基于縣域醫(yī)共體建設(shè)的安寧療護(hù)病房運(yùn)行模式的SWOT 分析

王巧飛

安寧療護(hù)又稱緩和醫(yī)療、臨終關(guān)懷，是為重癥、不可治愈及不幸面臨對(duì)危及生命疾患的終末期患者，以多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)形式，提供舒緩療護(hù)和支持服務(wù)，使其能夠安寧、有尊嚴(yán)地度過(guò)余生，并使家屬的身心健康得以維護(hù)[1]。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程加速，慢性病發(fā)患者數(shù)居高不下，患癌癥群體數(shù)量逐年遞增，高齡和惡性腫瘤等人群日漸龐大，促使對(duì)安寧療護(hù)的需求不斷增長(zhǎng)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)將是必然趨勢(shì)。基于縣域醫(yī)共體下社區(qū)安寧療護(hù)模式在寧波市鄞州人民醫(yī)院醫(yī)共體明樓東勝分院已運(yùn)行兩年，已初步形成三級(jí)綜合性醫(yī)院病床-社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床-居家家庭病床“三床聯(lián)動(dòng)”的安寧療護(hù)照護(hù)模式，取得了明顯的社會(huì)效益。SWOT 分析，又稱態(tài)勢(shì)分析法，用于分析、確定組織自身的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)（Strength）、劣勢(shì)（Weakness）、外部發(fā)展機(jī)會(huì)（Opportunity）及威脅（Threats），從而得出決策性的結(jié)論用于制定組織計(jì)劃、確定組織目標(biāo)[2]。本文運(yùn)用SWOT 分析當(dāng)前推行的安寧療護(hù)模式，為安寧療護(hù)工作的可持續(xù)性發(fā)展提出政策建議。報(bào)道如下。

1 實(shí)行安寧療護(hù)的內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)

1.1 健全的區(qū)域協(xié)同服務(wù)機(jī)制 按照醫(yī)療體制改革部署，組建醫(yī)共體框架，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院全面推行臨床路徑，對(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和服務(wù)范圍進(jìn)行定位，為踐行安寧療護(hù)理念和開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)提供了極為有利的契機(jī)。根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，建立上下聯(lián)動(dòng)的轉(zhuǎn)診體系，通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部安寧療護(hù)服務(wù)綠色通道[3]，結(jié)合“最多跑一次”，讓患者以最優(yōu)的方式回到最合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，逐步提高醫(yī)共體內(nèi)的整體效能。

1.2 借勢(shì)發(fā)力提升專業(yè)技能 醫(yī)共體牽頭醫(yī)院可以提供安寧療護(hù)病區(qū)所需的專科醫(yī)生、護(hù)士，并通過(guò)雙向選擇，與牽頭醫(yī)院腫瘤放療科實(shí)施導(dǎo)師帶教制度，簽訂帶教協(xié)議，履行完成帶教學(xué)習(xí)任務(wù)；借助醫(yī)共體優(yōu)勢(shì)，建立全科-專科聯(lián)合門(mén)診，通過(guò)選派安寧療護(hù)專科醫(yī)生、護(hù)士開(kāi)展拓展培訓(xùn)，開(kāi)拓醫(yī)護(hù)人員的視野、提高專業(yè)技能及提升服務(wù)能力。

1.3 整合資源降低醫(yī)療支出 醫(yī)共體下開(kāi)展安寧療護(hù)病房有助于減少無(wú)意義的過(guò)度治療及資源浪費(fèi)，緩解醫(yī)療資源和社會(huì)需求之間的供需矛盾。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸的安寧療護(hù)彌補(bǔ)了現(xiàn)代家庭護(hù)理人員短缺且不專業(yè)的問(wèn)題，減少家庭無(wú)效經(jīng)濟(jì)支出，而且提供足夠的人力保障，緩解家庭人力不足問(wèn)題，且無(wú)需費(fèi)用高昂的儀器設(shè)備，有效地緩患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。

2 實(shí)行安寧療護(hù)的內(nèi)部劣勢(shì)

2.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)困難 縣域醫(yī)共體建設(shè)下安寧療護(hù)病房運(yùn)行模式時(shí)間尚短，人才整合、儲(chǔ)備、適應(yīng)周期較長(zhǎng)，而安寧療護(hù)需要一個(gè)多專業(yè)、跨多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、藥師、社會(huì)工作者及志愿者等共同參與，涉及的人員種類和數(shù)量都相當(dāng)多，團(tuán)隊(duì)建設(shè)比較困難。

2.2 醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目納入較少 目前，安寧療護(hù)服務(wù)支付方式主要來(lái)自醫(yī)保支付。安寧療護(hù)在臨床日常的大量工作尚無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，比如心理咨詢、芳香療法、水療及患者家屬教育等均未納入收費(fèi)項(xiàng)目，無(wú)法體現(xiàn)工作量，許多居家服務(wù)更無(wú)法收費(fèi)，而醫(yī)保、社保的力量尚未充分投入，使得安寧療護(hù)的發(fā)展面臨經(jīng)濟(jì)困難。

2.3 醫(yī)務(wù)人員行業(yè)認(rèn)同偏差 由于安寧療護(hù)在國(guó)內(nèi)起步較晚，從事安寧療護(hù)行業(yè)醫(yī)務(wù)人員較少，加上經(jīng)常與終末期患者打交道，心理壓力及落差較大，無(wú)法體現(xiàn)職業(yè)成就感及幸福感，得不到同行認(rèn)同，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不愿意從事。

3 實(shí)行安寧療護(hù)的外部機(jī)遇

3.1 政府高度關(guān)注，多個(gè)試點(diǎn)市（區(qū)）落地 2017 年1 月25 日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《關(guān)于安寧療護(hù)中心的基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕7 號(hào)）[4]和《關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）的通知》國(guó)（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5 號(hào)）[5]，通知明確了安寧療護(hù)中心的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)管理和操作規(guī)范，促進(jìn)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，為各地舉辦安寧療護(hù)病區(qū)提供了準(zhǔn)則[6]。修改的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別中增加了“安寧療護(hù)中心”，要求進(jìn)一步加強(qiáng)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)管理。2017―2019 年國(guó)家衛(wèi)生健康委在北京等76個(gè)試點(diǎn)市（區(qū)）逐步推行寧療護(hù)試點(diǎn)工作，幫助臨終患者安詳無(wú)痛苦地度過(guò)生命的最后時(shí)刻，優(yōu)化死亡狀態(tài)，是國(guó)家推進(jìn)的一項(xiàng)重要的民生工程。

3.2 實(shí)行安寧療護(hù)符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出“推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料、安寧療護(hù)一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)”。安寧療護(hù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相當(dāng)重要的一部分，而臨終患者則是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特適對(duì)象，既檢驗(yàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的能力，又體現(xiàn)了國(guó)家社會(huì)保障的成效。安寧療護(hù)的實(shí)行，有利于推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，對(duì)提高臨終患者的死亡質(zhì)量，維護(hù)人的基本權(quán)利，促進(jìn)國(guó)家及社會(huì)文明進(jìn)步具有現(xiàn)實(shí)意義。

3.3 民眾重視生命質(zhì)量，對(duì)安寧療護(hù)需求增大 全國(guó)老齡人口呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，平均期望壽命增高，深度老齡化對(duì)現(xiàn)有養(yǎng)老保障體系提出了日益嚴(yán)峻的考驗(yàn)。隨著人類權(quán)利意識(shí)不斷增強(qiáng)，人們對(duì)生命質(zhì)量、生命自主權(quán)越來(lái)越重視，在臨終階段保持應(yīng)有尊嚴(yán)的理念逐漸深入人心。終末期和瀕死期“死亡質(zhì)量”的議題也受到越來(lái)越多的關(guān)注，致使終末期患者在家庭經(jīng)濟(jì)條件允許和醫(yī)療保障完善的情況下對(duì)醫(yī)療健康、安寧療護(hù)、臨終人文關(guān)懷及提高終末期生存質(zhì)量等服務(wù)需求日益增大。

4 實(shí)行安寧療護(hù)的外部挑戰(zhàn)

4.1 傳統(tǒng)生死觀、倫理道德觀的束縛我國(guó)深受三教生死喪葬傳統(tǒng)觀念的影響，又因地域文化、思想、觀念及風(fēng)俗等差異，對(duì)死亡總是有所避諱，“孝道”等觀念仍然根深蒂固于人們的思想中，父母臨終時(shí)，子女放棄治療會(huì)被認(rèn)為是“大不孝”。因此，即使疾病已經(jīng)到了無(wú)法挽救的地步，子女還是要求醫(yī)生全力搶救，不管患者是否痛苦，無(wú)法做到“優(yōu)逝”。

4.2 缺乏死亡教育，社會(huì)認(rèn)知度低 我國(guó)死亡教育尚未普及，缺乏死亡質(zhì)量指數(shù)評(píng)估，對(duì)安寧療護(hù)認(rèn)知度較低，無(wú)論是患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員，都沒(méi)有全面性、系統(tǒng)性的認(rèn)知。致使進(jìn)入安寧療護(hù)病房的患者，往往被家屬隱瞞病情，在面對(duì)死亡時(shí)更加惶恐、焦慮和無(wú)助。同時(shí)患者及家屬對(duì)選擇接受安寧療護(hù)的心理障礙及倫理問(wèn)題也是導(dǎo)致安寧療護(hù)發(fā)展遲緩的一個(gè)障礙。

4.3 從業(yè)人員的灰色心理 從事安寧療護(hù)工作的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)常接受負(fù)面的信息，頻繁面對(duì)死亡，會(huì)對(duì)自己的身心造成一定的損害。他們需要專業(yè)人員幫助療愈，但事實(shí)上，大多數(shù)機(jī)構(gòu)都難以做到。

5 安寧療護(hù)對(duì)策研究

5.1 發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作 依托醫(yī)共體建設(shè)平臺(tái)，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作診療模式，建立起基于需求、上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作的連續(xù)性服務(wù)方式；加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，通過(guò)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院開(kāi)展實(shí)踐培訓(xùn)，為社區(qū)安寧療護(hù)輸出專業(yè)人才；探索建立醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)認(rèn)證制度，加強(qiáng)技術(shù)引領(lǐng)，建立安寧療護(hù)科研中心。

5.2 加強(qiáng)政策支持和財(cái)政投入 終末期患者及其家庭應(yīng)該得到更多的人文關(guān)懷，安寧療護(hù)病房實(shí)際運(yùn)營(yíng)的人力成本、人員培訓(xùn)及病房維護(hù)等均需要合理支持，各級(jí)政府部門(mén)應(yīng)增加“安寧療護(hù)”服務(wù)項(xiàng)目政策支持和財(cái)政投入，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)中增加對(duì)“安寧療護(hù)”服務(wù)項(xiàng)目的財(cái)政資金預(yù)算。

5.3 完善配套醫(yī)保支付機(jī)制 安寧療護(hù)是一項(xiàng)社會(huì)化的系統(tǒng)工程[7]，完善的醫(yī)療保障制度將在資金上給更大的支持。調(diào)整醫(yī)保政策，將安寧療護(hù)納入基本醫(yī)療保障病種付費(fèi)改革范疇，研究制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)所需的藥品種類、醫(yī)療技術(shù)及護(hù)理服務(wù)等報(bào)銷(xiāo)目錄，并提高護(hù)理費(fèi)、換藥費(fèi)等價(jià)格。在實(shí)施服務(wù)對(duì)象評(píng)定制度的基礎(chǔ)上，將安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保的單獨(dú)考核和支付體系，采用按每床日付費(fèi)方式支付給安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

5.4 納入教學(xué)體系普及死亡教育 將安寧療護(hù)相關(guān)課程納入高等醫(yī)學(xué)院校課程體系中，設(shè)置相關(guān)必修課程，提供全面的教育和培訓(xùn)課程，確保從業(yè)人員的“質(zhì)”和“量”。針對(duì)兒童、中小學(xué)生、在校醫(yī)學(xué)院學(xué)生及成年人等分層次開(kāi)展死亡教育，推動(dòng)未成年人認(rèn)知生命、了解生命的有限和愛(ài)的力量；引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院學(xué)生探索生命，促進(jìn)未來(lái)醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍對(duì)安寧療護(hù)和醫(yī)學(xué)人文有更深層次的思考；強(qiáng)化成年人樹(shù)立科學(xué)的死亡態(tài)度，傳遞向死而生的死亡觀。

截止到2018 年，我國(guó)高齡老人3 000 多萬(wàn)，失能老人達(dá)到4 000 多萬(wàn)[8]，每年死亡人口1 000 萬(wàn)以上。每年有很多老年人被腫瘤等慢性疾病困擾，因沒(méi)有合理的臨終期照護(hù)而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量而死亡。我國(guó)老年安寧療護(hù)起步較晚，正處于初級(jí)階段，相較于國(guó)外，今后的發(fā)展中還有很多問(wèn)題亟需解決。在醫(yī)共體建設(shè)背景下，基于醫(yī)共體建設(shè)的社區(qū)安寧療護(hù)病房運(yùn)行模式有利于提升基層醫(yī)療的服務(wù)能力和技術(shù)水平，通過(guò)整合技術(shù)和資源優(yōu)勢(shì)，補(bǔ)齊基層醫(yī)療服務(wù)能力短板，實(shí)行上下貫通的連續(xù)性服務(wù)體系，能進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療、合理診治和有序就醫(yī)，構(gòu)建以社區(qū)為主的安寧療護(hù)服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)，具有良好的可操作性、示范性和輻射性，對(duì)其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有借鑒意義。