“血不利則為水”學術思想在治療暴聾病中的應用

鄧 華

(貴州中醫藥大學第一附屬醫院 耳鼻咽喉科,貴州 貴陽550001)

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云:“寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒,寒水相搏,趺陽脈伏,水谷不化,脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫;少陽脈卑,少陰脈細,男子則小便不利,婦人則經水不通,經為血,血不利則為水,名曰血分”,從血與水相互影響的角度分析了水腫病的發生原因,總結出血水同治的治療原則,提出了“血不利則為水”的重要學術思想,指導臨床辨證治療水腫、血瘀、水濕痰飲等疾病,影響深遠。

突發性聾是耳鼻咽喉科常見疾病,是指在數分鐘、數小時或3天以內突然發生的、原因不明的感音神經性聽力損失,至少在相連的2個頻率聽力下降20dB以上,可伴有耳鳴、耳內悶塞感、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀,發病率約為5~20/10萬人,該病無性別差異,各年齡段均可發病[1]。突發性聾屬于中醫學“暴聾病”的范疇,又稱為“卒聾”“風聾”“厥聾”等。血瘀是暴聾病的發病的關鍵環節,在辨證施治過程中,常加以活血化瘀通竅之品[2]。筆者在臨床實踐中發現,“血不利則為水”在暴聾病的發病中有著重要的作用,以活血利水法治療暴聾病可取得較好療效。

1 基于“血不利則為水”闡釋暴聾病的中醫病機

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》言:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽”,說明機體敏銳的聽覺,源自血脈的暢通。現代醫學研究也發現,完整的內耳血管網絡和高度穩定的內耳局部血流的狀態,維持內耳功能的正常運作,耳蝸血管紋在內耳平衡穩態的調節中起到關鍵的作用,血管紋中的內皮細胞會通過緊密連接相互結合起來,形成血迷路屏障,維持內淋巴物質代謝狀態的穩定,血迷路屏障功能障礙會造成患者內耳穩態失常,從而造成聽力受損[3]。《素問·通評虛實論》載有“暴厥而聾”;《素問·厥論》提到:“少陽之厥,則暴聾”。關于暴聾病的病機,血瘀是公認的重要因素,在《醫林改錯》已有記載:“耳孔內小管通腦,管外有瘀血,靠擠管閉,故耳聾。”現代中醫也認為,血瘀是暴聾病發病的重要病理基礎[4-5],各種病因病機最終均發展為血瘀,這些觀點也得到了現代醫學的證實,切合突發性聾的病因之一是內耳微循環障礙[6-7]。

中醫學理論認為腎開竅于耳,耳的功能與腎的生理功能密切聯系,《靈樞·脈度》曰:“腎氣通于耳,腎和則耳能聞五音矣。”腎主水,負責調節機體內水液代謝,《素問·上古天真論》中說:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”;《素問·逆調論篇》又云:“腎者,水藏,主津液”。從機體宏觀方面來說,腎氣充沛,則機體水液代謝正常,從而保持內環境的穩定,耳才能發揮正常功能;從微觀方面來說,內耳充滿外淋巴液和內淋巴液,內外淋巴液之間借助膜質管道交換物質[8],內耳的聽覺機能與內淋巴液的特性有直接的關系,耳蝸內的內淋巴液處于循環流動的狀態[9],通過復雜的機制,耳蝸內微環境維持穩定平衡的狀態,保證了內耳功能的正常。內耳淋巴液,從廣義上來說,應屬于中醫學理論中水的形態,《靈樞·血絡論》載:“新飲而滲液于絡,而未合和于血也,故血出而汁別焉;其不新飲者,身中有水,久則為腫。”《血證論》提到:“水與血相互依附,互相維系,血氣不利則為水,水阻則血不行。”《金匱要略心典》指出:“水分者,因水而病及血也。”內淋巴液生理狀態異常,導致內耳局部的水液代謝異常,水邪阻滯水道,使血行不暢,必致血瘀。病理狀態下,血不利則為水,水不利亦為血,血水互為因果,循環往復,從而導致暴聾的發病。

2 血水同治法治療暴聾病的思路

血瘀是引起暴聾病的重要原因,《血證論》指出:“凡調血,必先治水;治水即以治血,治血即以治水。”治療暴聾病時,應當重視血水同治,以化瘀利水之劑為主進行治療。《素問·陰陽應象大論》有云:“腎主耳,在竅為耳”;《丹溪心法》提到:“耳屬足少陰之經,腎家之寄竅于耳也。腎通乎耳,所主者精,精氣調和,腎氣充足,則耳聞而聰。若勞傷氣血,風邪襲虛,使精脫腎憊,則耳轉而聾”。說明耳的功能與腎密切相關,遣方用藥之時也要考慮到補腎益精。

現代醫學認為內耳能接受抗原刺激產生免疫應答,突發性聾發病與內耳免疫反應有著密切的聯系[10-11],在臨床上使用糖皮質激素治療突發性聾,其具體機制也與抑制免疫反應有關。暴聾病表現為耳鳴、聽力下降,聽力下降為全頻下降、高頻下降,治療宜以活血化瘀為主,兼用利水之劑。暴聾病表現為耳鳴、耳悶、聽力下降,聽力下降為低頻下降,有眩暈、惡心、嘔吐,這些情況考慮內耳迷路有積水,在治療時,宜重用利水之劑,通利內耳水道。當歸芍藥散為活血利水的經典方,當歸芍藥散以芍藥、當歸、川芎三味血藥入血分,養血行氣活血;以茯苓、澤瀉、白術3味水藥入氣分,健脾利水滲濕,該方組成充分體現了血水同治的特點。現代研究表明,當歸芍藥散能夠調節機體免疫功能,減輕炎性反應對神經組織的損傷,從而起到神經保護的作用[12-13],因此,應用當歸芍藥散治療暴聾病,除了從血瘀方面改善內耳功能以外,還能夠從調控免疫應答的角度起到對內耳功能的保護作用。筆者臨床實踐中,以當歸芍藥散為主治療暴聾病,臨證辨治之時,加用活血祛瘀、利水滲濕及補腎活血之劑。

3 驗案舉隅

3.1 暴聾案

患者劉某,男性,44歲,因右耳耳鳴、聽力下降5天就診。患者5天前突發右耳持續性耳鳴,耳鳴聲如蟬鳴,無耳痛、耳漏,無頭痛,無眩暈,無惡心、嘔吐等,未作任何處理,右耳耳鳴、聽力下降未見好轉。既往有“高血壓”病史4年,服用“苯磺酸左旋氨氯地平”治療,血壓控制可。納可,眠欠佳,夢多,二便如常。舌暗紅,苔白,脈細澀。檢查:雙耳外耳道清潔、通暢,鼓膜完整,鼓膜未見充血。純音聽閾檢查:右耳感音神經性聽力損失,右耳PTA 58dB;左耳PTA 23dB。聲導抗檢查雙耳A型鼓室壓圖。顱腦MRI未見異常。診斷為右耳突發性聾,中醫辨證屬血瘀耳竅。處方:當歸9g,川芎12g,赤芍12g,茯神15g,澤瀉9 g,牡丹皮12 g,桃仁9 g,紅花9g,骨碎補12 g,磁石15 g,甘草3g。水煎服,每日1劑,共7劑,連服7天。

7劑服完,復診,右耳耳鳴消失,聽力改善,夜間睡眠好轉。舌質紅,苔白,脈弦細。復查純音聽閾:右耳PTA 35dB,左耳PTA 20dB。囑患者注意飲食起居,勞逸結合。隨訪1年,患者聽力無明顯減退。

按:患者突發右耳鳴,聽力下降,結合舌脈,按血瘀證辨治,以仲景血水同治之法,施以當歸芍藥散。茯神代替茯苓以安神助眠;加用桃仁、紅花、牡丹皮增強活血祛瘀;加骨碎補以補腎,兼有活血之功效,如《景岳全書》曰:“乃足少陰厥陰肝腎藥也。能活血止血”,《本草續疏》曰:“骨碎補得金氣,兼得石氣,石者水之母也……而主骨、開耳、入血行傷也”;磁石有鎮驚安神、聰耳明目的功效,《神農本草經》記載:“主周痹風濕,肢節中痛,不可持物,洗洗酸消,除大熱煩滿及耳聾”,《本草綱目》也提到“明目聰耳,止金瘡血”,《名醫別錄》有云:“養腎臟、強骨氣、益精除煩”,加磁石可補腎聰耳;另以甘草調和諸藥。

3.2 暴聾病并眩暈案

患者李某,女,68歲,因右耳鳴,聽力下降伴眩暈4天就診。患者4天前突發右耳持續耳鳴,耳鳴聲如流水聲,感天旋地轉,頭重腳輕,不能站立,無耳痛、耳漏,無頭痛,無惡心、嘔吐,休息片刻后,天旋地轉之感有減輕,但仍有頭重腳輕之感。既往體健,納眠可,二便如常。舌暗紅,苔薄黃,脈弦細。檢查示:雙耳外耳道通暢,鼓膜完整,未見充血。純音聽閾檢查:右耳感音神經性聽力損失,右耳PTA 50 dB;左耳聽閾值正常。聲導抗檢查雙耳A型鼓室壓圖。顱腦MRI未見明顯異常。診斷為右耳突發性聾,中醫辨證屬血瘀耳竅。處方:當歸9g,川芎12g,赤芍12g,茯苓15g,澤瀉9g,牡丹皮12g,桃仁9g,紅花9g,骨碎補12g,磁石15 g,車前子30 g,淡竹葉9g,甘草3g。水煎服,每日1劑,共7劑,連服7天。

7劑服完,復診,眩暈緩解,右耳耳鳴大減,聽力下降好轉。舌質紅,苔薄白,脈細。原方再進7劑,右耳耳鳴消失,聽力恢復正常,復查純音聽閾右耳PTA 28dB。隨訪1年,聽力無減退,眩暈、耳鳴未見復發。

按:患者突發右耳鳴,聽力下降,伴有眩暈,結合舌脈以血瘀證辨治,舌苔薄黃,有濕熱之患。暴聾伴眩暈者,為內耳水道不暢所致,以活血利水之法辨治,加強利水之功。《神農本草經》有云:“車前子,味甘,寒。主氣癃,止痛,利水道小便,除濕痹。”重用車前子以通利內耳水道。淡竹葉有清熱瀉火、利尿通淋之功效,《本草綱目》曰:“甘、寒、無毒、去煩熱、利小便、清心”,加淡竹葉增強利水滲濕,同時兼有清利濕熱之功效。

4 結語

血和水均為機體內陰液,血水同源,二者共同濡養機體,維持正常的生命活動。《血證論》曰:“血結亦病水,水結亦病血”“其血既病,則亦累及于水。”水道不通,經脈不利,則有血瘀;經絡淤滯,血行不暢則水亦停聚。內耳具有聽覺及平衡的功能,內耳微循環和水液代謝狀態的穩定,才能保證內耳功能正常運轉。內耳微循環異常、內耳水液代謝紊亂,血水同病必然導致內耳病發病,“血不利則為水”學術思想可以合理闡釋暴聾病的發病病機,筆者臨床實踐中,以活血化瘀之劑改善內耳微循環,以利水之品通調內耳水液代謝,采用血水同治之法施治暴聾病取得顯著療效,在辨證治療時,還需要結合暴聾病的特點,合理進行藥物加減,酌情重用利水之劑,方可獲得良效。