疾、主導病機之異,施以不同方藥,并斡旋祛邪扶正之分量及透表清里之力度。總之,玄妙之處在于意會,用方當以平為期,即“致中和”也。

2 糖腎陰虧燥濕困,益腎降糖濁熱消

糖尿病腎病是糖尿病血糖控制不良引起的一種最常見的微血管并發癥,也是糖尿病患者的主要致死原因。該病防治率低,預后差,臨床除降糖、降壓、抗凝、控制血脂等手段外[4],仍缺乏專門治療糖尿病腎病的方法,嚴重影響患者的生存質量。近年來,中醫藥治療該病取得了一定進展,但具體機制仍不明確。糖尿病腎病屬中醫“消渴”范疇,陰虛為本、燥熱為標的病機為歷代醫家公認。該病發生,或因多食肥甘厚膩之品,或因素體膩滯之質,肥者令人內熱,甘者令人中滿,濕濁蘊熱,暗耗陰精,三焦氣化功能失調,在上則見口渴,在中則見饑而欲食,在下則見小便頻數。阮教授認為糖尿病腎病主要病位在肝脾腎,病機以氣陰兩虛為主,其發病早中期多以肝腎陰虛,燥濕相困為主,久病呈現氣陰兩虛為本,濕熱濁毒痰瘀為標的臨床特點[5]。自創“益腎降糖湯”,不論是糖尿病腎病發病早期或是中晚期,均有良好療效。該方由枸杞子、佩蘭、僵蠶、馬齒莧、山藥等組成。方中佩蘭為消脾癉之要藥,其氣味芳香,化濕和中;僵蠶為風藥,擅勝濕濁。二藥輕靈透達,俾一身氣機流暢,痰瘀濁毒自消。馬齒莧清熱利濕解毒,為治標之品。山藥入中焦補脾陰,枸杞子入下焦固腎陰,二藥滋養先后天之本,補秘陰精,為治本之物。縱觀全方,芳化燥濕而不傷陰,補益脾腎而不戀邪,針對糖尿病腎病氣陰虧虛為本、濕濁痰瘀為標之病機,恰如其分。

如曾治一患者,林某某,男,50歲,2020年11月7日就診,8月前體檢發現血糖升高,診斷為2型糖尿病。予“二甲雙胍、胰島素”降糖,空腹血糖波動在7~9 mmol/L,餐后2 h血糖仍波動在12~15 mmol/L。3月余前患者出現手足麻木、肢末發涼,伴見肉眼血尿。于當地醫院診斷為糖尿病腎病。既往膀胱癌病史5月余,已行手術切除,目前仍處于化療階段。辰下:神疲乏力,尿頻急伴尿道口澀痛,排便時腹中窘迫,里急后重,便后緩解。大便稀溏,勃起障礙,性生活差。頭暈,呈昏蒙感,行走時感腳踩棉花,手足麻木,伴肢末冰冷感,夜間足部易痙攣。胃納可,夜寐欠安。舌紅,邊有齒痕,苔薄白而少,中有裂紋,脈沉細弦。輔助檢查:(2020年3月29日,福建省協和醫院)尿常規:紅細胞:6 092.6個/μL,1 096.7個/HP。尿糖4+,蛋白1+,尿膽紅素2+,尿紅細胞3+。西醫診斷:糖尿病腎病;中醫診斷:消渴,辨為濁毒濕蘊,氣陰兩傷證。治宜化濕泄濁,補益脾腎,方以益腎降糖湯合芍藥甘草湯加減,處方:枸杞子15 g、佩蘭6g、馬齒莧15 g、山藥30 g、僵蠶10 g、蛇舌草15g、半枝蓮15 g、甘草3 g、赤芍15 g、白芍15 g、王不留行15 g、太子參30 g、夜交藤15 g。21劑,水煎服,每日1劑,早晚各服1次。二診,患者上述癥狀改善,空腹血糖波動在6.5 mmol/L左右,餐后2h血糖波動在9~11mmol/L,予守方續服,并堅持化療。隨訪至今,復查膀胱腫瘤病灶較前縮小,血糖指標控制理想。

患者病情虛實寒熱錯雜,然不外乎標本二端。標責之濁毒蘊結,濕濁內擾,隨氣機升降,上沖清竅,故見頭暈,腳踩棉花感;下攻魄門,故大便里急后重,腹部窘迫。病患膀胱癌術后,本責之脾腎不足,氣陰兩虛。腎元不足,故性生活冷淡,勃起障礙;脾土虛餒,故大便稀溏。陰血不足,則足部夜間痙攣,手足麻木伴四末冰冷。故遣方用藥以益腎降糖湯為主,配合芍藥甘草湯養陰生津,柔肝緩急;太子參補氣養陰,蛇舌草、半枝蓮清解癌毒,夜交藤活絡化瘀,交通陰陽,王不留行解痙通絡。本案辨證用方,辨病用藥,二者結合,療效倍增。

3 濕熱瘀阻痛風腎,蠲痹通絡鹽膚效

痛風性腎病又稱尿酸性腎病,是由于人體嘌呤代謝紊亂引起體內血清尿酸升高,尿酸鹽結晶沉積在腎臟組織引起腎臟損害的一組臨床綜合征。高尿酸血癥是痛風性腎病的發病基礎,研究表明高尿酸血癥可經過炎癥、損傷內皮功能、氧化應激、RAS系統的激活,環氧化酶2系統激活等損傷腎臟[6]。中醫藥在防治本病早期損害及延緩其進展方面具有一定優勢。痛風腎屬“痹癥”范疇,“濕、熱、瘀”為該病發病之關鍵病理因素。該病之發生多因恣食肥甘厚味,啖腥食膻,致氣血運行不暢,釀生痰濕,瘀濁內阻,痰瘀互結,痹阻關節,不通則痛。若素體燥紅質或膩滯質者,從陽化熱,遂成濕熱之患;若素體倦晄質或遲冷質者,從陰化寒,遂成寒濕之患,均以全身多關節酸疼為臨床表現。阮教授認為該病以風、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻筋脈骨節為基本病機,初起以邪實為主,表現為關節紅腫熱痛;久病多損傷肝腎,表現為肌膚麻木不仁,呈本虛標實之病象。阮教授臨證診治該病,運用自擬鹽膚木湯,并根據患者所屬疾病階段,施以相應加減用藥。該方由鹽膚木、秦艽、豨薟草、土茯苓、威靈仙、防己、防風、車前草、生地黃、甘草組成[7]。方中鹽膚木氣寒,味酸而咸,入脾、腎二經,具有祛風濕、消腫痛之功,用以為君藥。土茯苓、威靈仙泄濁化瘀,清熱利濕,車前草利尿滲濕,導邪從小便而出,用之為臣藥。秦艽、豨薟草祛風除濕清熱,防風、防己散風瀉濕,輕清宣揚,散邪從肌腠而解,共同為佐藥。生地黃涼血除熱,養陰生津,一防諸辛散藥溫燥傷陰,二因痛風久病羈留血脈,用之可涼血除痹,通絡化瘀,領上藥入血分。甘草調和諸藥,共為佐使之功。靈活運用本方,皆可應手取效。

如曾治一患者,詹某某,男,38歲,2020年12月26日就診,既往痛風腎病史多年。

每遇天氣變化則反復關節疼痛。近日因血尿酸控制不佳,關節疼痛加劇就診。來診時倚杖而入,步履蹣跚。辰下:雙下肢足趾關節酸疼不適,伴行走不利,雙手皮膚泛紅,納可,夜寐欠安,二便調。舌紅苔黃厚膩,脈沉細。輔助檢查:(2020年12月26日,福建省人民醫院)腎功能:尿素氮:3.58 mmol/L,肌酐:78.1μmol/L,尿酸:508.5μmol/L,胱抑素C:1.40 mg/L,GFR:80.8 m L/min。尿常規:蛋白:微量,隱血:微量,紅細胞:12.2個/μL,2.2個/HP。西醫診斷:痛風性腎病;中醫診斷:痹癥,辨為濕熱內蘊,濁邪瘀痹證,治宜蠲痹除濕,清熱泄濁,方擬鹽膚木湯合芍藥甘草湯加減,處方:生地黃30 g、秦艽15 g、防風10 g、防己12 g、土茯苓15 g、鹽膚木15 g、車前草15 g、威靈仙6 g、赤芍15 g、白芍15 g、甘草3 g。28劑,水煎服。二診復查血尿酸指標較前下降,來診時已不需倚杖而行。后隨訪關節酸疼偶有發作,頻次大為降低。

縱觀本案,觀其舌脈,乃濕熱濁蘊、瘀血阻絡之病象,故選用自擬鹽膚木湯以預培其損,先安未受邪之地。方中合芍藥甘草湯以加強柔肝活血之功效。該案遵循發時治標、緩則治本的原則,嚴格遵守飲食禁忌,重視藥后防護,以免瘥后復發。

4 狼瘡熱毒氣陰傷,解毒健腎四草療

系統性紅斑狼瘡是一種累及腎臟等多系統的自身免疫性疾病,其中38.3%的患者可發展為狼瘡性腎炎[8]。目前,狼瘡性腎炎尚無特效藥,臨床多采用糖皮質激素、免疫抑制劑等控制病情,預防腎衰竭[9]。中醫藥理論認為該病屬本虛標實之證候,本虛以腎虛為病變基礎,標實以熱毒、風毒、濕熱、瘀血等為病機關鍵。該病是因素體燥紅之質,或屢用激素強陽之品,或起居失于調攝,致陰精本虧,虛火上炎。久之蘊而成毒,遂成本虛標實之患。標實責之熱、火、毒邪,本虛責之氣、陰、精、血之耗傷。阮教授提出該病多存在熱毒為患,熱毒之發可因風熱、濕熱、陰虛生熱等,或因脾腎之虛,濕濁難化;激素及細胞毒藥物之使用亦可生毒。毒可耗氣傷陰,久病入絡而瘀血內停,進而衍生出該病的病理產物[10]。故治當清熱解毒、滋陰補腎、佐以活血化瘀,方擬解毒健腎湯加減,該方由益母草、蛇舌草、鹿銜草、魚腥草、金銀花、半枝蓮、褚實子、防己、太子參、麥冬、沙苑子、枸杞子組成。方中以四草(即益母草、蛇舌草、鹿銜草、魚腥草)為核心藥物,其中蛇舌草、魚腥草清熱利濕、解毒活血,鹿銜草滋補腎陰、祛風除濕,標本兼顧,使毒去而消遁無形。益母草活血通瘀、血水同調,針對毒邪所致機體失衡狀態進行調整,共同為君藥。臣以金銀花、半枝蓮加強清熱解毒之功效,防己散風行濕以增添祛邪之力度。佐以太子參、麥冬健脾益氣養陰,沙苑子、枸杞子滋腎補秘固精,從先后天入手,脾腎雙補。總之,該病以毒邪為病變之關鍵,故方中選用解毒之圣品,以針鋒相對,挫敗病勢。

如曾治一患者,任某某,女,28歲,2019年2月23日就診,因反復顏面及雙下肢浮腫1年余,伴兩顴潮紅、脫發、關節酸痛,至當地醫院診斷為“系統性紅斑狼瘡性腎炎”,予免疫抑制劑、激素沖擊等對癥處理,癥狀未見緩解。辰下:精神疲倦,全身浮腫,顏面部泛紅,痤瘡滿布,皮膚散在瘀斑,全身酸痛乏力,以膝關節為甚。口干,偶有口苦,納差,寐欠安,小便泡沫量多,大便調。平素月經量少,色暗紅,有血塊,無痛經。舌暗紅,苔黃膩,脈細弦。輔助檢查:(2018年10月24日,中國人民解放軍聯勤保障部隊第九○○醫院)腎功能:尿酸:217.5μmol/L,肌酐:55.0μmol/L,尿素氮:2.1 mmol/L。(2019年11月10日,福建省人民醫院)尿常規:蛋白:陰性,隱血:陰性,尿白細胞:1+。西醫診斷:狼瘡性腎病;中醫診斷:紅蝴蝶瘡,辨為熱毒濕瘀,氣陰兩虧證,治宜清熱利濕、解毒活血、益氣養陰。方以解毒健腎湯合四物湯加減,處方:魚腥草15 g、蛇舌草15 g、鹿銜草15 g、益母草15g、紫草15 g、茜草炭15 g、當歸10 g、生地黃15 g、赤芍15g、白芍15g、川芎6 g、威靈仙10 g。21劑,水煎服,每日1劑,早晚各服1次。1年來患者定期復診,堅持服用激素藥物,并逐減劑量,其余諸癥平復,病情穩定。

患者正值四七之年,當筋骨堅,發長極,身體盛壯,此氣血旺盛之時,然陽旺則陰血不能制其約,久而蘊結成毒,上沖頭面,燔灼血脈,故顏面泛紅、痤瘡滿布、口干,煉液為痰,津液不能循其常道,故水腫、月經量少,濕熱毒蘊,下注膀胱,故小便泡沫量多;熱毒壅盛,耗傷氣陰,故精神疲倦,全身酸楚,因而遣上方獨取“四草”以奏奇效。婦人以血為本,故用四物湯以養血活血固護根基。赤白芍同用以加強活血通絡之功。紫草、茜草涼血化瘀,威靈仙泄濕利濁。本案熱毒、濕濁、瘀血為標,以毒為主;氣陰虧虛,血氣不足為本。該方組方嚴謹,配伍精妙,是為對應之方劑。

5 結語

吳鞠通云:“進與病謀,退與心謀。”經驗方之有效,在于其組方配伍直截了當地針對該病的主導病機。然主導病機雖同,發病過程卻因個體、天時、地理等因素影響而有所差異。故當觀其脈癥,知犯何逆,隨證治之,以不變應萬變,切勿因循守舊,坐失良機。